医疗美容护理、院感质控细则

整形美容机构院感,护理质控督导检查细则（暂行标准）评审要点质控办法质控评分备注项目分值1.医院感染控制管理（50分）口配备院感负责人口建立完善的、符合医院实际情况的卷宗体系。口制定与本医院相适应的感染管理及预防控制各项制度，并实施口有医院感染管理培训计划、内容、措施，实施全员培训及考核，有记录口按相关要求开展医院感染相关监测，有记录，有监测结果报告，针对监测结果有整改措施□正确执行手卫生规范，手卫生培训记录口标准预防及职业防护措施落实，安全注射、无菌技术操作规范口病室、治疗室、手术室等各功能区布局合理，洁污分区明确，环境整洁规范，尢卫生死角口各类物品分类放置、标识清楚、包装、存储和使用符合相关要求口重复使用的器械、器具和物品使用、消毒或灭菌处置规范1001、 查看院感下发文件或任命通知。2、 现场查看院感科卷宗。3、 现场查阅各项制度4、 现场检查培训人、培训内容。5、 院感科提供第三方检测机构出具的环卫学监测结果报告。6、 查看职业暴露应急预案，现场抽查护理人员职业暴露处置上报流程。7、 查看消毒用品及防护用品合格资质。8、 现场检查感染性废物处置和锐器盒。9、 现场查看医疗废物暂存点及运行1、 不符合标准每一项扣1分，扣完为止。2、 未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符合要求一次扣2分

口仪器设备消毒保养记录口各类消毒机使用及记录规范口各种用有创操作的医疗器具必须一人一用一火前；一次性医疗器械（物品）包装完好，使用及管理规范；使用前检查包装的完好性，有无污损，并在有效期内口抽出的药液和配置好的静脉输注用无菌液体，放置时间不超过2h;启封抽吸的各种溶媒不超过24h,碘伏、醇类等皮肤消毒剂注明开瓶日期，连续使用最长不超过7天口擦拭物体表面的布巾,一床一用,用后集中清洗消毒；拖布分区使用,标识明显口有相关协议及合同。口锐器盒、生活垃圾和医用垃圾分类收集放置，符合要求，记录规范定期更换；医疗废物容器符合要求，不遗洒；标识明显、正确，医疗废物不超过包装物或容器容量的3/4,并采用有效的封口方式口医疗废物处理设施运转正常，有运行日志，有交接记录，符合环保要求口污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志及监测的原始记录，通过环保部门监测评价。口正确执行隔离措施,记录。10、 现场查看污水处理系统设备及运行记录，查看监测原始记录。11、 口现场查看与相关资质机构签订器械、布类消毒打包合作合同；医疗废物集中处置合同等。口相关人员健康档案2、护理管理（50分）口制定健全护理管理制度、工作流程、岗位职责、技术操作规范、护理常规等，并及时修订口优质护理服务方案，开展并实施优质护理服务□护理人员资质规范，依法执业□有护理基础知识、专科知识培训、考核计划，培训、考核有记录□有保障常用仪器、设备及抢救物品的使用流程及制度；设备完好；护理人员熟练掌握操作，有培训，有记录□护理人员具备危重患者护理的相关知识及技能，有培训，有记录口实施"以病人为中心”的整体护理，护士掌握患者病情及相关信息，持续改进有成效口安全用药、专人管理、有交接记录、有警示标识口正确执行医嘱，病情变化及时记录，护理文书书与规范口严格执行查对制度,有身份识别的措施并执行，正确确认患者身份和各项操作口抢救车管理符合规定，有管理制度、管理记录口手术执行实施《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、手术物品清点、标本管理等安全制度，有记录!51、 现场查看材料并考核护士相关内容。2、 查看在岗护士资格证件3、 现场查五定；4、 查看物品、药品是否在有效期内；5、 查看抢救车的配备及管理；6、 仪器的保管：使用指南、完好、备用（相关备品符合要求：吸痰管、吸氧管、氧气、湿化瓶等）；7、 药品：数量登记、有效期登记、交接登记、保存符合要求。8、 查阅病历、询问患者。9、 实地查看手术室。10、 有针对护理安全（不良）事件案例的记录，分析、讨论及培训11、 现场查看各个科室病区环境12、 检查培训计划、培训记录、培现场逐项检查，不符合标准扣1分，扣完为止。-3-

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程有紧急意外情况的应急预案及培训，有记录院内定期开展护理质量控制自查病区基础设施完善，物品摆放整齐规范患者安全有标本米集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对患者进行风险评估，主动向手术患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。预防压疮的护理措施。主动邀请患者参与医疗安全活动训课件或资料、培训影像资料。13、 查看护理质量控制资料。14、 有跌倒、坠床处置流程。15、 现场查看预防压疮护理措施。16、 邀请患者主动参与医疗