居民健康档案的内容与工作程序

居民安康档案的内容与工作程序〔一〕董雪 天津医学高等专科学校一、安康档案治理效劳流程从确定安康档案建档对象开头，通过询问，分类确认建档对象，然后填写需要的各个表单，安康档案，同时依据效劳内容，更相关信息。〔一〕确定建档对象的效劳流程图包括效劳对象分类和确定建档对象两个要点。1、效劳对象分类安康档案效劳对象是辖区内常住居民，包括居住在本辖区半年以上的户籍及非户籍居民。以0~6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等为重点人群。效劳对象的分类是依据社区卫生效劳的特征进展划分的。1〕依据效劳地点分为到站就诊和入户效劳。到站就诊是指居民因任何的需求到社区卫生效劳中心〔站〕或者乡镇卫生院、村卫生室进展就诊、安康询问或承受保健检查等。2〕依据效劳人群的特征分为一般人群和重点人群。重点人群包括零到六岁儿童、孕产妇、65就诊，也可能需要入户效劳。入户效劳可被居民要求，也可主动供给效劳。【我的笔记】2、确定建档对象建档对象确认过程由于效劳地点的不同而有所区分。对到站就诊的居民，首先应当询问是否在本社区居住及居住时间，推断是否为辖区常住居民。假设为辖区常住居民则进一步确认首诊或复诊。1〕对复诊者需要询问是否已建立安康档案，如已建立安康档案则调取安康档案，更相关信息。假设未建立安康档案，则进入建档的工作环节。2〕对首诊居民需要询问其建立安康档案的意愿，更为重要的是效劳者需要向居民宣传解释工作，努力争取协作与支持。3〕建档时间分为即时建档和预约建档。预约建档是指就医者就诊时状况不适合马上建档，的方式。入户效劳主要包括生儿访式、产后访视以及其他形式的入户效劳。入户效劳居民建立安康档案需要入户效劳的医务人员提前查阅效劳对象是否已经建立安康档案的工作环节与首诊者的一样。【我的笔记】〔二〕安康档案治理的效劳流程图安康档案治理流程包含建立安康档案，使用和维护安康档案两个过程。1、建立安康档案过程建档过程，每一步都不行或缺。2、安康档案的使用与维护根本流程：从档案调取到针对不同的效劳对象以及实际状况来确认并填写相关效劳记录表单，最终到信息更完毕后核查，形成了一个完整的工作环路。居民安康档案表单名目中包括六局部：123.安康体检表、4.重点人群安康治理记录表(卡)、5.其他医疗卫生效劳记录表〔接诊记录表、会诊记录表、转诊记录表〕6.居民安康档案信息卡。【我的笔记】表单填写：不同效劳对象填写不同的表单，在建立安康档案时，依据具体状况来确认需要为效劳对象填写的记录表单种类。1〕一般人群和安康老年人，需要填写两局部表单：根底表单和医疗效劳记录表单。根底表录表单的填写依据实际状况确定；2〕慢性病和重性精神疾病患者，需要填写除必需填写的根底表单外，依据实际状况确定需要填写的医疗效劳记录表单；3〕重性精神疾病患者，除必需填写的根底表单外，需要填写重性精神疾病患者个人信息补充表；4〕孕产妇，除必需填写的根底表单外，需要填写第一次产前随访效劳记录表；5〕0~6岁儿童建档，除依据0~6岁儿童安康治理标准要求，填写生儿家庭访视记录表外，只需要填写个人根本信息表当中适合填写的工程以及安康档案的封面即可。【我的笔记】安康档案使用与维护的两个要点，1〕档案调取。不同的效劳地点和效劳方式，档案的调取方法有所不同，已经建档的居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕复诊时，应当持居民安康档案信息卡或医【我的笔记】2〕确认需要更的信息和需要填写的效劳表单。对不同的效劳对象依据供给的效劳内容，填写不同的安康档案的表单。要视具体状况而定；对于0~611～2岁儿童安康检查记录表、3～6岁儿童安康检查记录表；2～5后访视记录表、产后42天安康检查记录表；对于慢性病和重性精神疾病患者，则需要填写慢性病和重性精神疾病患者随访效劳记录表；表及居民安康档案信息卡；由责任医务人员或档案治理人员统一汇总，准时归档。包括接诊记录表、会诊记录表记录表。【我的笔记】二、居民安康档案表单及其填写要求〔一〕居民安康档案的具体内容个人根本状况，包括性别、年龄等根底信息及既往史、家族史等根本安康信息；安康体检记录，包括一般安康检查、生活方式、安康状况以及疾病用药状况，安康评价等；0～36〔2023版改为0～6岁、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等各类重点人群的安康治理记录；产妇在上述根底上增加孕产妇安康治理的记录表；0～6岁儿童在上述根底表单根底上增加0~6岁儿童安康治理记录表、0~6岁儿童预防接种卡；慢性病、重性精神疾病患者，要增加随访效劳和安康治理记录表。体检时要收集和记录的信息，其他各方面信息都需要动态更。【我的笔记】〔二〕居民安康档案表单根本组成居民安康档案封面个人根本信息表安康体检表重点人群安康治理记录表〔图、卡1～62〕安康治理记录表、3〕4〕5〕2型糖尿病患者随访效劳记录表、6〕重性精神疾病患者安康治理记录表；其他医疗卫生效劳记录表居民安康档案信息卡【我的笔记】〔三〕安康档案填写根本要求用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整；数字或代码一律用阿拉伯字书写，纸质档案的数字和编码不要填出格外；假设数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改；在为居民供给诊疗效劳过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657－1995，TCD)；在各种记录表中，凡有备选答案的工程，应在该工程栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字。如性别为男者，应在性别栏“□”内填写与“11；对于选择备选答案中“其他”或者是“特别”这一选项者，应在该选项留出的空白处项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在工程栏“□”内填写数字13；没有备选答案的工程用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。各类表单中涉及的日期类工程，如体检日期、访视日期、会诊日期等等，依据年(4位)、月(2位)、日(2位)的挨次填写；【我的笔记】〔四〕安康档案各个表单的填写要求1、安康档案封面居民个人信息：姓名、联系应与个人根本信息表的内容全都；现住址和户籍地址应填写完整，包括所在区、乡(街)、村(居)委会、门牌；户籍地址应包括省(市)名称；建档信息：建档单位填写乡镇卫生院或社区卫生效劳中心全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员；居民安康档案编码方法和填写要求1〕17位编码制是以国家统一的行政区划编码为根底，以乡镇〔街道〕为范围，村居委会为6统一使用《中华人民共和国行政区划代码〔GB2263依据国家标准GB/T10114-2023《县以下行政区划代码编码规章》编制；第三段为3位数字，表示村民委员会或居民委员会，依据当地有关部门确定的编码规章进展编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构依据建档挨次编制；178位编号。【我的笔记】2、个人根本信息表包括12个方面的内容，涉及人口学特征、安康与疾病史等最根本的、变动相对较少的个人信息；该表用于居民首次建立安康档案时填写。假设居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间；【我的笔记】3、安康体检表该表用于居民首次建立安康档案以及老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者的年度安康检查；该表包括病症、一般状况、生活方式、脏器功能、查体、关心检查、中医体质辨识、现存主要安康问题、住院治疗状况、主要用药状况、非免疫规划预防接种史、安康评价、安康指导等13个方面。表中带有*号的工程，在为一般居民建立安康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查工程依据各专项效劳标准的要求执行；特别留意：1〕“体育熬炼”指有意识地为强体健身而进展的活动；2〕“1两折合葡萄酒41瓶、果酒4两；脏器功能：视力检查承受对数视力表；查体工程：如有特别应在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下大小等等；关心检查工程：可依据各地实际状况及不同人群状况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费关心检查工程依据各专项标准要求执行；【我的笔记】中医体质辨识：应由中医医务人员或经过培训的其他医务人员，承受量表的方法，依识，供给相应的安康指导；现存主要安康问题：指曾经消灭或始终存在，并影响目前身体安康状况的疾病。可以多项选择；主要用药状况局部：针对长期服药的慢性病患者，填写其最近1年内的主要用药状况：1〕用药时间：指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天；2〕服药依从性：是指对此药的依从状况，“规律”为按医嘱服药，“连续”为未按医嘱服药，频次或数量缺乏，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；安康评价：应记录体检表中包括“病症、一般状况、生活方式、脏器功能、查体、关心检查、中医体质辨识、现存主要安康问题”等工程中存在的安康问题；安康指导：应是针对“安康评价”中的“特别”状况做出指导；危急因素把握：亦应是针对“安康评价”中的“特别”状况做出指导；【我的笔记】4、接诊记录表本表供居民由于急性或短期安康问题承受询问或医疗卫生效劳时使用民承受效劳的全过程为目的、依据居民承受效劳的具体状况填写。就诊者的主观资料：包括主诉、询问的问题及卫生效劳要求等；就诊者的客观资料：包括查体、试验室检查、影像检查以及其他检查等的结果；评估：依据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或安康问题评估；处置打算：在评估根底上制定的处置打算，包括诊断打算、治疗打算、病人安康指导打算等；5、会诊记录表本表供居民承受会诊医疗卫生效劳时使用会诊缘由：责任医生填写患者需会诊的主要状况；会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见；会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名；【我的笔记】6、双向转诊单双向转诊单为就诊者转诊时使用，分为转出单、回转单及相应的存根：1〔转出〕单：供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写，对应的存根由社区卫生效劳机构留存。其中就诊者根本信息应与安康档案封面和个人根本信息表的相应内容全都；2〔回转〕康复措施的建议。7、各类检查报告单据及转诊记录粘贴要求效劳对象在安康体检、就诊、会诊时所做的