住院病案无纸化管理设计与实施

欢迎下载欢迎下载摘要：住院病案的无纸化管理优势十分明显，是医院实施信息化管理的必然趋势。医院通过对增量病案、存量病案和审核使用三个工作模块进行无纸化住院病案管理流程设计，通过更新制度、配齐软硬件、再造流程和加强培训考核四项措施来保障无纸化住院病案管理的实施落实，达到医疗信息共但住院病案无纸化管理在实施中也存在一些问题，针对这些问题，需要通过加强培训考核、丰富无纸化手段、强化系统性审核等措施进一步改进和完善,逐步推进住院病案全面无纸化的进程。关键词：住院病案；无纸化；管理；电子病历20XX20XX无纸化管理的优势节约运营成本以某专科医院为例，按照编制床位750张、每年出院患者3.×2.84.79634节能降耗的同时，有助于建设“资源节约型，环境友好型〞的医院[3-5]。实现信息共享包括电子病历(ElectronicMedicalRecord，EMR)、实验室信息系统(LaboratoryInformationSystem，LIS)、影像信息系统(PictureArchivingandCommunicationSystems，射信息系统床医疗信息通过数据集成平台实现院级资料共享，有利于临床、检验、病理、科研、教学的调阅利用，同时实现对现岗运行病案的在线质控检查[6-7]。提高管理效率要求，实现线上全流程办理，线下一站式服务，减少了家属窗口排队等候时间，实现了“让数据多跑路，让家属最多跑一次〞的目标[8]，降低了窗口投诉纠纷发生率，提高了管理效率，提升了患者的就医体验。增强信息安全病案信息的完整性和安全性[9-10]。无纸化管理的流程设计总体设计思路系统整体设计基于客户（customer）端-服务器(C/S)的三层架构实现，主要包括数据访问层、逻辑层、显示层、数据库和公共调用系统，其中数据访问层主要根据逻辑层的请求对数据库进行数据操作；逻辑层主要实现各业务功能，如从电子病历系统获取资料、检查数据完整性、加载电子签名等；显示层主要包括用户终端设备操作界面；系统专用设备包括数据、电子证书认证服务器、时间戳服务器、高拍仪和其他1增量病案的流程设计将通过基于法律认可的第三方授权数字服务和电子签名认证EMR、LIS、PACS、RIS护理文书等各系统产生的数据采集传输到数据集成平台，与翻拍的外院检查、采集的影音指纹和手写数据统一采集纳入1。存量病案的流程设计数据库管理使用。审核使用的流程设计电子化后的存量病案与增量病案从管理到使用统一审核流程设计，病案室工作人员使用管理端进行临床科室提交病案的科研人员和管理人员通过在线浏览系统可实现病案的借阅、审批、浏览和简单的数据统计收集，同时患者和家属通过微信平台提交的包括申请复印、邮寄和支付在内的全流程进行程序审核，实现一站式服务，审核使用全流程均可通过示踪系统查询，大幅提升了工作效率和病案管理质量水平，实现病案合格率、归档及时率等多项统计指标和数据的再挖掘利用，彰显了病案无纸化管理的优势。3无纸化管理的保障措施更新制度按照?医疗机构病历管理规定?(20XX完善和更新，包括电子病历的书写、归档、借阅、复印、邮寄、质控、编码、信息安全、修改、人员准入、授权及密钥管理等制度，从制度上保证数据的安全和流程的优化[11-12的要求，不同岗位的工作人员通过可靠的电子签名进入相应的系统完成岗位职责范围内的工作，最后各系统采用统一权威的时间源管理，确保数据的可追溯性和法律效力。配齐设备购置多系统数据接口集成平台，便于软件系统的信息整合，使多种型号的医疗设备接入后，不同系统产生的数便携式高分辨率拍摄仪、移动查房及指纹影音采集设备。优化流程按照电子病案管理制度的要求，对病案书写和归档时限、审核质控流程进行重塑和再造。例如患者出院后医务人员要及时完成出院记录、首页的填写和疾病分类预编码，到达归档时限后电子病历将自动提交，假设需补充修改内容，医务人员需提交申请说明理由，经医务部门和病案室审核同意后将1病案清单发送到科室，次日到科室对病案内容的完整性进行初检，发现问题现场通知科室整改，对初检合格的病案完成整理，落实归档病案的第一道质控节点。编码和质控人员通过系统管理模块完成疾病编码和内涵质控，结果通过正反馈系统通知主诊医师，各病区的质控情况通过例会和邮件向科室反馈。加强培训随着病案无纸化工作的开展，工作模式较之传统的纸质病案发生了很大改变，对各岗位人员也提出了新的要求，需要加强对工作人员的培训考核，住院病案首先组织全体工作人员学习更新后的规章制度和工作流程，明确岗位要求，责任到人，其次分别组织编码、质控、整理、复印、管理岗位的人员学习使用软件系统，充分发挥信息化和线上服务的高效便利性，同时对在工作中发现的问题及时沟通反馈，进一步优化流程和完善软件系统[13医院病案管理的一次质的飞跃，是现代信息技术应用发展的结果，达到了共享医疗信息、提高工作效率和病案使用率、提升医疗管理水平的目的。实施中要通过加强管理和提高医务人员的重视程度、强化培训、加大软硬件设施的投入和技术的更新来进一步改进和完善住院病案无纸化管理系统,逐步推进住院病案全面无纸化的进程。参考文献张婧,马云波.无纸化病案实施难点分析[J]案,20XX,20(12):3-5.邓应梅,张阳,董爱然,等.无纸化病案管理的探讨[J].国病案,20XX,19(12):8-11.案管理工作中的实践探讨[J].中国病案,20XX,20(8):3-5.[4]石斌,刘春玱.无纸化病案的实施与改迚[J].中国病案,20XX,20(11):1-2,31.翟晓静.中国医院病案质控体系的现状分析[J]会,20XX,10(28):361-362.系统的实现与应用[J].中国医疗设备,20XX,33(9):129-131,140.尹向娟.病案书写质量对疾病编码的影响[J]学,20XX,10(6):291-293.杨惠萍.信息化管理对提升病案管理水平的影响[J]医药科学,20XX,10(7):215-217,286.设的思考[J].中国病案,20XX,17(10):40-42.孟岩,靳萍,李珊珊,等.基于CA化建设与应用[J].中国数字医学,20XX,12(6):107-109.[11]孙晋科,王晓盈,姜国成.基于无纸化病案室实现病案全生命周期闭环