基于循证基础的营养风险及评定

基于循证基础的营养筛查及评定的临床应用营养不良(Malnutrition):因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响营养不足（Undernutrition）：通常描述蛋白质-能量营养不良(protein-energymalnutrition,PEM)，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状营养风险（NutritionalRisk）：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局恶液质（Cachexia）：因饥饿或疾病造成严重的机体耗竭状态消耗（Wasting）：为非自主性体重下降并伴有肌肉强度下降HillGL.JPEN,1992,16:197

2006年ESPEN的概念与定义（一）H.Lochs,S.P.Allison,R.Meieretal.

IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics

,ClinicalNutrition,Volume25,Issue2,April2006,180-186

2006年ESPEN的概念与定义（二）营养不良：定义与诊断营养筛查（NutritionalScreening）由医务人员进行的快速、简便方法，决定是否需要制订营养计划营养评定（NutritionalAssessment)

由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用住院病人营养不良

住院病人调查52%病例中没有记录身高23%病例中没有记录体重61%病例中体重下降>6kg37%病例中白蛋白<3.0g/dl

－ButterworthCE.NutrToday1974“我确信医源性营养不良已经成为决定许多病人疾病结局的重要因素”住院病人营养不良发病率住院病人营养不良:临床医生应注意的问题50%病人在入院时，可能已有营养不良在接受营养不良评估培训前－只有12.5%的营养不良的病人得到诊断4小时培训后－100%的营养不良病人得到确诊Roubenoffetal.ArchInternMed1987住院病人营养不良发病率英国的研究显示：入院时营养不良病人比例46%的一般内科病人45%的呼吸系统疾病病人27%的外科病人43%的老年病人McWhirteretal.BrMedJ1994营养不良及其后果体重下降伤口愈合延迟免疫功能下降住院时间延长治疗费用增加死亡率上升在机场筛查评定NRS2002（NutritionalRiskScreening）

背景以往营养不良的评定方法多种多样，但缺乏营养风险的筛查评估营养风险的评估是合理应用肠外肠内营养支持的基础欧洲肠外肠内学会（ESPEN）于2002年推出住院患者的营养风险指南即NSR（2002），有循证医学基础

特点：简便、易行、无创、费用低

首次将营养风险和营养干预相结合KondrupJetal.ClinicalNutrition.2003;22(3):321-336NRS（2002）首次营养风险筛查：

是否BMI<20.5

近3个月是否有体重下降过去一周是否有摄食减少是否有严重疾病（如需ICU治疗）

如果有任何一项为是就进入第二次筛查，如果全部答否，则每周重复筛查一次第二次筛查－NRS总评分疾病严重程度评分＋营养状态低减评分＋年龄评分（若70岁以上加1分）总评分评分的循证医学基础疾病严重程度营养需要量增加没有：0分正常营养量轻度：1分营养量轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者中度：2分营养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤重度：3分营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者NRS（2002）对于疾病严重程度的定义＊

1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补

2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复

3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少

＊根据128个欧洲的有循证医学证据的报告界定NRS对营养状态低减的评定标准0分正常营养状态轻度（1分）3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50－75％中度（2分）2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25－50％或BMI［18.5-20.5]伴有一般情况差重度（3分）1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15％）或BMI<18.5

并伴有一般情况差或者前一周食物摄入为正常需要量的0－25％＊3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准质量控制（简单的不等于是劣等的）体重：体重计校正(0.2Kg)－实际测量身高：身高计校正(0.2cm)－实际测量饮食摄入情况：回顾近期体重的下降情况：回顾疾病严重程度对营养需要量增加的影响总评分与营养风险的关系总评分3者重度营养风险或营养不良可能，即应该使用营养支持＊分值<3分：每周复查营养评定以后复查的结果3分，即制订营养支持计划

例如患者进行腹部大手术，就在手术后评定时按照新的分值（2分）评分，并按新的总评分决定是否需要营养支持（3分）

KondrupJ,RasmussenH,HambergO,etal.NutritionalRiskScreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials.ClinNutr,2003,22（3）:321-336图1营养风险评分与临床结局以不同疾病为亚组时，3分有营养不良风险的循证基础灰色柱：营养支持有效黑色柱：营养支持无影响

NRS筛查

1、疾病诊断：（1）.（2）.（3）.疾病营养需要量程度（1）0分，无增加（2）1分，轻度增加（3）2分，中度增加（4）3分，重度增加2、营养状态询问（1）BMI________________Kg/m2身高（经过校正的标尺）_________(m，精度到0.5cm)（免鞋）实际体重（经过校正的磅秤）_______(kg,精度到0.5Kg)(空腹、病房衣服、免鞋）（2）近期（3－1个月）体重是否下降？(是否)若是体重下降_________（Kg）体重下降>5%是在(1)3个月内(2)2个月内(3)1个月内（3）一周内进食量是否减少（是否）如果是，较从前减少(1)25-50%(2)50-75%(3)75-100％营养状态受损（1）0分，没有（2）1分，轻度受损（3）2分，中度受损（4）3分，重度受损（请注意：年龄>70岁者总分加1分）3、营养风险总评分:分营养评定以往营养不良的评定方法多种多样，涉及多个系统，单一指标缺乏精确度和灵敏度营养不良状态的确定是临床营养支持的前提营养不良与临床结局、并发症发生率、病死率、经济耗费密切相关目前尚无营养评定的“金标准”晚期肿瘤患者营养评定

营养指标:

每个营养指标的变化

体重臂中围白蛋白淋巴细胞计数免疫功能

慢性 急性

营养不良 营养不良 混合型营养评定的内容（ASPEN2008）营养相关病史人体组成、营养相关生化指标临床状态回顾营养相关体检评估方法体重体重/身高指数(BMI)人体测量分析(BIA)体重历史上沿用已久并至今仍是最主要的指标之一体重是脂肪组织、瘦组织和矿物质之和体重改变与机体能量与蛋白质的平衡改变相平行，故体重可从总体上反映人体营养状况测定体重时应注意的问题

生化及实验室检查

氮平衡正氮平衡：氮摄入量>排出量负氮平衡：氮摄入量<排出量氮平衡状态：氮摄入量=排出量

临床检查

通过病史采集及体格检查发现营养素缺乏/过剩的体征利用单一指标评定人体营养状况局限性强，误差较大目前，多数学者主张采用综合性营养评定方法，以提高灵敏性和特异性综合指标ＳＧＡ主要基于病史(包括体重改变,饮食摄入改变,持续两周以来的消化道症状)和体检(体表脂肪组织的丧失,肌肉消耗,踝关节和骶骨水肿、腹水)的结果SGA已作为营养评测理想的方法,并有助于预测不同群体病人的并发症SGA与一系列客观指标,感染发生率，住院日长短,以及生活质量相关，并有较高可重复性缺点：SGA对短期住院病人营养状况改善的观察缺乏敏感性AllanS.Detsky,JohnR.Mclaughlin,JeffreyP.Baker.WhatissubjectiveglobalassessmentofNutritionalStatus?JPEN,1987,11(1)8-13.

问题1：体重改变问题评价标准①您目前体重­______Kg②6个月前的体重相比有变化吗？①6月内体重变化：A：体重变化<5%,或由B级正逐步改善;B：持续减少5%-10%,或正由C级逐步改善C：持续减少>10%③近2周体重有变化吗？不变-增加-减少②2周内体重变化A：无变化，达到平日体重或恢复到5%以内;B：稳定，但低于理想或平日体重；部分恢复但不完全；C：减少/降低问题2：进食情况问题评价标准①您的食欲？好-不好-正常-非常好①进食变化：A：好；无变化，或轻度、短期变化B：正常下限但有减少；差，但正逐渐增加C：差，并仍减少；差，无变化②摄食变化的时间A：<2周，变化少B：>2周，轻-中度低于理想摄食量C：>2周，无法进食，有饥饿感②您的进食量有何变化？不变-增加-减少这种情况持续多长时间③您的进食类型有变化吗？无变化-半流食-全流食-无法进食问题3胃肠道症状

近2周以来您经常出现下列问题吗？①没有食欲：从不－很少－每天－每周1～2次－每周2～3次②腹泻：从不－很少－每天－每周1～2次－每周2～3次③恶心：从不－很少－每天－每周1～2次－每周2～3次④呕吐：从不－很少－每天－每周1～2次－每周2～3次

问题4：活动能力异常您现在还能像往常那样做以下的事情吗？评价标准①散步：没有-稍减少-明显减少-增多A：无受损、力气/精力无改变或轻-中度下降但在改善中B：力气/精力中度下降但在改善C：力气/精力严重下降、卧床②工作：没有-稍减少-明显减少-增多③室内活动：没有-稍减少-明显减少-增多④以上活动在过去的2周内有何变化：有所改善-无变化-恶化问题5：疾病及相关营养需要问题评价标准疾病诊断：

代谢应激：A：无应激B：低水平应激C:中等-高度应激问题6-8