经导管消融心房颤动中国专家共识

经导管消融心房颤动中国专家共识作者：黄从新文章号：W030667()为临床上常见的快速心律失常，我国人群的发病率约为0.77%[1]，且随人口故经导管消融治疗房颤逐渐成为主要的治疗手段之一。自1998年国内开展房颤导管消融以来[2]。鉴于此，中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)召集国内本领域主要专家，围绕房颤导管消融治疗的主要问题制订反映最新进展、适合我国国情的房颤消融专家共识，以更好地为患者服务。左心房、肺静脉解剖特征左心房大部分区域内膜光滑，心耳部由于梳状肌的存在而显得粗糙。左心房上部房壁最厚、CT影像学显示肺静[6-112060的患者同时具有4[9-11左[12]。一般左上、左下肺静脉的开口距离较右上、右下肺静脉的开口距离更近，通常左肺静脉的开口也小于右肺静脉开口。[13]左心耳的位置及其与左肺静脉的关系“消融术中通常结合3(1)影像定位：标测导管分别进入各标测定位置，导管位于肺静脉内时阻抗通常较高；(3)造影定位：重建之前根据肺静脉造影结果确定各肺静脉开口的前后及高低。心房颤动的病理生理机制房颤发病机制包括局灶激动和折返学说，目前认为房颤的产生常是多种因素作用的结果[14][15]。Marshall[16-17])可参与房颤的触发和维持，但在不同个体表现[18-20][14.18-19.21-33]。心房颤动导管消融的适应证和禁忌证2006CSPE[33]2006ACC／AHA／ESC[34]房颤治疗指南中，现阶段导管消融适[34-36][34-37]。目前一些有经验的中心已将导管消融用于左心房明显增大[38-41][42-43]、心房肌瘢痕化、房颤持续时间大于lO年和伴有明确的器质性心脏病而未完全纠正者，导管消融术后复发率高于无这些伴随情况的阵发性房颤。建议心房颤动射频消融的技术目前房颤消融的策略方法较多，以肺静脉和／或肺静脉前庭作为靶区域仍是房颤消融的基[44]节段性肺静脉隔离节段性肺静脉隔离是指在环状标测电极导管指导下，消融肺静脉开口部或开口,近端的一个[45-46][47-48]，阵发性房颤肺静脉节段性消融术后成功率多在70%一80%。为提高疗发生。环肺静脉消融肺静脉节段性电隔离对阵发性房颤的疗效尚可60%左右。环肺静脉线性消融不但针对房颤的肺静脉触发Pappone等[49]o首先[50]<0．05mV，该方法不追求肺静脉电隔离。环肺静脉膈离与Pappone(1)在心腔内超声(ICE)持续监测下，使用冷盐水灌注射频消融导管环形消融肺静脉前庭开口Carto或EnSite等三维标测系统指导下使用普通或冷盐水灌注射频消融导管环形[52]0．5一1.0em下肺静脉的环状标测电极导管记录到的所有肺静脉电位消失或分离。新房复杂碎裂电位消融该方法由Nademanee等[53]Carto系统重建左、右心房的(complexfxactionatedatrialelectrograms，CFAE)CFAE定义为[53](1)22个以上的波折组成和／10s10s心房激动平均周长≤120CFAE0．05～0．25mV30—500HzCFAE区域消融需达到CFAE发。自主神经节（从）消融丛)是阵发性房颤有效[54]。左心房自主神经节(丛)的定位通过左心房的标测导管进行高频刺激(5012V，脉宽l10确定，通常位于房颤时的CFAE高频刺激下产生迷走反应的区域，用20—35w丛)融使迷走反应消失，但在临近食管区域放电时应考虑放电频次及持续间。递进式和个体化消融策略持续性房颤可采取在心房不同区域进行递进式或个体化消融策略[55]。消融终点是房颤终止()后继续标测、继续消融直至恢复6建议心房颤动射频消融的终点[56-58]。(1)[60-63]。(2)CFAE消融[53]CFAE的终点包括①完全消融了具有CFAE的区域，CFAE电位消失；②由房颤转为窦性心律；③对于阵发性房颤患者其房颤不再被诱发。(3)线性消融：对持续性房颤辅房扑病史或存在可诱发的右心房峡[64-68](4)丛)(5)冠状静脉窦及人心大静脉内的消融：与肺静脉肌袖相似括冠状静脉窦内电活动变为规整或局部频率减慢而无必要完全消除冠状静脉窦内的电活动。来自腔静脉的触发灶可通过消融实现永久性电学隔离。对于起源于Marshall韧带的非正常电位，可在心内膜侧消融将其消除，而不必在冠状静脉窦内消融。[62])[67-68]能量选择射频消融射频能源对心肌损伤局限，损伤程度可靠，可控性强，安全性高[69-70]冷冻消融[71-73]。超声消融既往曾经使用过的超声球囊由于成功率不高现已弃用。新近开发的高能量聚焦超声球囊(highintensityfocusedultrasound，HIFU)也未能显示出较以往超声球囊明显的优势[74]。HIFU球囊的设计仍有问[75-76]。建议射频能源可以用于不同类型房颤消融，亦可用于不同消融策略；冷冻及其他消融能源，由于其安全性及疗效未得到充分证实，有待进一步探讨。心房颤动导管消融的三维标测系统目前国内外应用于临床的标测工具有Cam及ESICarto系统为接触性磁场空间定位标2RIIR[77]。因此，这种激动标测仅适用于心律规整和血流动力CartoMerge功能可以将三维CTMRI图像与Carto重建图像结合，[78-80]。ESINavXEnSite3000Carto不同的是，NavX通过体外电场构建EnSite300064个电极的Array球囊于心腔，标测消融导管所感知自身头端与球囊表面电极之间的电场强度，通过Laplace方程的逆运算来计算距离、确定心腔的最远边界，从而重建心脏的三维结构。重建完成后，Array3000个心该系统对电学激动及电压变化的标测能力要强于其解剖重建能力系统是目前国际上采用最广泛的三维标测系统。围术期处理消融术前准备(1)肾功能和出、凝血功能。②记录窦性心律和心律失常发作时的12导联常规体表心电图，常规行24h48h动态心电图。心电图检查不仅可以了解伴随心律失常的类型，而且可以了解窦房结1(TEE)检查，明确左心房是否有血栓。如有心房血栓的证据，必须正规抗凝治疗至少3线胸片了解是CT或MRI成像不但可了解肺静MRI或CT[80-81]。(2)≥1分的房颤患者和O分的持续性房颤患者(INR2．0—3．0)33d，静脉注射普通肝素或皮下注射低分子肝素代替，也有研究证实术前不停用华法林并不增加出血并发症[82-83]。CHADS075～325me／d(3)5[84]无创或有创血压、血氧饱和度监测下，由经过良好培训、经验丰富的医师进行。消融术后管理消融术后观察：房颤消融过程顺利、无严重并发症的患者可以在心内科病房观察。因6—124h左右。注意观察血压、心律和心3—5d较多时，可应用糖皮质激素。消融术后6—10d出现的延迟发热状态，无论是否伴有神经系CT3—6个月后常规磁共振或CT检查，其他患者是否需要常规磁共振或CT检查仍有争论。消融术后药物应用：对于阵发房颤患者消融术后不再使用抗心律失常药物，除非出现相关症状或再发心律失常；对于持续性房颤患者建议消融术后常规应用抗心律失常药物(胺碘酮或普罗帕酮)3个月，似乎有利于逆转心房重构和窦性心律的维持。房颤消融复发后不能[6]，应在消融后当天或第2天继续应用华法林治疗，在INR达到3CHADS2评分≥2患者应INR2．0—3．0范围，消融术后3—6包括无)，可考虑停用华法林。停用华法林后，如果没有禁忌证，应给予阿司匹林75—325nw"d。CHADS21分者，用阿司匹林或华法林均可。成功及复发的判定标准目前国内外各电生理中心判定经导管消融治疗房颤的成功及复发的标准各异如下。即刻成功经导管消融术后达到下列之一：(1)消融径线完整；(2)消融径线完整的基础上，以电刺激和／或药物不能诱发房颤(3)CAPV激(10cal[85]。治疗成功消融术3个月后，不使用抗心律失常药物而无房颤／房Cb／房速发作。如果消融术后使用5个半衰期以后或停用胺碘酮3冶疗有效消融术后使用消融术前无效的抗心律失常药物而无房颤、房扑或房速发作。早期复发消融术后3≥30s复发。早期复发与消融术式、术者的熟练程度无明显关系。观察发现，约60%的早期复发[86-89]。远期复发(1aterecurrence)消融术3个月后发生的房颤／房扑／房速，如果持续时间≥30s，均视为远期复发。有学者将消融术12个月以后的复发定为更远期复发(verylaterecurrence)房[90-91]。消融术后随访及监测1—2d[92-93]。对患者随访的频度可以由各电生理中心根据具体情况决定。但由于消融术后3个月早期复发的房性心律失常可能会自行消失，所以建议在消融术后设置3个月的空白期，3个月后开始随访，以后每6个月至少随访1次，持续时间至少两年。并发症[94]。心屈≠茅(1)(2)诊断：多数消融术中发生的急性心脏压塞具有[95]：①突发呼吸困难、烦躁、意识模糊或意识丧失；②血压突然降低；③心率变化；④特征性x()；⑤必要时行超声心动图体征()+x(3)处理：抢救措施包括内科经皮穿刺引流及外科开胸手术两种。最重要的抢救措施是应立即在X线与造应栓拦塞并发疟血栓栓塞并发症是房颤导管消融治疗的一类严重并发症(TEE)TEE对于所有拟检查的时机应该尽可能在消融术前24h内完成。(2)房间隔穿刺和肺静脉造影。应注意避免气体通过穿间隔鞘管进入左心房或血液在房(3)消融术中持续抗凝。房颤导管消融术中持续抗凝的强度目前尚无统一标准。多数电生理中心根据ACT一般控制在250—300s(4)8nLrn的消融导管，可以减少焦痂形成的几率。励静脉拱窄肺静脉狭窄有无临床症状及症状的严重程度与狭窄血管的支数及狭窄程度有关治疗。应遵循原则：①无症状的肺静脉狭窄除持续抗凝预防肺静脉血栓形成外无针对50%以上，而且有的患者即使经过多次介入治疗仍难获满意疗效。预防。现阶段房颤肺静脉消融术中应采取以下措施以减少肺静脉狭窄的发生：①消融电；③试用其他消融能量，如超声、冷冻等，采用射频能量时消融温度勿超过50cc。需要特别强调的是，三维标测并不能完全避免肺静脉狭窄的发生。消融术后房性心动过速房颤导管消融后左心房房速好发时间为消融后数日到数周内，这种消融术后新出现的房速或(1)消融线局灶机制。“微折返”“导致的房速少见。(<5%)[95]。无论房颤消融后左心房房速的发生机制是否与肺静脉电位恢复或二尖瓣峡部消融线的缝隙相关的折返有关2～5个月内自行消失，所以一旦消融术后发生左心房房速，并不一定需要马上进行再次消融治疗。治疗消融术后房速的最为有效的方法是再次消融治疗[102]。<35W，而两侧肺静脉环形