急性意识障碍、误吸危险、跌倒危险、清理呼吸道无效等NICU常见护理问题及护理措施

急性意识障碍、误吸危险、跌倒危险、清理呼吸道无效等NICU常见护理问题及护理措施急性意识障碍评估依据：觉醒度改变，意识内容改变，特殊类型意识障碍。护理措施：1、严密观察瞳孔意识生命体征的变化并记录。2、给予安全保护措施，如加床档，必要

时使用约束工具，遵医嘱给予药物治疗，并观察药物的作用和副作用。3、遵医嘱纠正水电解质，酸碱平衡的紊乱。4、保持呼吸道通畅，加强生活护理。5、准确记录24小时出量。潜在并发症脑疝评估依据：活动性脑出血，大面积脑梗死护理措施：1、卧床休息避免引起颅内压增高的因素，如过度用力剧烈咳嗽等。2、抬高床头15度到30度。3、遵医嘱使用降颅内压药物治疗，合理安排输液速度，及间隔时间观察用药反应。4、密切观察生命体征，神志，瞳孔及病情变化，发现异常及时报告。5、备好抢救药品，仪器。有误吸危险评估依据：误吸风险评分。护理措施：1、识别误吸高风险患者，床头有误吸高风险标识。2、保持患者口腔清洁，及时清理口腔残余物。3、昏迷病人，出现呕吐的病人要将头偏向一侧，以免误吸。4、饭前一小时协助病人排痰，保持呼吸道通畅，防止呼吸。5、食道反流患者抬高床头15~30度，以免食物反流造成误吸。6、鼻饲患者进食前检查鼻饲管位置是否正确，病情允许可由口进食者，尽量选择糊状食物。7、进食时根据病情选择适当抬高床头或取半坐卧位，餐后保持体位30~60分钟。有跌倒危险评估依据：跌倒风险判定。摩尔斯跌倒评分。存在跌倒风险因素。护理措施：1、识别跌倒风险等级风险因素，按要求放置跌倒警示标识。2、做好患者及家属安全教育，落实预防跌倒措施3、及时升起床档，必要时给予保护性约束，并检查约束部位血运及皮肤。4、有癫痫病史的病人要认真观察和记录癫痫发作的规律及持续时间，有前驱症状时立即平卧，癫痫发作时勿用力按压患者肢体。5、指导患者穿大小合适防滑鞋，裤子长短适宜，常用物品放易取处。6、专人看护，保持患者在照护者视线范围内。自理缺陷评估依据：Barthel评分。进食、沐浴／卫生、如厕、穿着／修饰。护理措施：1、根据评估和患者需求协助其日常生活活动。2、指导病人进行生活能力训练，鼓励其做力所能及的事。3、将病人常用的物品放在易拿取的地方。4、信号灯放在病人手边，听到铃响，立即给予回应。躯体移动障碍评估依据：床上活动障碍，行走障碍借助轮椅活动障碍，轮椅转移能力障碍。护理措施：1、定时翻身，更换体位升起床档，提供安全防范措施。2、卧床期间保持肢体抗痉挛体位，进行肢体的被动或主动锻炼。3、做好病人的生活安全及康复护理。4、严密观察患者肢体活动情况，预防患者废用综合征发生。5、督导其按摩康复治疗计划，进行渐进性活动，安全使用助行器，轮椅等。语言沟通障碍评估依据：失语，言语不利，言语含糊，口吃，认知障碍。护理措施：1、鼓励病人多说话，获得成功时给予表扬。2、提供可选择的沟通方法，利用卡片，纸笔，手势，点头，摇头等。3、使用简短的句子，一次问一个问题。4、与病人交流时语速平缓，耐心倾听，避免催促。5、督导病人按康复治疗和指导进行语言训练。皮肤完整性受损评估依据：压力性损伤。失禁性皮炎擦伤破损及其它。护理措施：1、评估皮肤疮面状态并正确处理创面。2、保证患者皮肤及肛周清洁干燥，观察局部皮肤变化，保持床铺平整干燥无渣屑。3、勤翻身，避免局部长期受压。4、正确使用大小便器，避免拖拉动作。5、给病人提供营养丰富食物。6、给予使用减压措施，如气垫床或减压辅料。7、识别压疮风险患者告知宣教并签名，床头有压疮高风险标识，班班交接。8、处理引起失禁的原因并外涂药物，必要时会诊。有皮肤完整性受损的危险评估依据：Braden风险评分，waterlow's风险评分。护理措施：1、评估皮肤疮面状态并正确处理创面。2、保证患者皮肤及肛周清洁干燥，观察局部皮肤变化，保持床铺平整干燥无渣屑。3、勤翻身，避免局部长期受压。4、正确使用大小便器，避免拖拉动作。5、给病人提供营养丰富食物。6、给予使用减压措施，如气垫床或减压辅料。7、识别压疮风险患者告知宣教并签名，床头有压疮高风险标识，班班交接。8、处理引起失禁的原因并外涂药物，必要时会诊。吞咽障碍评估依据：食物滞留口腔。进食/水呛咳。食物液体反流。机械性:气管插管/气管切开。护理措施：1、评估病人吞困难的程度。2、根据评估结果选择合适的进食体位、进合方式和食物性状。3、进餐前提供适当的体息。4、减少进餐时分注意力的干扰因素。5、床备好吸引器。6、给予鼻饲饮食。清理呼吸道无效评估依据：咳嗽无效。不能自主排出呼吸道分泌物。呼吸音异常。呼吸频率/深度变化。痰液粘稠。护理措施：1、观察病人痰液的性质、量,是否容易咳出,以及肺部干湿罗音的变化。2、保证病人充分的水分摄入,以降分泌物的粘稠度。3、定时翻身背,必要时给予机械排痰,以利于痰液排出。4、遵医嘱给予雾化吸入或化痰药物,根据病情鼓励其有效核嗽并观察效果。5、保持病室内适宜的湿度。6、认真记录和观察病人的呼吸频率、节律和深度的变化,及早发现窒息现象。7、给予适时吸痰。排尿异常评估依据：尿失禁。尿潴留。尿频。排尿困难。尿急。护理措施：1、对会阴皮肤进行预防性或治疗性护理。2、使用吸收垫、外部接尿器。3、保持病人的衣服、床铺干燥。4、指导家属根据排尿规律及时递送便器,鼓励定时排尿。5、给予留置导尿,留置尿管期间维持持续密闭无菌引流。6、根据评估进行间歇性导尿并指导患者盆底肌功能训练。7、养成定时排尿的习惯。8、诱导排尿:听流水声,用温水冲洗会阴部,给予膀胱区热敷。9、排尿时提供的环境(卫生间排尿或隔帘遮挡)。体温过高评估依据：体温。护理措施：1、根据情况,选择合适的降温方法,降温后半小时复测体温。2、观察体温、脉搏、呼吸、热型及伴随症状,以协助诊断。3、保持室内空气新鲜,每日通风2次。保持合适的温度,注意保暖。4、病情允许时可鼓励患者多饮水。5、出汗后及时更换衣服。6、保持口腔清洁。7、给予清淡易消化的高热量、高蛋白饮食。8、遵医嘱给予药物治疗,并观察记录降温效果。疼痛评估依据：疼痛评分。护理措施：1、评估病人疼痛产生的原因及程度。2、护士进行各操作时动作轻柔,尽量减轻病人的痛苦。3、减少周围环境的不良激激,分散病人注意力。4、调整舒适的卧位,给予精神安慰和心理治疗。5、必要时应用止痛剂或中医止痛。6、按医嘱给予冷/热疗法。便秘评估依据：大便干燥，排便费力。几日未排便。护理措施：1、改变不良的饮食习惯,多饮水,多吃粗粮和复合纤维的蔬菜。2、养成定时排便的习惯,创造良好的排便环境。3、排便时不可太用力。4、每日顺肠蠕动方向按摩腹部数次。5、在病情允许下,适当增加活动。6、遵医嘱使用缓泻剂。腹泻评估依据：排便次数增多。排便性状改变。护理措施：1、及时清理粪便,保持清洁干燥。2、做好肛周皮肤的护理。3、注意避免摄入食物过凉,减少粗纤维食物的摄入。4、必要时遵医嘱给予药物治疗。有感染风险评估依据：留置尿管。免疫力低下。机械通气。外周/中心静脉置管。皮肤伤口。长期卧床。护理措施：1、接触病人前后要洗手,严格执行无菌操作技术。2、观察有无感染的临床表现,及时与医生沟通。3、保持室内空气新鲜,每日通风两次。4、加强营养,注意保持口腔和皮肤卫生。5、严格执行隔离/保护性隔离技术，限制探视人数。6、每2小时翻身,扣背一次,病情允许者及早下床活动。口腔黏膜受损评估依据：口腔黏膜破损。舌苔异常。口腔干燥。口腔炎。护理措施：1、进行常规口腔护理,选用有效的口腔护理液。2、注意观察口腔黏膜异常情况。3、保持口唇湿润。4、提供高蛋白和高维生素饮食,选择微温或凉的食物,促进组织愈合营养失调，低于机体需要量评估依据：食物摄入不足。体重下降。吞咽障碍物。厌食。留置胃管。护理措施：1、意识障碍、吞咽障病人给予鼻饲流食。2、给予提供高蛋白、高热量、高维生素饮食。3、根据病情选择适宜的食物性状,保证胃肠营养的热卡供应。4、保证输液及静脉营养的通畅知识缺乏评估依据：对指导内容不遵循。对本人健康状态认识不正确。以往无接受相关健康教育。护理措施：1、根据病人的身体和心理状态选择合适的学习计划。2、使用各种方法提供相关信息。3、针对病人情况,有针对性的向病人讲解相关知识。4、提供适合病人所需学习材料。5、鼓励病人提出问题,耐心给予解答。气体交换受损评估依据：呼吸困难。紫绀。血氧饱和度下降。护理措施：1、保持病室内空气新鲜,温度适宜,注意保暖。2、给予合适的体位,评估呼吸频率、深度、呼吸困难变化。3、给予吸氧,遵医嘱调整吸氧方式及流量,并观察用氧效果。4、保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物。潜在并发症（静脉血栓栓塞症）评估依据：DVT／PTE风险评估。护理措施：1、识别静脉血栓症高风险患者。2、定时翻身,扣背,取适当体位:根据病情鼓励早期床上动及尽早离床活动。3、观察神志,意识及生命体征变化。4、指导病人进行针对性预防措施,如抬高患肢、踝泵运动、深乎吸等。5、鼓励患者多饮水,保持大便通畅。6、长输液者避免同一静脉同一部位反复穿刺,避免激性药物外渗，偏瘫患者避免患侧肢体静脉穿刺。7、倾听病人主诉,注意有无下肢沉重、肿胀,疼痛等不适,发现异常及时报告。8、遵医嘱给予药物抗凝治疗,注意观察有无出血倾向。9、遵医嘱给予机械预防。睡眠形态紊乱评估依据：入睡或保持睡眠状态困难。睡眠颠倒。护理措施：1、保持病房安静、舒适。2、合理安排治疗,最大限度减少病人睡眠期间干扰。3、限制白天眠时间和次数。4、给予心理护理,纠正不良的睡眠习惯。焦虑、恐惧评估依据：生理方面:（血压增高，失眠，