外科护理学病案分析报告

实用标准文案外科护理学病案分析第一章 水、电解质及酸碱失衡病人的护理病案分析男性，47岁。因绞窄性肠梗阻行坏死肠段切除术，术后第 6天病人出现恶心、呕吐，明显腹胀，无腹痛，肛门停止排便、排气。体检：脉搏 108次/分钟，血压 112/88mmHg，体温波动于 37.0-37.5℃。全腹部膨胀，未见肠型，压痛不明显，未闻及肠鸣音。3实验室检查： WBC5800/mm，中性70%，血钠140mmol/L，血清钾 3.0mmol/L。EKG检查示：T波平坦，ST段降低。影像学检查：腹部 X线平片示肠段广泛扩张，未见气液平面。临床诊断：肠麻痹。请分析：1）导致肠麻痹的主要原因是什么？2）通过对该病人的护理，希望达到何预期目标？3）针对该病人应采取哪些针对性护理措施？答（1）导致该病人 肠麻痹 的主要原 因是低钾 血症。依据： ①血清钾 低于正常值<3.5mmol/L），心电图变化符合低钾血症；②术后体温不高，说明无感染存在；③腹部无腹膜炎体征，可排除穿孔、梗阻所导致的肠麻痹等因素。2）预期护理目标：①血清钾水平维持在正常范围；②病人腹部体征缓解：表现为腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门有排便和（或）排气。3）针对低钾血症，主要的护理措施包括：1）加强对血清钾浓度和 EKG变化的动态监测。2）加强对病人腹部体征的观察和评估。3）根据医嘱正确补钾。 补钾原则：①尽量口服补钾；②静脉滴注补钾；③“见尿补钾”，一般以尿量超过 40mL/h或500mL/d方可补钾；④补钾量：依血清钾水平，每天补钾60-80mmol；⑤补液中钾浓度一般不宜超过 0.3%（氯化钾 3g/L）；⑥补钾速度不宜超过 80滴/min。文档大全实用标准文案第二章 外科病人营养支持护理病案分析女性，72岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml。体检：T38.5℃；P100次/分钟；R24次/分钟；BP90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。实验室检查：血清白蛋白 25g/L；血红蛋白术后第 1天100g/L，术后第3天97g/L，术后第4天95g/L；粪便隐血试验（ +++）。请分析：您将为该病人实施何种营养支持，为什么？该种营养支持方式输注营养液的途径有哪些，如何选择？简述该种营养支持方式的主要并发症及预防措施？请列出该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断。答（1）应对该病人实施肠外营养支持。主要依据：①该病人血清白蛋白 25g/L，属严重营养不良；②为术后禁食期，每天仅补液 1500ml，系摄入不足；③血红蛋白进行性下降且粪便隐血试验（+++），提示病人存在消化道活动出血，此为肠内营养支持的禁忌证。故该病人应首先肠外营养支持。（2）肠外营养液输注的途径包括周围静脉和中心静脉途径，其选择需视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定。当短期（ <2周）、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时， 可经周围静脉输注； 但当长期、全量补充时则以选择中心静脉途径为宜。（3）肠外营养支持的主要并发症和预防措施包括：1）技术性并发症：与中心静脉导管的放置或留置有关，包括：①气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞等，多系手术操作不慎或意外所致。 护士除做好置管的术中配合外，还应加强观察，及早发现上述并发症， 并配合处理。②导管移位：常为置管后导管固定不妥所致，故静脉穿刺置管成功后必须妥善固定导管。一旦发现导管移位，应立即停止输液、 拔管和作局部处理。2）感染性并发症：①导管性脓毒血症；②肠源性感染。置管时严格遵守无菌操作技术；观察穿刺部位有无红肿、 压痛；每日清洁导管入口处，更换敷料； 做好导管护理和营养液的配置及管理，并尽早转为肠内营养和经口饮食。3）代谢性并发症：包括①补充不足，如血清电解质紊乱、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏。预防方法为及时补充电解质、 微量元素和脂肪乳剂。②糖代谢异常， 如高血糖与低血糖、渗性高血糖性昏迷、 高脂血症或脂肪超载综合征等， 多系不规范使用肠外营养所致，故肠外营养制剂应尽量选用 TNA方式输注，合理控制滴速和加强各项生化指标的监测。 ③肠外营养本身所致的并发症， 如胆囊内胆泥和结石形成、 胆汁淤积及肝酶谱升高。 尽早转为肠内营养和经口饮食。4）血栓性浅静脉炎：多发生于经外周静脉输注营养液时。经局部湿热敷、更换输液部位或外涂抗凝、消炎软膏等可缓解或减轻症状。（4）该病人在未来 2天内可能存在的 3个护理诊断有：1）营养失调：低于机体需要 与肠道手术营养吸收障碍、禁食、消化道出血有关。2）不舒适：与长时间输注肠外营养有关。3）有体液不足的危险。文档大全实用标准文案第三章 外科危重病人的护理病案分析男性，44岁，已婚，司机。因车祸伤 2小时急诊入院治疗。测 T38.9℃，P136次/分，R38次/分，BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。自诉全身剧烈疼痛。体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。1小时尿量7ml。9腹部X线检查显示膈下实验室检查：血WBC25×10/L。腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，游离气体。病人表情极度痛苦，情绪紧张。请问目前：1.主要考虑的临床诊断是什么？2.首要的处理措施是什么？3.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？4.你将采取哪些护理措施？答：1．主要考虑为胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。2．首要处理措施立即建立静脉双通道，快速补充血容量。3．护理诊断/问题 ①体液不足：与腹腔与体液丢失、血管床容积扩大有关；②气体交换受损：与通气 /血流比例失调有关；③疼痛：与腹膜受炎症刺激有关；④体温过高：与细菌感染有关；⑤有意外损伤的危险：与烦躁有关；⑥焦虑：与突然受伤、病情严重、担心预后有关；⑦潜在的并发症： DIC、肾衰竭等。4．护理措施 ①快速补充血容量：迅速建立静脉双通道，快速补液。原则上先输晶体液，后输胶体液；②保持呼吸道通畅，予以鼻导管吸氧；③置病人于休克体位；予调节室温；④观察病情变化：注意病人意识、生命体征、腹部症状及体征、尿量、皮肤黏膜及末梢循环、血常规、血气分析及血电解质等变化；⑤禁食、胃肠减压：保持胃肠减压管通畅，观察并记录引流物的量和性状； ⑥控制感染和缓解疼痛： 按医嘱应用抗生素和镇痛剂； ⑦留置导尿管，准确记录每小时尿量和 24小时出入量；⑧发热护理：按医嘱予以物理或药物降温；保持病人皮肤、衣服、被褥等清洁干燥；⑨观察和预防并发症，如 DIC、肾衰竭、褥疮和坠积性肺炎等；加强安全防护，预防意外损伤；⑩积极作好术前准备。文档大全实用标准文案第四章 麻醉护理病案分析女性，46岁。腰麻下行“子宫肌瘤切除术”后 3天出现头痛，自述抬头或坐起时头痛加重，平卧后减轻或消失。病人意识清醒，T37.8℃，P88次/分钟，R20次/分钟，BP132/86mmHg。查体：瞳孔等大、等圆。脑电图检查未发现异常。请问：1）引起该病人头痛最可能的原因是什么？2）病人头痛发生与否与哪些因素有关？3）应采取什么措施预防其头痛的发生？答1）引起该病人头痛的最可能原因是：硬脊膜和蛛网膜血供较差，行腰麻后其穿刺孔不易愈合，脑脊液漏出导致颅内压降低和颅内血管扩张所致。2）与头痛的发生相关的因素主要为穿刺针粗细和穿刺次数，穿刺针越粗或穿刺次数越多，其发生率较高。3）预防头痛发生的措施：①麻醉时选用细针穿刺；②提高穿刺技术，避免反复多次穿刺；③围手术期足量补液并预防脱水；④术后常规去枕平卧 4-6小时。4）缓解头痛的措施：平卧休息。可按医嘱给予镇痛剂或地西泮类药物，或采取针灸或腹带捆绑腹部。严重者可于硬膜外腔注入生理盐水或5%葡萄糖液，或给予可待因镇痛。第五章 围术期病人护理病案分析女性，45岁。因上腹部被汔车撞伤 3h入院，急诊行剖腹探查术。现术后第 1天，诉切口疼痛，腹胀。 BP120/90mmHg，P96次/分。请问：术后疼痛程度的评估方法有哪些？如何处理该病人的切口疼痛？腹胀的处理措施有哪些？答（1）疼痛程度的评估方法包括：①口述疼痛分级评分法；②数字疼痛评分法；③视觉文档大全实用标准文案模拟疼痛评分法等。2）可持续使用病人自控镇痛泵进行止痛。同时，将病人安置在一个有助减轻疼痛的舒适体位，指导病人在咳嗽、翻身时用手按扶伤口部位，减少对切口的张力性刺激。3）可采用持续胃肠减压、肛管排气、高渗溶液低压灌肠等综合措施，鼓励病人在床上活动、热敷或按摩腹部、翻身，注意观察有无腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹等。第六章 手术室护理病案分析周先生，48岁，因肠梗阻急诊入院，拟行手术治疗。已完成麻醉、安置体位等准备工作。器械护士小杨已洗手、消毒手臂，进入手术准备器械桌和协助医师铺单。请问：1）小杨如何准备器械桌？2）如何协助第一助手铺单？答1）先用手打开已由巡回护士初步准备于器械桌上的手术包的第三层包布，取出无菌衣，穿好无菌手术和戴好无菌手套后，将器械按使用先后分类，顺序从左向右摆于器械桌上，一般顺序为血管钳、刀、剪、镊、拉钩、深部钳和备用器械。放置在无菌桌内的物品不能伸于桌缘以外。2）腹部手术手术区铺单法：1）铺皮肤巾：器械护士立于无菌桌边，把无菌巾折边 1/3，第一、二、三块无菌巾的折边朝向第一助手， 第四块巾的折边朝向器械护士自己， 按顺序传递给第一助手。 第一助手接过折边的无菌巾， 分别铺于切口下方、 上方及对侧，最后铺自身侧。 每块巾的内侧缘距切口线3cm以内，铺下的手术巾若需少许调适， 只允许自内向外移动。 无菌巾的四个交角处分别用布巾钳夹住， 或用无菌塑料薄膜粘贴。 第一助手再次消毒手臂并穿无菌手术衣， 戴无菌手套后再铺其他层的无菌单。2）铺手术中单：将两块无菌中单分别铺于切口的上方、下方。3）铺手术洞单：将有孔洞的剖腹大单正对切口，短端向头部盖住麻醉架，长端向下肢盖住器械托盘，先向上方再向下方分别展开，两侧和足端应垂下超过手术床边 30cm。文档大全实用标准文案第七章 外科感染病人的护理病案分析女性，38岁，农民。因突发寒战、高热、上腹剧烈疼痛伴恶心、呕吐、黄疸 1天，急诊以“胆管结石、急性胆管炎”收入院治疗中。经积极补液、抗感染治疗 12小时后，病情未见好转。家属紧张，担心治疗效果不好及无力支付医疗费用。查体：病人表情淡漠、面色潮红、四肢冰凉； T40.1℃、 P136次/分、R36次/分、BP75/54mmHg。尿量少。血常规检查：白细胞计数 26×109/L、中性核左移。血生化检查：总胆红素升高。超检查：胆总管结石、胆总管扩张。请分析：1）病人在胆道感染基础上出现了什么并发症？2）目前病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？3）应采取哪些护理措施？4）应采取什么措施提高抗生素的应用效果？答1）感染性休克。2）主要护理诊断/问题：①体液不足，与容量血管扩张、高热消耗、恶心呕吐有关；②气体交换受损，与肺微循环障碍、通气血流比例失调有关；③高热，与胆道细菌感染有关；④疼痛，与胆道平滑肌痉挛、炎症刺激有关；⑤焦虑，与担心病人预后和医疗费用有关；⑥潜在并发症：DIC、肾衰竭、呼吸衰竭等。（3）护理措施：1）按医嘱快速、大量补充血容量，改善组织灌注。2）保持呼吸道通畅，予以高流量吸氧（ 6-8L/min）。3）密切观察意识、生命体征、 CVP、面色和皮肤色泽、尿量、尿比重变化及辅助检查结果等，发现病情加重及 DIC、肾衰竭、呼吸衰竭等并发症征象应及时报告医师，并积极配合处理。4）按医嘱应用血管活性药物、抗生素、解痉镇痛和退热药，随时监测生命体征、血压和CVP等变化，并按监测结果调整药物浓度和滴速。5）按医嘱在病人寒战、高热发作时，协助采集血标本作细菌培养和药物敏感试验。6）作好发热病人的皮肤护理和保持其衣被等清洁、干燥。7）积极做好术前准备，争取尽快手术解除胆道梗阻。8）心理护理：针对家属担心和顾虑的问题进行解释和安慰，以缓解其焦虑情绪。文档大全实用标准文案第八章 损伤病人的护理病案分析男性，26岁，体重50kg，在实验室内因酒精燃烧、不慎烧伤头面部和双上肢，病人出现声音嘶哑，呼吸急促或困难、哮鸣音、鼻毛烧伤，口鼻有黑色分泌物。双上肢出现水泡、疱壁较小且疱壁较厚、痛觉迟钝，但有拔毛痛等症状。请分析：1）应考虑该病人为何种诊断？2）现场急救措施包括哪些？3）该病人现可能发生哪些护理诊断/问题？4）预期达到哪些护理目标？答1）该病人的诊断为：①吸入性烧伤。②双上肢深Ⅱ°烧伤。2）现场急救措施：①去除致伤原因；②将病人搬离现场；③放置通气管，保持呼吸道通畅；④手、足部烧伤处用冷水或冰水浸泡0.5-1小时，以助减轻疼痛和损伤程度；⑤立即用无菌敷料、干净布类覆盖裸露的创面或行简单包扎后送医院处理。（3）该病人现可能发生的护理诊断 /问题：①有窒息的危险：与头面部、 呼吸道等部位烧伤有关。②体液不足：与烧伤后大量体液自创面丢失、 血容量减少有关。 ③皮肤完整性受损：与烧伤导致组织破坏有关。④自我形象紊乱：与烧后毁容、肢残及功能障碍有关。⑤潜在并发症：感染。4）预期的护理目标：①病人呼吸平稳，无气急，发绀；②病人血容量恢复，平稳渡过休克期；生命体征平稳，尿量正常；③病人烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合；④病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状；能配合治疗及护理；⑤病人未发生并发症或发生后能被及时发现和处理。第九章 肿瘤病人的护理病案分析男性，55岁，曾做多年矿工，主诉咳嗽，痰中带血丝 1年余，加重 2个月，病人 1年前无明显诱因下出现咳嗽，不甚剧烈，痰少，痰中带血丝，无畏寒、高热，无胸痛，无午后文档大全实用标准文案潮热，无夜间盗汗。近 2月来，咳嗽咳痰症状加重，痰中带血。发病以来胃纳稍差，由于担心疾病，睡眠较差，大、小便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核史，无高血压、 糖尿病史。嗜烟15支/日×25年。体检：神清，精神可，全身体表淋巴结未及肿大，气管居中，胸廓无畸形，而肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。辅助检查：胸部CT示右下肺恶性肿瘤。纤维支气管镜示右侧支气管距开口约2cm处黏膜水肿糜烂，表面高低不平，管腔狭小，仅留一小空隙；局部活检组织病理示：鳞形细胞癌。头颅MRI：未见异常。放射性核素骨扫描：全身骨显像未见骨转移征象。肺功能检查：能耐受肺切除手术。请分析：1）恶性肿瘤的治疗原则是什么？该病人最有效的治疗方法是什么？2）该病人发生肺癌的危险因素有哪些？如何进行癌症的三级预防？答1）对恶性肿瘤的病人，必须制定局部与整体相结合的综合治疗方案，包括手术、放射、化学药物、物理疗法、免疫疗法和中医药疗法等。该病人最有效的治疗方法为肺叶切除术。2）该病人发生肺癌的危险因素有年龄、性别、职业、吸烟史。癌症的三级预防包括：一级预防为病因预防，消除或减少可能致癌的因素，降低发病率；二级预防是指癌症一旦发生，如何早期发现，早期诊断，早期治疗，提高生存率，降低死亡率；三级预防即诊断和治疗后的康复，包括提高生存质量，减轻痛苦，延长生命 。第十章 器官移植病人的护理病案分析男性，45岁。因原发性肾小球炎致慢性肾功能衰竭而行肾移植手术，手术过程顺利并安全返回病房。病人清醒，禁食，口唇稍干，尿量 100ml/h。有颈内静脉留置导管。体检： 体温波动于 36.30-36.8℃，脉搏 88次/分钟，血压 102/65mmHg，中心静脉压0.29kPa（3cmH2O）。文档大全实用标准文案请分析：1．病人存在的最主要的护理诊断 /问题是什么？2．通过护理达到何种预期护理目标？3．应采取哪些针对性护理措施？答（1）此个案：①术前常规进行血液透析治疗；②禁食；③口唇干燥；④中心静脉压降低；⑤其他表现及检查无异常。故该病人存在的主要护理诊断/问题是：体液不足，与禁食、术前血透及术中体液丢失过多有关。2）预期护理目标：①病人的体液得到补充，达到出入量平衡；中心静脉压恢复正常；②在多尿期及大量补液过程中未发生水电解质紊乱。3）针对性的护理措施为：①加强病情观察和记录，动态监测脉搏、血压及中心静脉压的变化；准确记录每小时尿量及出入水量， 为补液提供可靠依据。②建立静脉通路， 在原有颈内静脉置管输液的基础上， 再建立一路静脉通路， 保证输液畅通。③遵循“量出为入”的原则，根据病人的 CVP及临床表现，合理安排液体的种类、顺序及输液速度，维持水、电解质平衡。第十一章 颅脑疾病病人的护理病案分析男性，68岁，摔伤后 4h，右侧额部着地，进行性意识障碍加重 1小时，肢体无自主活动。体检：右侧瞳孔直径 6mm，对光反应消失；左侧瞳孔直径 3mm，对光反应迟钝。脉搏120次/分钟，呼吸 20次/分钟，血压 150/70mmHg，体温37.2℃。意识不清，呼之不应，压眶上神经无反应，双侧腱反射可对称引出，左侧巴氏征（ +），右侧巴氏征（一）。辅助检查：头颅 CT示慢性硬脑膜血肿，右额叶广泛脑挫裂伤。请分析：1．病人处于何种意识状态？文档大全实用标准文案2．病人目前出现何种需要紧急处理的问题？依据是什么？3．目前应采取的紧急处理措施。答（1） 病人处于深昏迷状态。（2） 病人可能出现了脑疝。 依据是右侧额叶脑挫裂伤病人出现意识障碍、 右侧瞳孔改变、肢体无自主活动、左侧巴氏征（ +），符合小脑幕切迹疝的临床特点。3）立即给予强力脱水剂，降低颅内压；紧急做好术前准备，急诊行硬脑膜下血肿清除术、颅内外减压术。第十二章 甲状腺疾病病人的护理病案分析女性，48岁。主诉心慌不适、怕热，易饥饿和多汗。体检：甲状腺肿大，双手震颤，突眼，心率 120次/分钟，基础代谢率（ BMR）+45%。临床诊断：甲亢请分析：1）术后最危重的并发症之一甲状腺危象主要的临床表现有哪些？2）发生上述并发症的主要原因是什么？该如何预防？3）如何针对该病人做好围手术期的护理评估？答1）甲状腺危象的临床表现为术后12-36h内病人出现高热（>39℃）、脉快而弱（>120次/分钟）、大汗、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。若处理不及时或不当，病人常迅速死亡。2）术后发生甲状腺危象的主要原因和诱因：与术前准备不充分使甲亢症状未能很好控制、长期甲亢所致肾上腺皮质激素的合成和分泌亢进使肾上腺皮质功能减退， 以及手术创伤致甲状腺素过量释放等有关。 预防措施：关键在于作好充分的术前准备， 使病人基础代谢率降至正常范围后再手术。3）围手术期护理评估包括术前和术后评估。前者包括健康史和相关因素、身体状况（局部、全身和辅助检查）、心理和社会支持状况等；后者包括麻醉方式、手术种类，术中情况、术后生命体征、呼吸、发音、引流、切口和并发症（甲状腺危象、呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤和手足抽搐）等的评估。文档大全实用标准文案第十三章 乳房疾病病人的护理病案分析女性，55岁。因发现左侧乳房内无痛性肿块 5个月，生长迅速 1个月而入院。入院诊断为：乳房癌，Ⅰ期。入院后第二天行乳房癌改良根治术。问：1）术后护理评估的主要内容是哪些？2）术后主要的护理诊断/问题及相应的护理措施？3）如何对病人进行健康教育？答（1）术后护理评估主要包括：①皮瓣和切口愈合情况，有无皮下积液；②患侧上肢有无水肿；③肢端血循环情况；④患肢功能锻炼计划的实施情况及肢体功能恢复情况；⑤病人对康复期保健和疾病相关知识的了解和掌握程度。（2）术后主要的护理诊断 /问题及相应的护理措施：1）有组织完整性受损的危险：与留置引流管、 患侧上肢淋巴引流不畅、 头静脉被结扎、腋静脉栓塞或感染有关。护理措施：保持皮瓣血供良好：①手术部位用弹性绷带加压包扎，维持 7-10日；②观察皮瓣颜色及创面愈合情况；③观察患侧上肢远端血循环情况。维持有效引流： ①保持有效的负压吸引力；②妥善固定引流管；③保持引流通畅； ④观察引流液的颜色和量；⑤拨管后的护理。预防患侧上肢肿胀： ①勿在患侧上肢测血压、 抽血、作静脉或皮下注射等； ②保护患侧上肢；③按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运动，以促进淋巴回流。2）知识缺乏：缺乏有关术后上肢功能锻炼的相关知识。护理措施：指导病人作患侧肢体的功能锻炼： ①术后24h内：活动手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等锻炼。②术后 1-3日：进行上肢肌的等长收缩。③术后 4-7日：鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食，以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵等锻炼。④术后 1-2周：行肩关节活动，抬高患侧上肢，手指爬墙，梳头等的锻炼。功能锻炼应循序渐进，术后 7-10日内不外展肩关节，不要以患侧肢体支撑身体。（3）病人的健康教育：①术后近期避免用患侧上肢搬动、提取重物，继续功能锻炼；②术后5年内避免妊娠；③放疗及化疗的自我护理； ④提供病人改善自我形象的方法； ⑤定期行乳房自我检查： 每月自查乳房 1次，宜在月经期的 5-7日进行；每年行钼钯 X线摄片检查，以便早期发现乳癌。文档大全实用标准文案第十四章 胸部损伤、肺和食管疾病病人的护理病案分析男性，26岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤。既往体健。体检：BP80/50mmHg，脉搏148次/分钟，R40次/分钟。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸拉下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁（第4、5、6肋处）有骨擦音、局部压痛明显，有皮下气肿，范围为上自颈部、胸部下至上腹部。左胸叩诊呈鼓音，呼吸音消失，心律齐，心率148次/分钟，未闻及杂音。请分析：1）该病例的诊断是什么？2）该病例的处理原则是什么？（3） 病人可能出现哪些主要护理诊断 /护理问题？4）该病例手术前后的护理目标是什么？5）如何对该病人进行出院指导？答1）该病人的诊断：张力性气胸，休克，多根肋骨骨折。2）处理原则：补充容量，纠正休克，保持呼吸道通畅和维持有效气体交换，防治感染。3）主要的护理诊断/护理问题包括：①气体交换受损：与疼痛、胸部损伤、胸廓活动受限或肺萎陷有关。②疼痛：与胸部组织损伤有关。③潜在并发症：肺或胸腔感染。4）手术前后的护理目标是：①病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳；②病人自述疼痛减轻；③病人病情变化能被及时发现和处理，未发生肺或胸腔感染。（5）出院指导：①注意安全，防止发生意外事故；②肋骨骨折病人在 3个月后应重复胸部X线检查，以了解骨折愈合情况；③合理休息，加强营养素的摄入。文档大全实用标准文案第十五章 心脏疾病病人的护理病案分析病人男性，45岁，农民，劳累后胸闷、心悸 3年，加重 2个月，曾有夜间阵发性呼吸困难，咯血性泡沫痰以及四肢关节酸痛史。双下肢无明显水肿。听诊： 心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第 2音增强。诊断为风湿性心脏病 二尖瓣狭窄。请分析：（1） 该病人主要的病理生理改变是什么？（2） 若采取手术治疗，围手术期的主要护理诊断 /护理问题有哪些？答（1）其主要的病理生理改变为： 二尖瓣狭窄时，血流通过瓣口障碍，可致左心房扩大、压力增高，产生肺静脉瘀血、压力升高和毛细血管扩张， 继而可能上能下起肺动脉高压，加重右心室排血负担。2）围手术期的主要护理诊断/护理问题包括：①低效性呼吸型态：与缺氧、手术、麻醉、应用呼吸机、体外循环和术后伤口疼痛有关；②心输出量减少：与心脏疾病、心功能减退、血容量不足、心律失常和水、电解质失衡有关；③潜在并发症：术后出血、感染、脑功能障碍等。第十六章腹外疝、腹部损伤及急性腹膜炎病人的护理病案分析男性，30岁，司机。不慎发生交通事故，伤后有一过性神志不清，受伤经过不详，清醒后感右上腹部剧烈疼痛，呈持续性、刀割样，短时间内腹痛逐渐扩到全腹，并出现头晕、心悸、面色苍白，肢端发凉；恶心、呕吐 2次，呕吐物为咖啡样液体，量不多，被急送到医院。体检：体温 36.5℃，脉搏 110次/分钟，血压 105/75mmHg，呼吸22次/分钟。腹略胀，腹式呼吸弱；全腹压痛，反跳痛，肌紧张；肝区叩痛阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。腹部穿刺抽出不凝固血并混有胆汁。诊断为肝破裂。请分析：1）肝破裂引起上腹剧痛的原因什么？2）针对病人的剧烈腹痛应紧急采取何种应对措施？3）此病人急诊手术止血前应做哪些准备？答文档大全实用标准文案1）肝破裂后引起上腹剧痛的原因：肝破裂常合并较大肝管破裂，大量胆汁流入腹腔刺激腹膜发生化学性腹膜炎而引起剧烈腹痛。2）答针对病人的剧烈腹痛，应该：①体位：仰卧 代屈膝位，以减轻腹肌紧张。②禁食、胃肠减压。③遵医嘱使抗生素， 控制腹腔感染。④采用非药物或药物止痛。 ⑤避免随意搬运病人。3）答急诊手术止血前应做的准备：①立即建立静脉通道，快速输液、输血、抗休克；②采血进行交叉配血试验和备血；③禁食、留置胃管、尿管等；④腹部备皮；⑤术前用药；⑥做好急症手术病人的病情解释和安慰工作，以减轻病人的焦虑和恐惧。第十七章 胃、十二指肠疾病病人的护理病案分析男性，27岁，2小时前，餐后突然出现腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹，伴出冷汗、恶心、呕吐，呕吐为胃内容物。体检：T36.9℃，P104次/分钟，R24次/分钟，BP80/50mmHg，急性面容，面色苍白，全腹肌紧张，压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音（ +）。请分析：1）引起病人临床表现的可能原因是什么？2）目前存在的主要护理诊断有哪些？3）目前的护理措施有哪些？答1）可能原因：胃十二指肠穿孔引起继发性腹膜炎。2）主要护理诊断1）体液不足：主要与胃十二指肠穿孔致腹腔内大量液体渗出有关2）疼痛：与胃十二指肠穿孔、腹腔渗出液刺激腹膜有关3）目前护理措施：禁食、胃肠减压；开放静脉通道，遵医嘱补液、维持水电解质平衡；严密观察病情变化，包括腹部体征变化；遵医嘱抗生素治疗；向病人解释疼痛的原因；迅速好手术前准备；给予心理支持。文档大全实用标准文案第十八章 肝脏疾病及门静脉高压症病人的护理病案分析男性，55岁，有慢性肝炎史 20年，肝区隐痛 3个月，食欲减退，消瘦乏力。体检：贫血貌，肝右肋下缘触及，质硬，轻度压痛。实验室检查甲胎蛋白阳性， B超和CT检查发现肝右叶5cm占位，肝肾功能基本正常。1）该病人可能的诊断是什么？2）应该采取何种治疗方法？3）该病人存在哪些主要护理诊断？4）应提供哪些主要护理措施？答1）原发性肝癌。2）应采用手术治疗。3）主要护理诊断/问题：①预感性悲哀。②疼痛。③营养失调：低于机体需要量。④潜在并发症：出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等。4）主要护理措施有：①心理支持。②有效地止痛。③改善营养状况。④观察、预防和护理并发症：包括出血、肝性脑病、膈下积液及脓肿等并发症。注意维持体液平衡。第十九章 胆道疾病病人的护理病案分析男性，42岁。于晚餐后突然出现右上腹阵发性剧烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有腹胀、恶心、呕吐等症状。体检示：体温38.3℃，脉搏118次/分钟，呼吸28次/分钟，血压112/88mmHg。右上腹部有压痛、肌紧张、反跳痛，Murphy征阳性。实验室检查：WBC11×109/L，中性粒细胞0.83。B超检查示：胆囊肿大，囊壁增厚，胆囊内可见强光团 伴声影。临床诊断：胆结石伴急性胆囊炎请分析：1）该病的处理原则是什么？2）应采取哪些针对性护理措施？3）你希望通过护理达到何种预期目标？答文档大全实用标准文案1）处理原则是：急诊手术治疗。2）针对性的护理措施为：1）病情观察：密切观察病人生命体征、腹部情况及腹痛变化，并作好记录。2）减轻或控制疼痛：根据疼痛的程度和性质，采取非药物或药物的方法止痛。3）作好急诊手术的准备：①禁食、胃肠减压。②遵医嘱进行药敏实验及应用抗生素类药。③完善术前其他常规准备，包括相关检查、配血和手术野备皮等。（3）预期护理目标：①病人腹痛缓解或控制；②病人能及时进行急诊手术治疗。第二十章 胰腺疾病病人的护理病案分析男性，46岁。因饮酒后腹痛伴呕吐 24小时来院就诊。病人餐后即感上腹饱胀不适， 1小时后出现上腹部偏左疼痛，阵发性加重，向腰背部呈带状反射， 呕吐2次，呕吐物为食物残渣及黄色胆汁。体检：体温 38°C，脉搏100次/分钟，呼吸 24次/分钟，血压 110/75mmHg，急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染。上腹部及偏左压痛、反跳痛、肌紧张，肝脏下界未及 ,Murphy 征阴性，移动性浊音阴性。白细胞13.6X109/L，尿糖(十十) ，血糖5.6mmol/L，血钙1.6mmol/L,血淀粉酶 1200U/L。B超提示胆囊内见 1.3cmX1.6cm 强光团并伴有声影。胰腺肿大。初步诊断为：急性水肿型膜腺炎、胆囊结石。请分析：该病人可能的护理诊断。预期护理目标。列出治疗原则和措施。1）答：①疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关。②有体液不足的危险：与渗出、呕吐、禁食等有关。③营养失调：低于机体需要量，与呕吐、禁食和疾病应激导致的分解代谢等有关。④知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关的知识。2）答：预期护理目标是：①病人疼痛减轻或得到控制；②病人体流得以维持平衡；③病人营养得到补充，营养状况得以维持；④病人了解和掌握与疾病及康复有关的知识。3）答：非手术治疗。措施包括：①禁食和肠减压；②补液、防治休克；③营养支持；④镇痛和解痉；⑤抑制胰腺分泌及抗胰酶治疗；⑥抗感染；⑦腹腔灌洗。文档大全实用标准文案第二十一章 肠道外科疾病病人的护理病案分析女性，61岁，因阵发性腹痛、腹胀、肛门无排气排便 4天住院。8年前因十二指肠球部溃疡穿孔手术。T38.5℃，P112次/分钟，BP100/70mmHg；腹膨隆、不对称，可见肠型蠕动波，腹部压痛及反跳痛，无腹水征，肝浊音界缩小，肠鸣音亢进，有气过水声及金属音；腹部X线检查示：中下腹处见小肠有数个气液平面， 盲肠胀气。诊断：急性低位性完全性机械性肠梗阻。请分析：1）导致该病人肠梗阻的可能病因？2）此时最佳的治疗方案是什么？3）对该病人的术前病情观察的重点内容有哪些？答1）引起该病人肠梗阻的可能病因为原腹部手术导致的粘连性肠梗阻。2）此时最佳的治疗方案是手术探查。3）对该病人的术前病情观察重点包括：①生命体征的变化；②腹部症状、体征有无进行性加重，腹痛性质和肠鸣音有无改变，呕吐的频率和呕吐物的性状等；③辅助检查结果；④胃肠减压液、腹腔穿刺液是否呈血性。第二十二章 周围血管疾病病人的护理病案分析男性，50岁，脑部肿瘤切除术后 1周，右下肢出现明显肿胀、剧痛、苍白和压痛，活动时疼痛加重， 1天前右下肢有静脉输液。体检：体温 38.6℃、脉搏 104次/分钟，足背动脉搏动减弱。临床诊断：下肢深静脉血栓形成。请分析：1．此病人术后出现下肢深静脉血栓可能的原因有哪些？2．此病人下肢深静脉血栓的类型？最适宜的治疗方法是什么？3．目前主要的护理诊断有哪些？文档大全实用标准文案答1）此病人曾作右下肢静脉穿刺，可导致静脉壁的损伤；术后长期卧床，血流缓慢；肿瘤病人血液处于高凝状态。2）该病人的右下肢深静脉血栓形成为混合型，应紧急手术治疗。3）目前主要的护理诊断有：①疼痛：与深静脉回流障碍或手术创作有关。②自理缺陷：与急性期需绝对卧床休息有关。③潜在并发症：栓塞。4）预防外科手术后下肢深静脉血栓的措施包括：①戒烟；②低脂、多纤维膳食，多喝水；③术后早期作床上或下床活动，以促进静脉回流；④避免损伤静脉。第二十三章 泌尿、男生殖系疾病病人的护理病案分析男性，35岁，厨师，广东人，平素喜肉食，不喜蔬菜，不爱喝水。因活动后突发腰部疼痛，向下腹、会阴及大腿内侧放射。尿液检查示镜下血尿。 KUB平片示右肾盂内有多个直径0.3-0.5cm大小的结石。拟诊为肾结石。请分析：1）该病人肾结石发生的相关因素有哪些？2）病人出现疼痛和血尿的原因是什么？3）目前的主要治疗原则及护理措施有哪些？答1）该病人肾结石发生的相关因素有：高温环境下工作和生活，饮水少，尿液浓缩；饮食中蛋白质摄入过多、膳食纤维摄入不足。2）该病人主要是因结石嵌顿，造成急性梗阻，引起肾盂、输尿管平滑肌强烈蠕动和痉挛而发生肾绞痛；由于结石不大，在肾或输尿管内移动，损伤肾或输尿管黏膜引起镜下血尿。3）目前的主要治疗原则是采用非手术治疗措施。多饮水、运动，适当应用药物排石，控制感染和肾绞痛。主要护理措施：向病人解释疼痛与活动的关系，可采用药物和非药物方法控制疼痛；观察和记录治疗效果；告知病人饮水和运动的意义，指导其平衡饮食及药物应用，出现肾绞痛及感染迹象时及时就诊。文档大全实用标准文案第二十四章 骨与关节疾病病人的护理病案分析男性，30岁，12小时前骑自行车不慎摔倒，当即感到右小腿疼痛剧烈，移动肢体时疼痛加重。检查：右小腿肿胀明显，肢体畸形，压痛明显，活动受限。X线检查显示右胫、腓骨中段骨折。经闭合复位后右小腿管型石膏固定。目前患肢肿胀严重。请分析：1）如何对该病人进行病情观察？2）石膏固定后常见的并发症有哪些？3）石膏拆除前后有哪些注意事项？答1）应观察该病人的：①皮肤色泽和温度。②患肢末端血液循环。③石膏有无潮湿、污染、变形或断裂；有无过紧或过松；有无异常“热点”。④有无感染迹象、石膏综合征、出血或渗出等并发症。2）石膏固定后常见的并发症有缺血性肌挛缩或肢体坏死、压疮、坠积性肺炎、失用性骨质疏松及化脓性皮炎。3）拆石膏前需向病人解释拆石膏无痛感，石膏拆除后，可用温水清洗皮肤，拆除后先用油脂涂抹局部皮肤，6-8小时后再用肥皂液清洗，每日按摩局部。第三部分 病例分析题休 克【例题1】病史摘要：男，15岁，12天前由3米高处坠落，突发心慌、出汗 l小时。患者12天前上树玩耍，失手由 3米高树上坠下。臀部及左季肋部着地，除受伤部位疼痛外，可以行走。曾到医院检查： P84次/分，BP108/80mmHg，胸部 X线透视未见异常，要求回家，医生同意随诊观察，嘱如有不适即返院。 1小时前大便时突感心慌出虚汗。立即来院。查体：P120次/分，BP80/60mmHg，神清、面色苍白，心肺未见异常，全腹压痛，左上腹为著，伴有轻度肌紧张、反跳痛。移动性浊音 (+)。肠鸣音 8次/分。辅助检查：血红蛋白 80g/L文档大全实用标准文案请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？答：1．初步诊断及诊断依据这是一例少年儿童腹部闭合性损伤，初步诊断为失血性休克，由脾破裂(被膜下迟发性出血 )引发。诊断依据：左季肋部的外伤史；有心悸、出汗、脉搏加快、血压下降等失血性休克的表现；有腹腔积液(积血)的腹部体征；血红蛋白下降。2．鉴别诊断肝破裂：亦可有内出【缸表现一般为右侧胸或肋受力，可有腹膜刺激体征；肠破裂：可单独发生或与脾破裂同时存在，有腹膜刺激体征；肾破裂：亦为季肋部外伤导致，但多靠近腰背部(肾脏所在部位)，不是腹腔内出血．故移动性浊音(一)。3．进一步检查胸腹部X线片：协助鉴别消化道穿孔等其他病变；诊断性腹腔穿刺：抽出不凝血液有助于诊断；腹部B超：了解腹内脏器可能的损伤情况。4．治疗原则积极抗休克治疗，如输液、输血；同时准备剖腹探查，根据脾损伤情况决定术式(脾破裂修补、脾切除或部分切除术)。【例题2】病史摘要：男性，54岁，突发胸痛 3小时。3小时前跑步追车时突发胸骨后压榨性疼痛， 伴胸闷、大汗、恶心，未吐。路人给予硝酸甘油舌下含服时病人突然抽搐，意识丧失，经呼叫、按人中及胸外按压， 约5秒钟后意识恢复，并被送往医院急诊。患病来无咯血、无大小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟 20年，30支/日，少量饮酒。查体：T36.7℃，P98次/分，R19次/分，BP80/50mmHg，皮肤湿冷，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺未闻及哕音，心界不大，心率 98次/分，律文档大全实用标准文案齐，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。辅助检查：心电图：V1-6导联ST段弓背向上抬高0.3mV～O.5mV，肌钙蛋白T1.96ng/ml(正常值d0.05ng/ml)。请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？答：1．初步诊断及诊断依据分析病史初步诊断为：心源性休克(冠心病，心肌梗死 )诊断依据：急性起病，劳累诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效；血压降低，皮肤湿冷；辅助检查：心电图：V1-6ST段弓背向上抬高，室性早搏；肌钙蛋白T增高。2．鉴别诊断心绞痛或急性心包炎：一般不会引起休克，可以鉴别；急性肺栓塞：常有下肢静脉血栓病史，心电图改变不同；主动脉夹层，出血．性休克。3．进一步检查动态观察心电图及血清心肌酶；血气分析，凝血功能检查；血常规检查，血糖、血脂、血钾；影像学检查：超声心动图、腹部B超、胸部X线片。4．治疗原则休息，吸氧，监测同时进行抗休克治疗；解除疼痛，扩冠抗凝；再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗；心肌梗死的Ⅱ级预防。【例题3】病史摘要：男性，55岁，发作性右上腹疼痛 12年，寒战、高热伴皮肤黄染 1天。12年前开始右上腹疼痛，多于进食油腻发生，经 B超检查讧 E实为胆囊结石，曾文档大全实用标准文案行排石治疗。近半年腹痛发作频繁，伴有寒战、发热及可疑黄疸。昨日夜间上腹痛再次发作，伴寒战、高热，晨起发现皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史。查体：T40℃，P106次/分，R26次/分，BP82/60mmHg。神志欠清、烦躁不安，皮肤巩膜黄染，心率 110次/分，余未见异常。腹稍胀，未见肠型及蠕动波，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，右肋缘下可及囊性包块， Murphy征(+)，肠鸣音可闻。实验室检查： Hb156g/L，WBC29.8×109/L，总胆红素 31μmol/L，直接胆红素25.0μmol/L。请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？答：1．初步诊断及诊断依据本例病人有胆管结石病史， 初步诊断为感染性休克 (急性梗阻性化脓性胆管炎)。诊断依据：长期胆道结石病史，此次出现Charcot三联征；血压下降，脉搏快而弱；(3)DBIL(直接胆红素)及WBC升高。2．鉴别诊断急性黄疸性肝炎：重症病例，伴急性肝功能衰竭时需鉴别；胆道下段肿瘤：如胆管癌、十二指肠乳头癌及胰头癌等，均可导致胆道梗阻。3．进一步检查影像学检查：腹部B超或CT，用以观察肝内外胆管是否扩张，胆总管内有无结石；血、尿常规和凝血功能检查，用以做好术前准备，因黄疸会影响凝血功能。4．治疗原则采取抗休克和抗感染措施，积极做好术前准备工作；急诊开腹探查，胆总管切开、探查、引流，是最有效的治疗方法。【例题4】病史摘要：男性，43岁，外伤后腹痛 3小时急诊入院。患者于3小时前被汽车撞伤右胸腹部，右上腹部持续性疼痛，并向右肩背部放射。此后疼痛范围逐渐扩大，波及全腹，以右侧为重。 1小时来渐觉口渴、头晕、心悸。既往体健，无肝炎、结核、冠心病或高血压病史。文档大全实用标准文案查体：T37.5℃，P120次/分，R24次/分，BP85/50mmHg，痛苦面容，轻度烦躁。结膜略苍白。心肺未见异常，腹稍胀，右下胸压痛，未及骨擦感。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹明显。腹部叩诊鼓音，移动性浊音 (+)，肠鸣音弱。双下肢不肿。辅助检查：Hb90g/L，WBC12×109/L。B超示：肝右叶膈面有液性暗区，肠间隙增宽，胆、脾、胰、肾未见异常。立位腹平片：膈下未见游离气体。请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？答：1．初步诊断及诊断依据本例腹部闭合性损伤，初步诊断为肝破裂，腹腔内出血导致失血性休克。诊断依据：有右上腹撞伤史，右上腹持续性疼痛，向肩背部放射。右上腹季肋部是肝脏所在，外伤易波及。损伤后刺激膈肌，可引起肩背部疼痛；有腹膜刺激征和移动性浊音，肝破裂血中混有胆汁，可刺激腹膜，产生腹膜刺激体征。腹腔积血较多而能叩出移动性浊音；口渴、心悸、脉搏增快、血压降低、血红蛋白低均是内出血的表现；腹部B超提示肝膈面损伤，腹腔内积液。2．鉴别诊断单纯腹壁或胸壁损伤，未涉及腹内脏器：一般不会有出血性休克的表现；其他腹内脏器损伤：如十二指肠、结肠、脾均可能损伤、破裂，应注意鉴别；血胸：有右胸腹外伤史和出血性休克表现，应鉴别。3．进一步检查腹腔穿刺：如能抽出混有胆汁的不凝血液，可协助确诊，亦可除外胃肠道损伤(可能抽出混有食物残潭的消化液)。必要时行CT检查：能进一步观察损伤部位与程度。治疗原则严密观察病情，监测生命体征和血红蛋白、血细胞压积等；输血、输液，纠正休克，同时做好术前准备，进行手术治疗；急诊开腹探查，止血、缝合肝裂口，清除腹腔积血。软组织急性化脓性感染【例题】文档大全实用标准文案病例摘要：男63岁，右背部皮肤肿块伴畏寒、发热 5天。患者于5天前感觉右背部疼痛不适， 触及约3cm直径皮肤硬块．未予处理，逐渐增大，疼痛加重，伴有畏寒、发热、食欲减退和全身不适。2天前家人发现肿块表面有小脓点，曾问断服用“消炎药”，无明显效果。患糖尿病10余年，服药治疗．但已半年未就医检查，否认药物过敏史。查体：T39℃，P84次/分，R20次/分，BP160/90mmHg。发育营养中等，全身皮肤黏膜无黄染。双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕爵。心界不大，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛和反跳痛，未扪及异常包块。外科检查：右背h方，肩胛骨内侧可见约6cmX5cm椭圆形皮肤隆起肿块，色暗红，表面有数个脓点。个别脓头破溃，有浅黄色脓液流出。右腋可及淋巴结数枚，最大者约2cm×1.5cm轻度触痛。辅助检查：血白细胞 21.0×109/L，性粒细胞 86%。请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪些？答：1．初步诊断及诊断依据根据病例材料分析后，初步诊断为：背痈， 2型糖尿病诊断依据：近期发生肩背部肿块，伴有发热等全身中毒症状。局部检查所见：椭圆形隆起肿块，红、肿、热、痛并有多个脓头，伴局部淋巴结肿大。血白细胞计数上升，中性粒细胞比例增高。有2型糖尿病病史10余年。．鉴别诊断多发疖肿：虽然可能发生在一个区域内，但不会这样集中在一个类圆形的范围内，邻接相连，同时发生感染。急性蜂窝织炎：也有红、肿、热、痛等局部炎症表现及全身感染中毒症状，但其病变扩散较快，红肿边缘界限不清楚，没有多个毛囊同时发生感染的表现。．进一步检查文档大全实用标准文案血、尿常规及血生化检查：协助了解病人体质情况，包括有无贫血、低蛋白血症及血糖、尿糖水平等。脓液细菌培养与药物敏感试验：为进一步选择抗生素治疗作准备。．治疗原则应用抗感染药物，做好术前准备。手术治疗，切开引流(静脉麻醉下作“+”或“++”形切口)。急性乳腺炎【例题】病例摘要：女性，28岁，产后 6周。左乳房疼痛，乏力 3天。测体温为 39.5℃，查体发现左乳房外上象限红肿，皮温高，有压痛。血 WBC13×109/L，N80%。请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？答：．初步诊断及诊断依据初步诊断为急性乳腺炎。诊断依据：①哺乳期6周，为急性乳腺炎高发人群；②乳房有红、肿、热、痛，伴发热、乏力等全身症状；③白细胞及中性粒细胞均高。．鉴别诊断乳房内积乳囊肿：无局部的红、肿，亦无发热等全身表现。患者局部红肿及全身发热表现不支持此诊断。乳房皮肤丹毒：全身毒血表现明显，但局部疼痛较轻。乳房实质松软，无炎性肿块扪及。患者局部疼痛明显且有局部肿块，不支持此诊断。．进一步检查乳汁细菌培养，脓肿形成后行细针穿刺后细菌培养，可以做药物敏感实验。乳房B超检查，除外脓肿形成。．治疗原则消除感染、排空乳汁，患侧乳房停止哺乳，感染严重时应终止泌乳。脓肿形成前应行抗生素治疗。脓肿形成后行切开引流。乳腺囊性增生病文档大全实用标准文案【例题】病例摘要：女性，37岁。右乳房痛 2年，月经前明显， 10～14天，月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。 B超检查结果见图 3-13。请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪些？答：初步诊断及诊断依据 阅读、分析本病例后，初步诊断为：乳腺囊性增生。诊断依据：病史：周期性的乳房疼痛。体征：查体发现片状增厚，未触及局限性肿块。(3)B 超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见多个无回声区。【鉴别诊断】急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红肿热痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群，无乳房局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。(2) 乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。本患者的体格检查和 B超检查均未发现肿块，不支持乳腺肿瘤的存在。【进一步检查】钼靶X线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。【治疗原则】可以对症治疗，可用中药或中成药调理。乳腺癌【例题】病例摘要：女性，40岁。发现右乳肿块 5天，无疼痛发热。体检发现右乳房外上象限近乳晕区有一3cm×2cm的肿块，质硬，边界不清，活动度差，无压痛。右腋下可触及一枚 1.5cm×1cm质韧淋巴结。钼靶 X线检查见图 3-14。请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？答：．初步诊断及诊断依据阅读、分析本病例后，初步诊断为：右乳腺癌。文档大全实用标准文案诊断依据：病史：无痛性肿块。体征：质硬不光滑，分界不清，活动度差的肿块。右腋下淋巴结肿大。钼靶X线检查：可见边界不规则、呈毛刺状的高密度影。【鉴别诊断】1 ．纤维腺瘤常见于青年女性，肿块光滑，边界清楚，活动度好。钼靶 X线检查提示边界清晰的肿块影。本患者的临床体格检查及钼靶 x线检查发现的肿块特征不支持纤维腺瘤。．乳腺囊性增生病有乳房周期性的胀痛和肿块，增厚腺体无明显边界，即无局限性的肿块。本患者的临床体格检查及钼靶 x线检查均发现有肿瘤的存在， 不支持乳腺囊性增生。【进一步检查】．B超检查可以表现为后方回声衰减的低回声团块。．空心针活组织检查从病理组织学可以明确乳腺癌的诊断。【治疗原则】．积极术前准备行乳腺癌改良根治术。2．术后化学疗法与放疗、内分泌治疗、免疫治疗等相结合，可提高疗效。肋骨骨折【例题】病例摘要：男性，47岁，3小时前不慎从3米高处跌落，左胸受伤，左胸剧烈疼痛，发病以来神志清楚。既往体健，无药物过敏史。查体：T36℃，P115次/分，R26次/分，BP90/60mmHg。神清，查体合作，左胸壁可触及多处肋骨断端，可见胸壁反常呼吸运动，左肺呼吸音减弱。辅助检查：胸部X线片(图3-2)和CT(图3-3)可见胸廓畸形，气胸线及胸腔积液。请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？答：初步诊断及诊断依据初步诊断：①多根多段肋骨骨折；②外伤性血气胸。文档大全实用标准文案诊断依据：①患者有明确外伤史；②查体发现左胸多处肋骨断端；③左胸呼吸音减低；④胸部X线片和CT可见胸廓畸形，气胸线及胸腔积液。鉴别诊断胸壁软组织挫伤： 胸壁疼痛似胸壁软组织挫伤， 但胸壁可触及多处肋骨断端， 病史明确，体征典型，即可与软组织挫伤鉴别。进一步检查查血常规，测中心静脉压，明确是否有出血性休克。检查出凝血机制，除外血液疾病。治疗原则镇静止痛；补血补液纠正血容量；用“肋骨钉”、“肋骨抓”固定骨折肋骨，矫正胸壁畸形；行胸腔闭式引流。外伤性血气胸【例题】病例摘要：男性，23岁，8小时前急刹车，左胸受伤，左胸剧烈疼痛，发病以来神志清楚。既往体健，无药物过敏史。查体：T37℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神情，查体合作，左肺呼吸音减弱。余查体未见异常。辅助检查：Hb106g/L，RBC3.62T/L，HCT0.3L/L。胸部X线片(图3-4)：左胸透过度减低；CT肺窗(图3-5)：可见左胸气胸线及积液。请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？答：初步诊断及诊断依据初步诊断：外伤性血气胸。诊断依据：①患者有明确外伤史；②左胸呼吸音减低，③血红蛋白低、血细胞压积低；④胸片CT可见气胸线及胸腔积液。鉴别诊断自发性血气胸：有明确外伤病史，体征典型，辅助检查支持，无须鉴别。文档大全实用标准文案进一步检查：①测中心静脉压，明确是否有出血性休克；②检查出凝血机制，除外血液疾病。治疗原则：①镇静止痛；②补血补液纠正血容量；③行胸腔闭式引流。胆石症、胆道感染【例题1】病例摘要：男性，55岁，上腹部持续性疼痛伴呕吐两天。患者两天前晚饭后突然出现上腹部疼痛， 为持续性疼痛，难以忍受。疼痛向右肩部放射，伴恶心呕吐两次， 呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体， 曾用阿托品治疗，腹痛无缓解。查体：体温：37.3℃，脉搏：90次/分，血压120/85mmHg，痛苦面容，巩膜无黄染，心肺听诊无异常。腹部平坦，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。肠鸣音正常。辅助检查：血 RBC4.77×1012/L，Hb114g/L，WBC12.7×109/L。腹部B超见图3-6。请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？答：1 ．初步诊断及诊断依据 本病例初步诊断是急性胆囊炎胆囊结石。诊断依据：上腹部持续性疼痛，进食后发病；右上腹腹膜炎，有腹膜刺激体征；血白细胞计数升高；超声显示胆囊内有强回声光团，并有声影，胆囊壁增厚。．鉴别诊断急性胃十二指肠溃疡穿孔可有急性上腹痛及腹膜炎的表现，应予鉴别。急性胰腺炎有类似进食后急性腹痛的症状，亦可同时发病，需鉴别。与其他急腹症如急性阑尾炎、肠梗阻相鉴别，因均可有急性腹痛伴恶心、呕吐的症状。除外内科疾病如心绞痛等，可有反射性上腹痛，易混淆。3．进一步检查血尿淀粉酶了解病情及胰腺情况；腹部立位平片除外消化道穿孔；文档大全实用标准文案胰腺超声及CT胰腺炎时可有水肿、坏死的影像学表现。心电图鉴别心脏疾病，除外心绞痛等引起的反射性上腹痛。4．治疗原则禁食，输液、应用抗生素抗炎治疗；急诊手术治疗，行胆囊切除术；若病情稳定，暂时不手术，条件具备后可择期手术。【例题2】病例摘要：女性，50岁，阵发性右上腹痛 1天。患者1天前进油腻食物后，出现右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛向右肩背部放射。继而出现发热，伴恶心、呕吐胃内容物。无呕血、黑便。发病以来，大、小便正常。既往体健，否认心、肝、肾病史，无药物过敏史。查体：T38.8℃，P110次/分，R24次/分，BP110/60mmHg，急性面容，结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺未见异常，腹稍胀，未见胃肠型和蠕动波。右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌紧张， Murphy征(+)。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。辅助检查：Hb130g/L，WBC13×10g/L。B超显示：胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声光团伴声影。肝、胰、脾、肾未见异常。请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？答：．初步诊断及诊断依据根据病例材料分析后，初步诊断为局限性腹膜炎，急性胆囊炎，胆囊结石。诊断依据：典型的脂餐后急性发作病史；右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛向右肩部放射的症状；(3) 右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌紧张， Murphy征(+)的体征；(4)B 超所见：胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声光团伴声影。．鉴别诊断胆管结石、胆管炎，因胆囊结石有继发胆总管结石的可能，除腹痛外还可引起黄疸、发热。急性胰腺炎，有胰、胆管共同开口的可能，若有胆管结石，可合并胰腺炎。文档大全实用标准文案胃、十二指肠炎症或消化性溃疡，可有类似症状，应进行鉴别。．进一步检查重复肝胆胰部位B超，主要了解胆总管情况，原B超报告中未提及；必要时腹部CT，对肝胆胰可观察地更清楚；血淀粉酶检查，可协助除外胰腺炎。．治疗原则非手术治疗：禁食、胃肠减压、抗炎、对症解痉止痛等措施，缓解后行择期手术治疗。手术治疗：如非手术治疗不能缓解时，则急诊开腹探查，行胆囊切除术。胆总管结石【例题】病例摘要：女性，58岁，反复发作性右上腹绞痛 3年，寒战、高热伴皮肤黄染 1天。6 年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术， 3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近 2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。1天前突感右上腹绞痛， 伴寒战、高热，体温39℃，且皮肤巩膜黄染， 急诊入院。既, 往无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史。查体：T39℃，P98 次/分，BP140/80mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，心肺未见异常。腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切 El瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未及肿物或肝脾，肠鸣音可闻。辅助检查： Hb150g/L，WBC29.7×109/L，总胆红素 30μmol/L，直接胆红素24.90μmol/L，余肝功、电解质均在正常范围。请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？答：．初步诊断及诊断依据本例病人考虑患有由胆总管结石阻塞引起的胆管炎，故初步诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管结石(肝外胆管结石)。诊断依据：反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征(2)DBIL( 直接胆红素)及WBC升高文档大全实用标准文案有胆囊结石二次手术史．鉴别诊断医源性胆道损伤：因有胆道手术史，手术并发症导致的狭窄、梗阻，也可引起黄疸和胆管炎，需鉴别。胆道下段肿瘤：如胆管癌、十二指肠乳头癌及胰头癌等，均可导致胆道梗阻，需鉴别。．进一步检查(1)腹部B超、CT或MRCP(磁共振胰胆管造影 )，用以观察肝内外胆管是否扩张， 胆总管内有无结石。血、尿常规和凝血功能检查，用以做好术前准备，因黄疸会影响凝血功能。为了防止感染扩散、加重病情，发作期避免应用ERCP(内镜逆行胰胆管造影)或PTC(经皮肝穿刺胆管造影 )。．治疗原则采取抗感染措施，积极做好术前准备工作。急诊开腹探查，胆总管切开、探查、引流，这是最有效的治疗方法。本病例术前 B超显示：肝大小、形态正常，肝内胆管可见扩张，内径 0.7cm，胆总管内经2.1cm，壁增厚，于其下端探及一 1.6cm×1.2cm结石。手术证实了术前诊断，取出结石、T形管引流后顺利康复。急性阑尾炎【例题1】病例摘要：男性，33岁，转移性右下腹疼痛 8小时。患者8小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛， 伴恶心、呕吐，自服消炎药物后症状无明显缓解，约 2小时前腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀，排便有里急后重感。查体：T39℃，P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，尤以右下腹为重。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出少量脓性液体。血白细胞16.0×109/L，中性粒细胞90%。腹部X线透视可见中腹部有2个小气液平面。请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？答：文档大全实用标准文案．初步诊断及诊断依据根据病例材料分析后，初步诊断为急性化脓性阑尾炎局限性腹膜炎。诊断依据：转移性右下腹疼痛病史；(2)T39℃，右下腹部肌肉紧张、压痛、反跳痛的体征；腹腔穿刺抽出脓性液体；血白细胞计数上升，中性粒细胞比例增高。．鉴别诊断消化性溃疡穿孔：本例有突然发生的腹痛，但为隐痛，而非剧痛。诊断性腹腔穿刺为少量脓性液，未见食物残渣。右侧输尿管结石：为绞痛，可伴有血尿或尿中有红细胞。急性胃肠炎：常伴有恶心、呕吐或腹泻。肠梗阻：本例初期有阵发性腹痛，透视有气液平面故需鉴别，但肠鸣音减弱不符合。．进一步检查尿、粪便常规检查：协助与胃肠炎、尿路结石鉴别。腹部B超检查：观察回盲部情况，并可与胆囊炎、尿路结石等鉴别。(3)X 线平片检查：必要时可作，以除外肠梗阻。．治疗方案应用抗感染药物，做好术前准备；手术治疗，行阑尾切除术。【例题2】病例摘要：男性，36岁，因持续腹痛 3天急诊人院。天前无明显诱因，出现腹痛，以脐周为著，疼痛为钝痛，无放射，无发热，无恶心、呕吐。12小时后腹痛渐加剧，出现全腹疼痛，为绞痛，无放射，伴恶心、呕吐，发热最高达38.6℃，当时查血WBC14×109/L,B超未见异常。自发病以来，精神、睡眠和食欲均不好。二便如常。体重无明显变化，无药物过敏史。查体：T37.6℃，P90次/分，BP130/70mmHg，皮肤无黄染，腹部柔软，肝脾未及，Murphy征(一)，右下腹可及明显压痛、反跳痛，无肌紧张。未触及明确包块，全腹叩文档大全实用标准文案鼓，移动性浊音 (一)，肠鸣音正常。辅助检查：WBC14.7×109/L，Hb161g/L，中性粒细胞 77.9%，血淀粉酶 322IU/L(参考值%lOOOIU/L)。请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？答：1 ．初步诊断及诊断依据本例急腹症分析病例后初步诊断为急性阑尾炎 (坏疽穿孔性)。诊断依据：急性脐周腹痛，转为全腹，伴高热史；右下腹固定压痛、反跳痛；白细胞计数升高，伴核左移。．鉴别诊断输尿管结石、感染：尿中应有红细胞或脓细胞。急性肠炎：亦有腹痛，但多伴有腹泻。急性胰腺炎：腹痛，发热，但为上腹或偏左痛，淀粉酶升高。．进一步检查(1)B 超，观察回盲部情况，并可与胆囊炎、尿路结石等鉴别。尿、便常规：与尿路结石和肠炎相鉴别。．治疗原则应用抗生素，适当输液，做好术前准备。(2)急诊开腹检查，行阑尾切除术。 (手术证实阑尾坏疽、穿孔并与周围粘连 )消化道穿孔【例题1】病例摘要：男性，40岁，司机，反复发作上腹痛 5年余，突发剧烈腹痛 3小时。患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍能缓解。 3小时前进食并饮少许酒后， 突然感到上腹刀割样剧痛，随即波及全腹，呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。急性病容，侧卧屈膝位不断呻吟，心肺未见异常，全腹平坦，未见肠型，全腹压痛、反跳痛阳性，呈板状腹，肝浊文档大全实用标准文案音界叩诊不满意，肠鸣音弱。辅助检查：Hb120g/L，WBC13×109/L，K+4.0mmol/L，Na+135mmol/L，Cl-105mmol/L。立位腹部 X线平片：右膈下可见游离气体。请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？答：．初步诊断及诊断依据本例急诊，根据病例材料初步诊断为急性弥漫性腹膜炎，胃十二指肠溃疡穿孔(消化性溃疡穿孔)。诊断依据：在慢性上腹痛的基础上有突然剧烈腹痛，推断为在溃疡病基础上发生的穿孔。全腹压痛及反跳痛、板状腹，肠鸣音弱，为典型的腹膜炎体征。立位腹部X线摄片可见右膈下有游离气体，是胃肠道穿孔的表现。．鉴别诊断急性胰腺炎：本例饮酒后发生腹痛，应予鉴别。胆石病，急性胆囊炎：可有间歇发作的上腹痛，进油腻后加重的病史，右上腹也可有明显的压痛，需鉴别。急性肠梗阻：可有全腹痛，但体检及腹部平片均不支持。．进一步检查必要时诊断性腹腔穿刺，可协助鉴别诊断及确诊。(2)B 超腹腔及肝、胆、胰、肾，以除外胆石病、胰腺炎和尿路结石等急腹症。．治疗原则禁食、胃肠减压、抗炎、抗休克治疗。纠正水电解质失衡，抑制胃酸分泌。作好术前准备，必要时进行手术治疗—穿孔修补术。【例题2】病例摘要：男性，37岁，间断上腹痛 2年，突发剑下撕裂样痛，伴全腹痛 8小时。近2年来，常于夜问及饥饿时剑突下疼痛，每于进食后缓解，未诊治。 1周来上述症状加重。8小时前漱口时突发剑突下撕裂样疼痛，剧烈难忍，伴恶心、出大汗，卧床休息后稍缓解。2小时前又感右侧腹痛，继而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘气，来院急诊。查体：P90 次/分，BP112/86mmHg，急性病容，右侧卧位，屈髋屈膝，平卧后见文档大全实用标准文案腹式呼吸受限，板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音。肛查：直肠膀胱窝饱满。请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪些？答：1 ．初步诊断及诊断依据 本例为急腹症，根据病史与查体初步诊断为急性弥漫性腹膜炎，消化性溃疡穿孔 (胃十二指肠溃疡穿孔 )。诊断依据：规律性上腹痛及近期加重病史，提示消化性溃疡病。突发剧烈上腹痛后全腹痛，发作时间很明确，提示穿孔。腹膜炎体征，伴直肠膀胱窝饱满，提示盆腔积液。．鉴别诊断急性胆囊炎：严重时胆囊水肿、坏死，亦可有右上腹痛及局部肌紧张，需鉴别。急性胰腺炎：一般腹痛部位在上腹偏左，不如穿孔时剧烈，但重症胰腺炎时，可有坏死和渗出，而有全腹膜炎和休克的表现，应鉴别。急性阑尾炎：可有转移性腹痛，本例病人有类似表现，腹痛由剑突下转移至右侧腹，可能为溃疡穿孔消化液沿升结肠外侧沟流下造成，使直肠膀胱窝饱满。．进一步检查立位腹部平片：注意膈下有无游离气体。腹穿：观测抽出液体性状，镜检和淀粉酶测定协助诊断，除外胰腺炎。(3)B 超：协助与胆囊结石、急性胆囊炎、急性胰腺炎等相鉴别。．治疗原则非手术治疗：胃肠减压、输液、抗感染治疗，监测病情变化。本例病人为空腹穿孔，若缓解，治愈出院后，内科正规治疗溃疡病。手术：若不缓解，可开腹探查，行穿孔缝合修补术，并清洗腹腔及盆底。肠梗阻【例题1】病例摘要：女性，55岁，腹痛、腹胀、停止排便、排气 2天。患者于2天前无明显诱因出现阵发性腹痛，呈绞痛样，以右下腹为重，同时腹胀，文档大全实用标准文案停止肛门排便、排气，恶心，呕吐，呕吐物初为胃液及部分胆汁，以后呕吐物有粪臭味。每日呕吐数次，呕吐物约 1000～2000ml，尿量每日约 500ml，于当地输液，对症治疗未见明显好转。既往二便正常， 3年前曾作阑尾切除术。&n,bsp; 查体：T37℃，P100次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。急性病容，神志清，双眼凹陷，全身皮肤未见黄染，皮肤黏膜干燥，弹性差，心肺未见异常，腹膨隆，右下腹有手术瘢痕，可见肠型及蠕动波，全腹柔软，轻压痛，无反跳痛，未触及明确肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音高亢。肛门指诊：腔内空虚，未触及明确肿物，指套无血迹。辅助检查：Hb1609/L，WBC11.5×109/L，K+3.0mmol/L，Na+135mmol/L，Cl-105mmol/L。X线腹部平片检查发现有多个气液平面。请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？需做那些检查？主要治疗措施有哪些？答：1 ．初步诊断及诊断依据这是一例急腹症， 全面分析后初步诊断是： 急性肠梗阻(机械性完全性单纯性低位小肠梗阻 )，低钾血症。其诊断依据是：有腹部手术史，是引起粘连性肠梗阻的常见原因。(2) 腹痛、腹胀、呕吐，停止排便排气已 2天，是典型的肠梗阻症状。腹部膨隆，肠鸣音亢进，为机械性肠梗阻的表现。(4)X 线腹部平片有多个气液平面，水、电解质平衡紊乱，为肠梗阻造成。．鉴别诊断急性胃肠炎：可有腹痛、呕吐，但不停止排气排便，且常有腹泻。输尿管结石：可有腹部或腰背部剧痛，尿中有红细胞。消化道穿孔：为突发上腹痛，演变为全腹膜炎的表现。肠道肿