意志自由与生命价值的对峙Microsoft+Word+文档

7/7意志自由与生命价值的对峙——知情同意原则在精神医学领域泛化的伦理分析知情同意原则作为生命伦理学的一个重要规范日益受到学术界与医学临床实践的重视.然而,目前该原则在精神医学领域的应用却遇到了一定的困难,医学家们正在为制定旨在评价精神病患者知情同意执行能力的评估工具而伤透脑筋。人们力图从心理学、神经病学与精神病学的实证研究中科学地描述出精神疾病患者知情同意能力与意识损害之间的关系。这种方法不能说它已经停滞不前，但其进展不大却是事实。因为“这些评估的效度如何？能力损害程度与知情同意的关系如何?是５０%还是95％的损害导致不能进行知情同意？可不可以用一个固定的分界点来确定能力对知情同意的影响?……何时与如何动态评估受试者做决定的能力？这些问题都还没有实证研究来回答。”[]李凌江.精神病学[M].北京:高等教育出版社,2003(204)“至于精神疾病患者的知情同意能力到底如何,目前还没有一个统一的标准.”[[]李凌江.精神病学[M].北京:高等教育出版社,2003(204)[]徐晔.陈晋东.张磊晶.精神科实施知情同意的特殊性[J].中国医学伦理学.2007(1)[]李凌江.精神病学[M].北京:高等教育出版社,2003(204)一应用泛化在技术理性力量几乎无所不能的历史境遇中,人们对医学技术的依赖空前高涨.因而有人把知情同意原则在精神医学领域的应用陷入困境的原因归之于医学技术的不发达。然而，技术理性固然有无限发展的可能,但精神疾病也不断会有新的病种发现,永远会有解决不完的难题，永远存在挫折。人类不可能单独依靠技术理性本身一劳永逸地消除它.因此,对于目前知情同意原则在精神医学领域遭遇困境的原因，我们不能仅仅从医学技术本身与疾病治疗的不同步性去发掘。经验表明,人类的精神疾病的治疗行为决非单纯的技术理性所能涵盖的,它和医学技术的伦理原则以及人们对这些原则的解读与应用关系密切。这就为我们找寻知情同意原则在精神医学领域所遇到的困境的原因提供了除反思医学技术局限性以外的伦理学方面的思路。从伦理学理论方面来说,造成这种困境的重要原因便是人们把精神疾病完全等同于其他非精神性疾病，忽视了前者的特殊性，致使知情同意原则在精神病领域应用时的泛化。知情同意原则最初是针对医学人体实验而制订的，它有一个前提，就是受试者的知情同意能力，也就是自知力必须是完整的。从理论上来说，、在非精神病医学领域,患者的知情同意能力是完整的，患者对自己的身体处置有自由决定权.因而,在该原则的具体实施过程中不会出现因患者的意识障碍问题所导致的泛化现象。然而，精神疾病患者的知情同意能力与非精神疾病患者相比却有其特殊性.他们都存在自知力方面或重或轻的损害，即使是病情非常轻微的精神疾病患者也决不可能具有与精神正常的疾病患者一样的自由决定能力，更不用说那些诸如精神分裂症等重型患者的自知力损害程度.知情同意原则在精神医学领域的泛化就是把一个要求执行主体必须具有完全自知力的生命伦理原则强行套用到并不具完全自知力或自知力受损的行为主体之上，也就是把不可普遍化的原则强行予以普遍化。这种泛化的结果就造成了该原则在精神医学领域临床应用时的种种困境。因此,有研究者认为：“在临床实践的知情同意实施中，三方（患者、家属与医生)如何‘知情’，如何‘同意’，要把握一个适当的度是比较困难的."[]李卫辉.李凌江.陈树林.李功迎.张静.张燕.石长杰.精神分裂症患者及家属、医生对知情同意具体程序态度的初步分析[J].中国行为医学科学.2006（8）[]李卫辉.李凌江.陈树林.李功迎.张静.张燕.石长杰.精神分裂症患者及家属、医生对知情同意具体程序态度的初步分析[J].中国行为医学科学.2006（8）二知情同意原则的伦理目的与实质探讨精神病领域知情同意原则的泛化首先应该分析该原则的伦理旨归。知情同意原则作为伦理学的一个重要原则，首先在医学领域诞生,它的伦理旨归为医学的发展指明出路，也因医学的基本价值而得以彰显与强化。与此同时，探讨精神病领域知情同意原则的泛化也应该分析该原则的伦理实质，因为实质是现象存在合理性的基础。实质未明之前，对任何表象的强行论证都会因缺乏深层的确定性而失去说服力。知情同意原则的伦理旨归在生命伦理学领域里体现为人的生命价值。二战后在德国纽伦堡对纳粹人体实验医生的审判中，人们希望建一套普遍适用的人体实验道德标准。审判结束后,人们把审判期间总结出来的１0条原则加以整理,就产生了生命伦理学领域的国际性法典-—纽伦堡法典.就其全部内容来说，整部法典都与保护受试者的生命价值相关,知情同意原则作为维护受试者生命价值的重要原则而排在首位。因此,该原则是为人的生命价值而存在，离开它，该原则就会丧失其基本的医学价值。医学的基本价值就其本质而言，是“通过维护和保证人的一定的生命质量和健康水平，从而展现人的生命价值。”[]刘虹.张宗明.林辉主编.医学哲学[M].[]刘虹.张宗明.林辉主编.医学哲学[M].南京:东南大学出版社,2006（235）[]刘虹.张宗明.林辉主编.医学哲学[M].南京:东南大学出版社,2006（238）[]刘虹.张宗明.林辉主编.医学哲学[M].南京:东南大学出版社,2006（238）知情同意原则的伦理实质是对人类意志自由的尊重。伦理这个哲学话语是历史形成的人类共同意志，内在地关联着意志自由,就是人类自由意志的体现。伦理作为自由意志的构成性框架，就是指历史的、先在于个体、群体共同的价值背景和生活方式,是我们认识自己并进行价值选择的基础。[]柳谦.教育与人的伦理本质——黑格尔《法哲学原理》教育思想探析[J].学术论坛,2007(7)黑格尔认为，“理性的目的乃在于除去自然的质朴性，其中一部分是消极的无我性，另一部分是知识和意志的朴素性，即精神所潜在的直接性和单一性，而且首先使精神的这个外在性获得适合于它的合理性,即普遍性的形式或理智性。只有这样，精神才会在这种纯粹外在性本身中感觉自己安若家居”。[]黑格尔.法哲学原理[M].北京:商务印书馆[]柳谦.教育与人的伦理本质——黑格尔《法哲学原理》教育思想探析[J].学术论坛,2007(7)[]黑格尔.法哲学原理[M].北京:商务印书馆,1980（202）[]柳谦.教育与人的伦理本质——黑格尔《法哲学原理》.教育思想探析[J].学术论坛,2007(7)知情同意原则作为保护患者权利的一项基本原则,是指患方就医时在没有任何外在胁迫力、医方提供足够信息的前提下自主作出治疗选择的伦理规范。该原则由决定的自主性、能力的完全性和信息的充足性三个有机部分构成.其中,核心是决定的自主性，理解与决定能力以及信息的充分与否是两个不可或缺的外围性因素。患者的理解能力、信息的充分性都是为患者自主做出决定服务的.能力与信息不能控制决定的制订，只能影响决定的正确性。因为即使在能力有缺陷、信息不充分的前提下,患者仍然可以自主做出放弃医疗行为的选择。“决定的自主性是指人对自己的行为包括对自己的身体器官、生死等拥有支配和决定的权利。它根源于近代自由主义的道德与政治传统,反映的是对个人的理性能力、自律、自我支配和选择、自由等理念的尊重。”[]史军.遭遇公共健康的生命伦理学[J].伦理学研究,2008(4)由此可知，对知情同意原则的尊重实质上就是对作为主体的人的自主性的尊重。自主性用伦理学在内的哲学话语来表达就是意志自由。由于对意志自由的自始至终的祈求与崇敬,与其说生命伦理学是对传统医学伦理学的反叛与超越，倒不如说它自诞生之日起就得到了以多元化价值观为核心的后现代运动的眷顾.恩格尔哈特决意将“医疗境遇多元化与自我决定权得到广泛认可作为伦理学关注生命医学的原因”[][]史军.遭遇公共健康的生命伦理学[J].伦理学研究,2008(4)[][美]恩格尔哈特.生命伦理学基础[M].范瑞平译.长沙:湖南科学技术出版社,1996（23）三意志自由与生命价值的对峙上文论述了医学领域知情同意原则在医学领域的伦理共性，但这种伦理共性的普遍化存在一个理论预设，这个预设是假定患者的知情同意能力是完整的。然而，在精神医学领域,由于患者的自知力受损，以上理论预设失去了生物学基础，强行把该原则的伦理共性予以普遍化必然是不合理的.这种的不合理的普遍化,导致知情同意原则在精神医学领域的泛化。其伦理根源在于其伦理实质与伦理目的之间的剧烈冲突,具体表现为人类意志自由与生命价值在精神医学领域的尖锐对峙。“一切技术、一切研究以及一切实践与选择都以某种善为目标.所以人们说得好,万物都是向善的。"[][古希腊]亚里士多德著.廖申白译注.尼各马可伦理学[M]..北京:商务印书馆2004(1)因此,知情同意原则作为一种实践或选择也存在自身的目的,也是向善的。如果该原则仅仅是以自身为目的，那么在我们现在所讨论的精神病领域的治疗实践中，人类的意志自由就是知情同意原则的伦理目的。然而,精神病领域患者的意志绝大多数是不自由的，这就使我们所要面临的情势更为复杂。我们不能把精神病患者客观上的不自由意志所表现出来的所谓“自由选择”作为该原则伦理目的,因为这些患者有时做出的决定往往有害于他的健康，有损于他的生命价值.前文已经论述过人的生命价值内在地包含着生命的健康诉求,这里就不加赘述。这样就形成了意志自由与生命价值二者之间的地位冲突,即尊重精神病患者的意志自由与尊重他们的生命价值对知情同意原则来说何者更富有善的意蕴.换句话说就是,精神病患者的意志自由与身体健康何者是该原则的伦理旨归或者说是最终目的。“目的的表现各不相同,有时它就是实践活动本身,有时候它是实践活动以外的成果，在目的是实践之外的成果时,其成果自然比活动更高贵。[][古希腊]亚里士多德著.廖申白译注.尼各马可伦理学[M]..北京:商务印书馆2004(1)”[][古希腊]亚里士多德著.廖申白译注.尼各马可伦理学[M]..北京:商务印书馆2004(1)[][古希腊]亚里士多德著.廖申白译注.尼各马可伦理学[M]..北京:商务印书馆2004(1)[][古希腊]亚里士多德著.廖申白译注.尼各马可伦理学[M]..北京:商务印书馆,2004(3)总而言之，作为生命伦理学有机成分的知情同意原则的伦理旨归是尊重人类自身健康与生命价值这一命题并不会引起人们的反对。其原因就在于人们所要努力实现的内含强制性的伦理原则,本质上不是想获取某种外在压力,而是把这种原则内化为应有的价值秩序。这种价值秩序就是，当意志自由遭遇到人类健康与生命价值时，后者应该成为知情同意原则的最终目的。在精神医学领域的临床实践中，人类的意志自由却与生命价值的合目的性发生了冲突这就是精神医学领域知情同意原则泛化的伦理根源。四、结语知情同意原则所内涵的意志自由与生命价值在精神医学领域中的尖锐对峙，使得重新审视该原则的传统应用范式--知情同意权优先，生命健康次之——成为当务之急。知情同意原则的传统应用范式在分析该原则的伦理内涵时,把它区分为知情与同意两个部分，但在临床应用时却又把二者作为一个整体来对待,既强化患者的生命健康权，又强化患者的知情权，同时也强化患者的同意权。这种处理方式往往导致以牺牲患者的身体健康为代价来实现对知情同意原则的尊重,这正是意志自由与生命价值对峙的造成的后果.但是这两层意思都不是该原则的最终目的。在精神医学领域,知情同意原则的伦理实质与最终目的难以重叠,由于该领域患者的特殊性，人类的生命价值应该成为该原则的最终目的。这一结论潜在的伦理意义客观上要求精神疾病患者弱化其同意权.知情同意原则包含两层意思，第一层是知情,第二层是同意。这两层意思的理论地位不是并列而是递进的，患者对相关信息的了解的直接目的是为了做出准确的决定或选择。这种分