医疗风险管理方案2015版

医疗风险管理方案（2015年版）为了及时有效地管理医疗服务过程中的风险，提高医务人员对医疗风险的正确认识、防范意识和处理能力，保障医疗安全，结合本院实际，制订本方案。一、概念和目的在整个医疗服务过程中，可能存在或潜在各种不利条件或因素（风险因素），促使一些偶发事件（风险事件）的发生，后者可直接导致损失或人身损害后果。上述医疗服务过程中风险因素、风险事件及损失后果发生的不确定性，即为医疗风险。医疗风险管理，包括了对医疗风险的识别、评估、分析、处理和监控，目的是为了减少医疗风险事件的发生，避免或降低风险事件对患者和医院的损害及经济损失，不断提高医疗质量，提高医疗工作的社会效益和经济效益。二、职责医疗风险管理涉及医疗服务全过程，需全员参与。医疗质量与安全管理委员会负责全院医疗风险管理的决策，医疗风险日常监管工作由质控科负责。各职能部门针对主管领域主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，组织培训并督导执行，防范不良事件的发生。各业务科室质控小组负责本科室医疗风险管理工作，并指导本科室人员执行。三、医疗风险识别医疗风险识别是发现、确认医疗风险的过程，是医疗风险管理的基础。各级人员应熟悉与本岗位相关的医疗风险因素和事件，并能及时将其识别。（一）常见医疗风险因素或事件1.人员风险：（1）医方：法律意识淡薄；缺乏良好的医德医风；无执业资格独立从事诊疗活动；特殊岗位人员未经岗前培训或未通过考核；超常工作量；职业暴露；人身安全威胁。（2）患方：期望值过高；不配合诊疗；特殊人群（沟通障碍、经济困难、纠纷对象、疾病晚期、精神病人、传染病病人等）。2.设备材料风险：医用试剂或材料不合格，保管不当；医疗仪器、设备运转异常；医用器械使用不正确；急救设施缺乏。3.药物风险：处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、用法等）错误；药物调剂差错；严重的药物不良反应；药物性状改变或效期已过；常用应急药物缺乏。管理风险：监管缺失；医疗、护理诊疗指南和操作规范不完善；医疗护理管理制度、流程不合理；未按规范、制度、流程执行。诊疗护理风险：（1）非专科收治病人；（2）超过3天未明确诊断；（3）诊断错误或遗漏诊断；（4）超过1周疗效不佳；（5）住院时间超过30天；（6）擅自改变集体讨论决定的诊疗方案；（7）重点病人（疑难、危重、复杂、易致医疗纠纷等）管理不到位；（8）非计划再次手术；（9）麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；（10）各种医疗意外；（11）急救药品、设备不能及时到位；（12）重大、特殊的医院感染（传染病院内扩散）；（13）多重或泛耐药菌株感染；（14）出现临床“危急值”检验检查结果；（15）医学标本错误、缺失，不能正常检测。（16）跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误沟通风险：未按规定知情告知；知情同意书签署不规范；后勤保障风险：场地、空间或设施布局不合理；应急逃生通道不畅或设施失效；未标示防滑跌、防辐射等风险警示标识，或未采取防范措施；供电、供气、供水故障。其他医疗安全不良事件四、医疗风险评估、分析当事科室应对所识别的医疗风险进行评估，包括该风险可导致的损失或损害程度及其可能性大小。并分析该医疗风险的性质和根源，以及自身风险承受和处理能力。五、医疗风险处理医疗风险的当事人、科室应根据医疗风险评估分析情况，结合自身风险承受能力，考虑采取适宜的处理策略，对重大的医疗风险职能部门应介入处理，以下为几个主要的处理措施：风险预防：潜在损失或损害程度严重的医疗风险，可采取风险预防措施，以减小损失发生的可能性及损失程度。例如实施手术安全核查以避免手术对象、手术部位或术式错误造成的损害。风险回避或转移：对超出自身承受能力，或潜在损失程度和可能性相当高的医疗风险，可采取放弃或改变计划的风险回避措施，或采取向他人进行部分或全部的风险转移措施。例如本院不接收单纯的精神病人或超出本院诊疗能力范围的病人，并将其引导到相应医院；对非专科病人及时申请会诊或转科。风险抑制：是指在损失发生时或之后为了减少损失程度而采取的各项措施。例如对手术并发症进行积极补救措施。六、医疗风险监控质控科及其他职能部门应及时收集包括医疗安全不良事