冠状动脉分叉病变分支保护策略及操作技巧(全文)

冠状动脉分叉病变分支保护策略及操作技巧（全文）一、分叉病变概述及Provisional术式简介冠状动脉分叉病变约占整个PCI的15-20%,其即刻手术成功率及远期心脏事件方面，仍然是最有挑战的冠状动脉病变之一，支架策略选择包括Provisional术式和Clinical术式。分叉病变Medina分型，依据主支近、远侧、分支顺序，按有（1）无（0）病变显示：欧洲分叉病变俱乐部（EBC）对于分叉病变处理策略的推荐一对于绝大多数分叉病变推荐的策略是：主支支架置入+近端优化技术，必要时分支支架置入（MVStentingwithPOTandProvisionalSBStenting）。主支支架置入后分支血管存在一定几率发生闭塞的风险。其危险因素包括：斑块分布、主支支架置入前分支TIMI血流、分叉核直径狭窄程度、分叉角度、主支/分支直径比、主支支架置入前分支狭窄程度。分支闭塞的机理包括：主支支架置入后，斑块的铲雪效应、分支开口痉挛、分支开口斑块出现夹层、主支斑块出现夹层。分支闭塞是PCI围术期MI最常见的原因，而围术期MI将增加患者死亡率。所以，Provisional术式分支血管需要保护。二、分支保护技术—导丝保护EBC专家共识推荐：分支导丝保护应作为分叉病变的常规操作，除非术者认为分支即使闭塞也不会有任何影响。操作时应注意（1）导丝头端塑形，做好交换导丝的准备，（2）第二根导丝进入时，尽量减少旋转以避免导丝缠绕影响后续操作。但分支导丝有时进入困难，影响因素包括：（1）主支近端严重狭窄，（2）分支开口部位狭窄，（3）分叉钝角且口乂1<3。如果分支导丝进入困难，可使用特殊导丝技术：（1）可考虑使用亲水涂层导丝，但会增加夹层的风险，（2）特殊的导丝头端塑性，包括“导丝反转技术”，（3）可考虑使用单腔或双腔微导管，（4）如果导丝仍无法进入分支，可考虑使用球囊重塑斑块或者使用旋磨技术（最后使用，慎重使用）。POT可提高分支导丝保护的Re-wire成功率，方便交换导丝，并避免Re-wire时通过支架与血管之间进入分支、增加分支开口部位的结构性支撑（减少内膜“拥脊现象”）。POT应作为分叉病变处理的标准操作。主支支架置入后（Crossover），何时需要处理分支？POT之后，如果分支开口没受任何影响，血流正常，则可以结束手术。如果分支血管受影响，则需交换导丝，进行下一步操作：（1）球囊对吻（KBI）/分支扩张：分支血流受损（TIMI<3）、如果分支开口变小，但血流正常，可能不需要进一步处、可用FFR评估。（2）分支支架置入：分支血流明显受累（TIMI<3）、出现夹层、分支供血范围很大。如何回撤Jailed导丝和Re-wire导丝？（1）回撤分支Jailed导丝时，注意固定好Guiding，避免深插。（2）同时，EBC推荐Rewire导丝尽量从支架远端网眼穿过分支，保证分支开口部位支架覆盖良好、主支血管内无多余支架梁。分支导丝保护小结优点:分支导丝保护简单易行，应作为分叉病变的基本操作，尤其针对简单分叉病变。主支支架置入后，如果分支受累，则导丝可以起到参考和指引的作用。缺点：如果出现分支闭塞，往往会增加Re-wire的难度，导致可能无法恢复分支血流。对于分支血管闭塞风险较高的分叉病变，单纯导丝保护也许并不足够。三、分支保护技术一拘禁球囊技术（Jailed-BalloonTechnique,JBT）对于复杂的分叉病变，）8丁显示出更少的分支丢失和远期心脏事件。与传统的分支导丝保护技术相比，JBT减轻主支支架置入后所致的斑块向分支的移位、以及内膜“拥脊”，降低了分支受累及急性闭塞的风险。如果分支在主支支架置入后出现闭塞，则拘禁的球囊可以很快的打开分支，恢复血流，并方便进行下一步操作。根据主支支架释放时分支球囊是否充盈，JBT可分为两类：被动球囊保护：主支支架释放时，分支球囊不充盈主动球囊保护：主支支架释放时，分支球囊低压充盈

总结(1)分支“Keepitopen”至关重要，尤其是对于LV功能不全的病人。(2)分支闭塞多发生在真性分叉病变(Medina分型111,101，011）。(3)主支支架术后，分叉脊移位是继斑块移位另一个导致分支开口狭窄的主要原因。(4)分支保护的方法：预留导丝(路标)、预埋球囊；必要时双支架、必要时对吻、物球囊。（5）导丝保护应作为分叉病变处理的基本操作，尤其是对于简单的分叉病变。（6）JBT可以提高分支PCI的成功率，降低分支闭塞的风险，增加rewire的成功率，便于必要时术式转换。相比较导丝保护，JBT对于复杂的分叉病变，能更好的保护分支，具有实用价值。（7）JBT便于上肢操作，桡动脉入路，分叉