慢性肺源性心脏病

入院记录姓名：慕博学性别：男年龄：70职业：退休职工民族：汉族婚姻：已婚籍贯：甘肃镇原县住址：镇原县城关镇南环路26号入院日期：姓名：慕博学性别：男年龄：70职业：退休职工民族：汉族婚姻：已婚主诉：反复咳嗽、咳痰20年，加重伴心悸、气短半年。现病史：患者自述于入院前20年前出现咳嗽、咳痰、咳白色泡沫痰，严重时气喘。每遇春冬季节天气变冷及受凉感冒后上述症状复发或加重，至第二年夏季天气变暖时逐渐缓解，如此反复，每年犯病时间均在3个月以上。在当地诊所就医，曾诊断为“慢性支气管炎”，间断服用“复方茶碱片，复方气管炎丸”等药治疗，亦曾多次住院治疗。近半年来患者上述症状复发或加重时伴有心悸、气短、呼吸困难、平卧休息时尤为明显；近来患者咳嗽、咳痰加重，为黄色粘痰，吐痰不利，明显心悸、气短、呼吸困难，精神差，乏力、纳差。无胸痛、咯血、发热、盗汗等症。今来我院就诊，门诊以“1.肺炎2.肺心病”收住入院。既往史：患者于5年前因“肺大炮”曾在庆阳人民医院行手术治疗，术后病情平稳；否认高血压、糖尿病及冠心病病史；无肝炎，结核等急慢性传染病史；无外伤史；无药物食物过敏史，预防接种史不详。无输血史及生物制品使用史。个人史：生于原籍，无异地及疫区生活居住史，吸烟40余年，约10支/日，现已戒烟十年，无酗酒及其他特殊不良嗜好，无毒物接触史及重大精神创伤史。家族史：否认家族性,传染性及遗传性疾病。体格检查T：6.8°CP：8次/分R：4次/分BP：140/100mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，主动体位，体查合作，步入病房，言语流利，问答切题；全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结无肿大；头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；双耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，听力正常，乳突区无压痛；鼻无畸形，各鼻旁窦无压痛，口唇发绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大；颈部两侧对称，颈软，无甲状腺肿大及颈静脉怒张，气管居中；胸廓呈桶状胸对称，双侧肋间隙变宽，双侧呼吸运动相等，双侧语颤减弱，双肺叩呈过清音，听诊双肺呼吸音减低，双肺满布哮鸣音及湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无异常，未扪及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下3cm,剑突下4cm,脾肋下未扪及，莫非氏征阴性，肠鸣音存在，双肾叩痛阴性；脊柱四肢正常无畸形，活动自如，双下肢无浮肿；肛门及外生殖器未查，神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：心电图：窦性心动过速，肺型P波，异常心电图；血常规示：WBC:8.50X109/1RBC：5.42XIO12/IHGB:164G/LPLT:138XIO9/I；尿常规示：隐血：+1；胸部正位片示：慢支，肺气肿；诊断：慢性肺源性心脏病心功能W级慢性阻塞性肺气肿慢性支气管炎（喘息型）副主任医师：2010-11-12-11：00首次病程记录病例特点：患者，老年男性，70岁，慢性病程；有“慢性支气管炎”病史20年；咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，吐痰不利，气喘、心悸、气短、呼吸困难、乏力、纳差；查体：T：36.8°C,P：88次/分，R：24次/分，BP：140/100mmHg，神志清，精神差，口唇及颜面发绀，胸廓呈桶状胸对称，双侧肋间隙变宽，双侧呼吸运动相等，双侧语颤减弱，双肺叩呈过清音，听诊双肺呼吸音减低，双肺满布哮鸣音及湿性啰音；心前区无隆起，心脏正常，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下3cm,剑突下4cm,脾肋下未扪及，双下肢无水肿。初步诊断：1•慢性肺源性心脏病心功能W级2•慢性阻塞性肺气肿3.慢性支气管炎（喘息型）诊断依据：1.患者，老年男性，70岁，慢性病程；有“慢性支气管炎”病史20年；咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，气喘、心悸、气短、呼吸困难、乏力、纳差；查体：T：36.8C，P：88次/分，R：24次/分，BP：140/100mmHg，神志清，精神差，口唇及颜面发绀，胸廓呈桶状胸对称，双侧肋间隙变宽，双侧呼吸运动相等，双侧语颤减弱，双肺叩呈过清音，听诊双肺呼吸音减低，双肺满布哮鸣音及湿性啰音；心前区无隆起，心脏正常，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下3cm,剑突下4cm,脾肋下未扪及，双下肢无水肿。鉴别诊断：冠心病：冠心病于肺心病均多见于中老年人。冠心病患者可发生全身衰竭，并出现肝肿大，下肢水肿及紫绀，这些表现均与肺心病相似，且肺心病患者心电图V1-V3可呈QS型，酷似心肌梗死心电图改变，故两者易于混淆。但冠心病患者多有心绞痛或心肌梗死病史，心脏增大主要为左心室增大，心尖区可闻及收缩期杂音。X线检查显示心左缘向左下扩大。心电图显示缺血性ST、T图形，如ST段明显压低或下垂，T波深倒，或异常Q波，出现心率失常者以持久性心房颤动，II、III度房室传导阻滞，反复性室性心动过速多见。可于肺心病鉴别。诊疗计划：1.一级护理；2.化验血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能，血脂；3.心电图检查；积极给予抗生素、抗炎、止咳、化痰、通畅气道、改善呼吸功能、纠正缺氧及二氧化碳潴留等支持及对症治疗；根据患者病情变化进一步调整治疗方案。副主任医师：2010-11-13-10：00患者为老年男性，有“慢性支气管炎”病史20年，咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，气喘、心悸、气短、呼吸困难、乏力、纳差；查体：T：36.8°C,P：88次/分，R：24次/分，BP：140/100mmHg，神志清，精神差，口唇及颜面发绀，胸廓呈桶状胸对称，双侧肋间隙变宽，双侧呼吸运动相等，双侧语颤减弱，双肺叩呈过清音，听诊双肺呼吸音减低，双肺满布哮鸣音及湿性啰音；心前区无隆起，心脏正常，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下3cm,剑突下4cm，脾肋下未扪及，双下肢无水肿。根据上述特点，目前诊断为：1.慢性肺源性心脏病心功能W级2•慢性阻塞性肺气肿3.慢性支气管炎（喘息性）。副主任医师：2010-11-14-10：00马世旦业务院长副主任医师查房记录马世旦业务院长副主任医师今日查房、翻阅病历、听取病史汇报后认为，该患者有如下病史特点：（1）患者，男性，71岁，呈慢性起病急性发作；（2）反复咳、痰、喘20余年；（3）咳嗽、咳痰，为白色粘稠痰，咳吐不利，气喘，呼吸困难，伴有心悸，气短，胸闷。查体：神志清，精神差，自主体查。口唇发绀，颈静脉无怒张；胸廓呈桶状胸对称，双侧呼吸运动相等，双侧语颤减弱，双肺叩呈过清音，听诊双肺肺呼吸音减低，可闻及大量喘鸣音及湿性啰音；肝肋下3cm，剑突下4cm，脾肋下未扪及。（4）心电图：窦性心动过速，肺型P波，异常心电图；根据以上特点诊断：1.慢性肺源性心脏病，慢性阻塞性肺气肿，慢性支气管炎；指示积极给予抗生素、抗炎、止咳、化痰、通畅气道、改善呼吸功能、纠正缺氧及二氧化碳潴留等支持及对症治疗；完善各项相关检查，严密观察患者病情变化。以遵瞩执行。副主任医师：2010-11-17-10：00患者精神差，食欲差，夜间休息不好，二便尚可；咳嗽、咳痰，为黄色粘谈，吐痰不利，平卧休息时明显气喘、心悸、气短、胸闷，呼吸困难；无发热、咯血、胸痛等症；口唇发绀，双肺满布哮鸣音及湿性啰音，律齐，无杂音；双下肢无水肿嘱患者卧床休息，积极配合治疗。副主任医师：2010-11-20-10：00患者精神好转，饮食较前增加，夜间休息欠佳，大小便正常；咳嗽、咳痰减轻，平卧时气喘明显减轻，心悸、气短、胸闷较前好转；双肺呼吸音粗糙，仍可闻及散在哮鸣音及湿性啰音，腹部正常无压痛，肝肋下3cm，剑突下4cm，脾肋下未扪及；嘱患者注意保暖，预防感冒。副主任医师：2010-11-25-10：00患者病情明显好转，精神佳，饮食及睡眠正常；咳嗽、咳痰消失，平卧休息时气喘、气短、心悸、胸闷明显减轻；双肺叩诊呈清音，双肺底仍可闻及散在湿性啰音，心律齐，无杂音，双下肢无水肿。继续给予抗生素、抗炎、止咳、化痰。副主任医生：2010-11-30-