学院-普腹外科阑尾疾病

阑尾疾病湘南学院附属医院普外科邓祖亮副主任医师教学大纲掌握：急性阑尾炎的诊断、鉴别诊断及治疗熟悉：特殊类型阑尾炎的临床特点与处理原则了解：①急性阑尾炎的病理和临床分类；②慢性阑尾炎的诊断和治疗。流行病学急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一多发生于20-30岁的青年人男/女=2-3:1误诊率约20%死亡率0.1%-0.5%一、解剖生理概要（一）解剖学阑尾位置阑尾位置阑尾的正常外观阑尾组织结构与结肠相同黏膜层肌层浆膜层阑尾的淋巴阑尾的血运阑尾神经阑尾神经由交感神经经腹腔丛和内脏小神经传入，其传入的脊髓节段在第10．

11胸节，所以急性阑尾炎发病时，常有第10脊神经所分布的脐周围牵涉痛（二）生理学阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟，具一定免疫功能。12-20岁时达高峰，以后渐减少，60岁后渐消失。阑尾粘膜上皮细胞尚可分泌少量粘液和免疫蛋白。阑尾粘膜深部有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的解剖学基础。二、急性阑尾炎(acuteappendicitis)（一）病因1.阑尾腔阻塞；2.细菌入侵（二）临床病理分型根据急性阑尾炎临床过程和病理解剖学变化，分为四种病理类型：1.急性单纯性阑尾炎2.急性化脓性阑尾炎3.坏疽性及穿孔性阑尾炎4.阑尾周围脓肿阑尾大体病理类型左上1-2化1脓性阑尾炎左下1坏疽性阑尾炎右上3-4阑尾蛔虫病右下2-3阑尾血吸虫病理

1.急性单纯性阑尾炎

女26岁阑尾一处黏膜脱落缺损，大量中性白细胞浸润，形成楔形病灶。2.急性化脓性阑尾炎

阑尾黏膜多处破坏缺损各层充血，水肿，大量白细胞浸润。急性阑尾炎有黄褐色渗出物和充血

3.坏疽性及穿孔性阑尾炎各层广泛出血坏死4.阑尾周围脓肿。阑尾化脓或坏疽时，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，出现炎性肿块或形成阑尾周围脓肿急性阑尾炎的转归：①炎症消退；②炎症局限化；③炎症扩散（三）临床表现恶心临床表现腹泻呕吐腹痛发热心跳加速疲劳症状：

⑴腹痛：①转移性右下腹痛；②不同位置阑尾炎，腹痛部位有区别；③不同病理类型阑尾炎腹痛性质有差异。⑵胃肠道症状：⑶全身症状：2.体征：⑴右下腹固定位置压痛随阑尾位置不同而异；⑵腹膜刺激征象⑶右下腹包块⑷其他辅助体征其他辅助体征结肠充气试验腰大肌试验闭孔内肌试验直肠指诊结肠充气试验(Rovsing征)腰大肌试验（PsoasSign）闭孔内肌试验（Obturator征）3.实验室检查血常规：多数WBC↑及核左移尿常规：一般无阳性发现，如阑尾刺激邻近输尿管，尿中可出现少量红细胞和白细胞4.影像学检查1.腹部平片2.B超3.CT影像学检查影像学检查影像学检查腹腔镜检查（四）诊断和鉴别诊断

如果阑尾在正常解剖位置上，依靠转移性右下腹痛和右下腹部固定压痛即可确诊。诊断困难

位置变异同时受镇静剂和泻剂影响⑴区分是转移性痛还是扩散性痛；⑵转移痛需时间达右下腹部，不是立即；⑶辅助实验室检查、诊断性腹腔抽液检查和B超声检查明确诊断。鉴别诊断：

对于一般成年人需进一步鉴别的疾病有：1.胃十二指肠溃疡穿孔；2.右侧输尿管结石；3.右侧肺炎、胸膜炎；4.急性胃肠炎；5.胆道系统感染性疾病；6.回盲部肿瘤、结核；7.慢性炎性肠病；8.美克耳憩室炎。鉴别诊断肝后位：胃-十二指肠溃疡；急性胆囊炎；右下肺炎盆位：附件炎；宫外孕；卵巢囊肿扭转回肠前、后位：急性肠系膜淋巴结炎；局限性回肠炎；急性美克尔憩室炎盲肠后位：右侧输尿管结石溃疡穿孔“胃病”史突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内

迅速扩散至全腹膈下游离气体

对于育龄妇女应与妇产科疾病相鉴别：1.宫外孕；2.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂；3.卵巢囊扭转；4.急性输卵管炎和急性盆腔炎。异位妊娠破裂停经突发性下腹剧痛，持续性阴道少量流血宫颈举痛后穹窿饱满和触痛妊娠试验（+）B超急性美克尔憩室炎

对于儿童应鉴别的疾病：对于儿童主要应与急生肠系膜淋巴结炎相鉴别。

原则：⑴急性阑尾炎诊断明确后，应早期手术治疗，即安全，又可防止并发症的发生。⑵急性阑尾炎的非手术治疗，仅适用于早期单纯性阑尾炎而又因伴其他严重器质性疾病而有手术禁忌症者。（五）治疗阑尾切除术体位和切口切开腹壁各层寻找阑尾处理系膜处理阑尾根部荷包缝合切断根部切断根部包埋残端关腹（六）并发症1.急性阑尾炎的并发症：⑴腹腔脓肿；⑵内、外瘘形成；⑶门静脉炎（pylephlebitis）。2.阑尾切除术的并发症：⑴出血；⑵切口感染；⑶粘连性肠梗阻;⑷阑尾残株炎；⑸粪瘘；三、特殊类型阑尾炎1.新生儿急性阑尾炎特点：①比较少见；②早期的临床表现是非特殊性的，仅有厌食、呕吐、腹泻和脱水、发热及白细胞计数升高均不明显；③穿孔率高达80%；④死亡率高。诊断时宜仔细检查右下腹部压痛和腹胀等体征，并应早期手术治疗。2.小儿急性阑尾炎临床特点：①病情发展较快且较重；②右下腹体征不明显；③穿孔率可达30%。治疗原则：早期手术，并配合输液，纠正脱水，广说抗生素等。如有穿孔可用抗生素溶液清洗腹腔，充分引流并延期缝合切口。3.妊娠期急性阑尾炎特点：①较常见，发病率约1/500，发病多在妊娠前6个月内；②体征不明显；③子宫增大，腹膜炎不易局限而在上腹部扩散；④易导致流产和早产，威胁母子安全。3.妊娠期急性阑尾炎治疗时，以阑尾炎切除术为主。

①围手术期和用黄体酮；

②手术切口须编高；③术后尽量不用腹腔引流。4.老年人急性阑尾炎临床特点：⑴发病率由2%升到4%；⑵症状隐蔽；⑶常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂、严重。四、慢性阑尾炎

(chronicappendicitis)

大多数慢性阑尾炎是急性阑尾炎消退后遗留下来的病变，也有一开始就呈慢性经过。（一）病理阑尾黏膜层纤维组织增生有炎细胞浸润黏膜下层有淋巴滤泡增生（二）