传染病学-2.1肝炎防治

病毒性肝炎南方医科大学肝脏疾病研究所南方医院感染内科肝病中心郭亚兵61641945第一部分基础部分（一）病原学和流行病学（二）肝炎预防第二部分临床部分（一）肝炎病原学诊断

（二）

肝脏功能和病理（三）肝炎发病机制和疾病谱（四）乙型肝炎临床诊断与治疗提纲（一）病原学和流行病学（二）肝炎预防第一部分基础部分A~E

（HAV，HBV…HEV）

HGV?,TTV?粪口传播

HAV/HEV

仅急性感染

经血液体液、性接触、母婴垂直传播

HBV/HCV/HDV

急性或慢性病原学ETIOLOGY

2009CDC报告

发病数（排位）死亡数（排位）

甲肝43841（8）21乙肝1179607（1）792（3）丙肝131849（5）141发病数：乙肝、肺结核、梅毒、痢疾、丙肝全球：

中国7.18%CHB-LC年2%-10%LC-HCC年3%-6%每年约100万人死于HBV感染

其中50-85%为中国人

HBV感染的严重性4亿慢性HBV感染者HBV慢性感染者9000万，其中CHB2000万慢性HBV携带者世界分布新生儿乙肝疫苗计划（免费）接种成功地降低儿童乙肝病毒感染率2014年>3%(14省)

2～3%(11省)<2%(6省)新疆西藏四川贵州海南广东广西云南河南江苏安徽湖北台湾福建江西湖南宁夏山西陕西辽宁上海天津黑龙江山东青海甘肃北京河北浙江吉林内蒙古重庆(全国病毒性肝炎血清流行病学调查1992~1995)我国不同省市自治区抗-HCV流行率我国不同地区丙型肝炎病毒感染的流行状况抗-HCV阳性率（％）流行病学ProgressionofHCVtocirrhosisandHCCAlbertiA,etal.JHepatol1999;31:17SeeffLB.Hepatology2002;36:S35FanWM,etal.WorldJGastroenterol2004;10:286720yearsafterinfectionHCV

infection100%

ofcasesChronic

hepatitis~85%

ofcasesLiver

cirrhosis~10–50%

ofcasesHCC~1–23%

ofcasesLiver

disease-

related

mortality~4–15%

ofcasesHCC=hepatocellularcarcinoma病人存活率

(%)10080604020012345

年乙肝肝硬化的五年存活率代偿性肝硬化失代偿性肝硬化14%55%DeJonghetal.Gastroenterology1992;103:1630我国乙肝肝硬化每年死亡50万-85万甲肝的传播途径甲肝病毒主要由粪-口途径传播例如食用被病毒污染过的食品、水。未经煮熟的食品、沙拉，未洗净的水果、蔬菜等都可能成为病毒传播的渠道。1988年上海甲型肝炎大流行造成32万人发病，47例死亡。——大部分患者是由于食用染有甲肝病毒

毛蚶2003美国匹兹堡甲型肝炎爆发流行造成500例发病，3例死亡。——食用了染有甲肝病毒的食物甲肝具有暴发性中国甲肝暴发的潜在危险：生活环境的改善使城市人口普遍抗体水平减低。20-40岁人群约50%对甲肝缺乏免疫力。人口的流动和地区发展的不平衡，增加了暴发的潜在危险。甲肝的严重程度和死亡率随年龄升高。有50%的病例因感染原因不明从而增加了预防的难度。乙型/丙型肝炎病毒是如何传播的？医源性传播密切接触、性传播母婴传播母婴传播分娩时母亲的血液、阴道分泌物通过胎儿的破损皮肤、粘膜而传染；胎盘剥离时微量血液漏至胎循环中；产前或产程中胎儿吸入母亲的血液、羊水、阴道分泌物而感染；接触传播接吻、会餐、母乳喂养：口腔溃疡可以传播乙肝有家庭聚集性，表明家庭成员中可造成彼此间的传播。其主要通过：性接触、共用牙刷、剃须刀、指甲钳等。蚊虫叮咬、一般生活、工作、学习接触：无传染性年人均住院医疗成本(专家咨询)慢性乙型肝炎：2.5万元代偿性肝硬化：4.0万元失代偿性肝硬化：7.3万元肝细胞肝癌：7.7万元乙肝住院患者医疗费用如何预防控制乙肝控制传染源————？？？切断传播途径————？？增强个体免疫力主动免疫（接种疫苗）被动免疫（注射特异性免疫球蛋白）乙肝疫苗80年代开发成功甲肝疫苗90年代开发成功甲、乙型肝炎联合疫苗90年代中期开发成功，联合疫苗是未来疫苗的发展方向之一（1针可同时预防至少2病）肝炎疫苗的发展不同乙肝疫苗比较Rendi-Wagneretal.Vaccine2001;19:2055-206020ug10ugRendi-Wagneretal.Vaccine2001;19:2055-2060乙肝的免疫预防未感染HBV的人接种乙肝疫苗能预防HBV感染，但对于已感染HBV的人无效于出生时、出生后1月、6月共注射3次(0、1、6方案)儿童接种疫苗后有效率达90%以上从2002年起，我国已将乙肝疫苗接种列入新生婴儿计划免疫新生儿以外人群接种乙肝疫苗ReturntoMainIndex在6-14年中，

乙肝疫苗接种降低了肝癌的发生率universalhepatitisBvaccinationinTaiwanandtheincidenceofhepatocellularcarcinomainchildren发生率100,000（一）肝炎病原学诊断（二）肝脏功能和病理（三）肝炎发病机制和疾病谱（四）乙型肝炎临床诊断与治疗第二部分临床部分HBV结构外膜HBsAg表面抗原核壳DNA核酸HBcAg核心抗原HBeAge抗原HBV颗粒（电镜）HBV生活史病原学实验室检测

血清学检测

甲肝抗体戊肝抗体丙肝抗体丁肝抗原/抗体乙肝病毒血清标志物（HBVM）

病毒核酸检测

HBVDNA（PCR）

HCVRNA乙肝病毒血清标志物（HBVM）抗原抗体表面抗原（HBsAg）表面抗体（HBsAb）现症感染现无感染，保护性e抗原（HBeAg）e抗体（HBeAb）病毒高复制病毒低或无复制核心抗原（HBcAg）核心抗体（HBcAb）（血清无）病毒复制

IgM近期感染

IgG现在或既往感染

急性乙型肝炎：血清标志物动态变化“大三阳”：

HBsAg/HBeAg/HBcAb阳性

现症感染，病毒复制活跃无症状携带/肝炎活动“小三阳”：HBsAg/HBeAb/HBcAb阳性

现症感染，病毒低复制抗病毒免疫相对强，肝炎多静止HBVM（两对半）HBsAg阳性————乙肝病毒感染（现症感染）HBsAg阴性————无HBV感染肝脏功能营养吸收利用（人体海关）解毒（垃圾处理厂）生物代谢（化工厂）生物合成糖元储存（能量储备场）胆汁分泌（加工厂）免疫功能（先天免疫）肝脏结构与肝炎病理南方医院感染内科肝炎基础实验室肝胆管门静脉肝血窦毛细胆管肝板中央静脉肝动脉图肝移植术所摘除的病肝慢性乙肝感染的自然史急性感染慢性携带痊愈30–50年慢性肝炎非活动性活动性进展肝硬化代偿性肝硬化肝癌死亡AdaptedfromFeitelson,LabInvest1994失代偿性肝硬化HBV感染疾病谱急性感染

——急性肝炎（显性感染）（轻/重型）

——隐性感染慢性感染

（病毒感染超过6个月）

——HBV慢性无症状携带

——慢性肝炎（发病肝炎活动/静止）

——肝硬化

（代偿/失代偿or终末期肝）国人感染HBV起始于围产或幼龄期

围生期感染

成年感染90%慢性化10%清除病毒急性肝炎<1%暴发肝炎非活动性携带慢性肝炎（HBeAg－）（HBeAg+/-）

40%肝硬化

95%清除病毒5%慢性感染非活动性携带慢性肝炎（HBeAg）（HBeAg+/）

15~20%肝硬化

Gowpjetal.BMJ2001;323:1164乙型肝炎发病机理非病毒直接细胞病变致病免疫介导致病（肝细胞损伤）

肝炎反复活动病毒复制抗病毒免疫乙型肝炎发病机理

病毒携带AsC肝炎活动期肝炎静止期（大三阳)（小三阳）

ALT正常ALT升高ALT正常

免疫病毒病毒免疫病毒免疫治疗方法手段LamivudineAdefovirEntecavir

TelbivudineTenofovirEmtricitabine

ClevudineIFNα

PEG-IFN细胞因子治疗性疫苗医用臭氧CD8+HBV已获批准/尚未获批准免疫调节抑制病毒

国人HBV感染的自然病程免疫耐受期免疫清除期非活动性携带状态持续稳定反复清除肝硬化

肝衰竭

肝癌(HBeAg+/–)Viralhepatitis病原学、流行病学肝脏损害程度判断：病理与临床治疗：抗病毒治疗、支持治疗

二、肝损害程度判定根据

临床表现程度（症状、体征）肝功能检测影象学（B超、CT）肝组织病理轻度→中→重→肝功能衰竭

病毒性肝炎防治方案（2000年，西安）

Child-Pugh分级（肝功能储备）症状

乏力消化道症状（恶心、呕吐、腹胀）精神意识状况（睡眠颠倒、嗜睡、性格改变、定向力、计算力）消化道出血（呕血、黑粪）体征

黄疸出血（皮下瘀斑）蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、腹水扑翼样震颤、踝阵挛、病理性反射

并发症

出血感染肝性脑病脑水肿肝肾综合征生化指标

肝功能胆固醇（CHOL）甘油三脂（TG）电解质（K、Na、Cl、Ca、P）血糖肝功能酶类

谷丙/谷草转氨酶ALT/AST

谷氨酸转肽酶/碱性磷酸酶GGT/ALP，胆碱脂酶CHE）胆红素

总胆红素（直应/间应胆红素）

蛋白类

（白蛋白/球蛋白A/G）凝血酶原时间凝血酶原时间PT/凝血酶原活动度PTaPTa≤40%为重型肝炎肝细胞功能的Child-Pugh分级

ABC

分值123胆红素（umol/L）﹤3435—50﹥50白蛋白（g/L）﹥3528—35﹤28腹水无或少中大脑病（级）0/无Ⅰ/ⅡⅢ/ⅣPT延长（秒）

1—34—6﹥6记分5—67—910--15急性或慢性感染

按感染6个月划界

急性：6个月以内慢性：超过6个月临床诊断急性肝炎（急性无黄疸型，急性黄疸型）慢性肝炎（轻度，中度，重度）重型肝炎（急性重型，亚急性重型，慢性重型）淤胆型肝炎（急性，慢性）肝炎肝硬化（肝炎肝纤维化，肝炎肝硬化

—活动性，静止性，代偿性，失代偿性）慢性HBV感染的诊断携带者慢性乙肝HBeAg-乙肝乙肝肝硬化乙肝相关肝癌隐匿性慢性乙肝HBV携带者(HBVDNA+)非活动性HBsAg携带者(HBVDNA－)轻、中、重活动期和静止期代偿期失代偿期HBeAg+乙肝病毒性肝炎诊断方法1.病史2.症状与体征3.血生化及血液检查4.血清学及分子病毒学检测病原体5.影像学（B超或CT）检查6.病理学检查举例

轻度中度重度疲乏无/轻中极度消化道症状纳差无食欲恶心呕吐并发症无无有黄疸无/轻小于85umol/L170umol/L以上出血无PT延长PTa小于40%

脑病无无有肝脏影象正常轻~肝硬化重~肝硬化

肝功能生化酶高酶+胆红素酶+胆红素+白蛋白病原学（HeptitisA~E）Viralhepatitis病原学、流行病学肝脏损害程度判断：病理与临床治疗：抗病毒治疗、支持治疗

肝炎治疗之一

————护肝支持治疗治疗与护理

1.休息

2.饮食：易消化（低脂高糖）

3.热量：

1500千卡脂肪乳、葡萄糖

4.白蛋白

5.消毒隔离一、基本支持治疗与护理二、保肝、降酶、退黄

1.促进肝代谢：肝泰乐、肌苷、肝安、泰特2.消炎降酶：甘草甜素、苦参素齐墩果酸、五味子3.退黄疸：熊脱氧胆酸（UDCA）腺苷蛋氨酸4.抗氧化剂：还原性谷胱甘肽GSH5.肝营养剂：细胞膜保护治疗与护理1.感染：保护性隔离；早期控制与预防2.出血（消化道）：新鲜血浆、凝血酶原复合物胃粘膜保护剂3.电解质紊