口腔溃疡患者调研问卷

口腔溃疡患者调研问卷您是否现在或者曾经得过口腔溃疡？［单选题］*。是。否您的年龄段：［单选题］*o25岁以 。51岁以一 o26〜30 o31〜40 o41〜50下 上您的性别？［单选题］*。男o女1.请选择省份城市与地区：［填空题］*您的最高学历是？［单选题］*。初中或以下。高中、技校、中专。大专o本科o研究生或以上您每个月的平均总收入？［单选题］*。2000元以下o2001-4000元o4001-6000元06001-8000元08001-10000元010001-020000元020001元以上您全年药品的消费金额范围？（含避孕药、非处方药、等）［单选题］*02000元以下02001-5000元05001-10000元010001元以上您全年美容护肤、保健品的消费金额范围？［单选题］*02000元以下02001-5000元05001-10000元010001元以上您最近一年来口腔溃疡的频率如何？［单选题］*。1~2次偶尔03~5次，每隔一段时间06-8次，经常09次以上，一直00次您口腔溃疡发生的部位通常在？【多选题】［多选题］*口靠近牙齿的黏膜口靠近牙槽的黏膜（更深）口舌头口上颚□其他发生口腔溃疡，病程持续时间是？［单选题］*。三天左右。一周左右。一周以上。一个月以上一年内口腔溃疡总发病时间占一年时间的多少比例？［单选题］*。小于30%o30%o50%o80%。更多您是否抽烟？［单选题］*。是。否。有抽烟史，已戒您饮酒是否过量？［单选题］*。不饮酒。少量。较多。过度您三餐是否规律？［单选题］*。三餐正常。三餐时间不均衡。很少吃早餐您的工作生活压力强度？（1级为压力最小，5级为压力最大）［单选题］*。1 。2 。3 。4 。5每天案头工作（面对电脑等）的时间多久？［单选题］*01-2小时o3-5小时o5-8小时o8-12小时o12小时以上是否经常情绪急躁、烦躁、剧烈波动？（1级为基本不急躁，5级为非常容易波动）［单选题］*o1 o2 o3 o4 o5家族成员（直系）是否有较严重的口腔溃疡？［单选题］*。是。否您身体体质如何（自感），是否经常生病？［单选题］*。极少生病或者不生病（0-1次）。很少生病（2-4次）。偶尔年病（不超过5次）。经常生病（超过5次）您的饮食习惯是？（吃饭口味）［单选题］*。适中。偏淡。偏成您日常维生素摄入情况？［单选题］*。不挑食，但没有刻意补充。。天天吃水果。有维生素补充您是否有熬夜的情况？（1级为基本不熬夜，5级为很多）［单选题］*。1 。2 。3 。4 。5是否有周期性焦虑发生（考试、业绩等）？（1级为基本不焦虑，5级为非常容易焦虑）［单选题］*。1 。2 。3 。4 。5您每次口腔溃疡，都是怎么处理的？【多选题】［多选题］*口忍着，等它自己好口喷西瓜霜喷剂，冰硼散口吃三黄片之类的中药口去医院输液□华素片口吃维B、维C□其他［请填写】 您觉得上述处理，有用吗？［单选题］*。通常有效，处理之后好的更快。不觉得有效，只是安慰作用。不清楚，但一直都这么过来的如反复发作口腔溃疡，是否有系统治疗过？【多选题】［多选题］*口没有，发作时吃药，不发作就不管口有看过医生，吃的西药但是疗效不佳口已治愈口喝过汤药，有一定效果，没坚持喝，还是会发作□其他［请填写】 平时如何对待口腔溃疡问题？［单选题］*。用具有相应的防治功能的牙膏。去医院检查。去药店买药。不管它，自己会好您发生口腔溃疡的治疗方法是？［单选题］*。不管（医生推荐什么用什么）。含漱剂。含片散剂。药膜。烧灼法。激光治疗。其它［请填写】 入数字］*［］片剂［］胶囊［］冲剂［］贴剂［］喷雾您知道口腔溃疡也会发展成口腔癌吗？［单选题］*。知道。不知道您多久做一次口腔检查？［单选题］*。不定期。大概两个月一次。大概一年一次。牙齿出问题才去。从来没有下列哪些药品你曾使用过？【多选题】［多选题］*□意可贴口冰硼散□西瓜霜喷剂□维生素C片口六味地黄丸□康复新液□其他［请填写】 购买治疗口腔溃疡药物，你更偏向于？【排序】［排序题，请在中括号内依次填入数字］*［］知名药企生产药品［］药店销售人员推荐［］有广告推销药品［］周围朋友推荐药品您选择口腔溃疡产品的价格区间是多少？［单选题］*。100以上。价格无所谓，只要管用使用该类药物你更看重哪方面因素？【排序】［排序题，请在中括号内依次填入数字］*［］作用迅速［］便于携带，使用方便［］作用长效持久如因口腔溃疡去医院就诊，首次就诊会选择的医院级别为？［单选题］*。一级或社区卫生中心。二级医院。三级医院您在医院就诊后，是否会要求调整处方？［单选题］*。不会，医生的推荐值得相信。会，在医院就诊的过程中，会要求医生调整。会，离开医院后，再次购药的时候，会进行调整日常身体轻微不适时，您会自行购买一些常用药品么？［单选题］*。会，在药店自主选择下购买。会，在药店员工指导下购买。会，尽在有旧处方的情况下