严重多发伤的紧急处理方法

严重多发伤的紧急处理广州军区广州总医院

几句成语这样形容多发伤

触目惊心、惨不忍睹（惨重）；争分夺秒、刻不容缓（紧急）；丝丝相扣、盘根错节（广泛）；危机四伏、险象环生（危重）；瞬息万变、此起彼伏（多变）；举步为艰、如履薄冰（艰难）。严重创伤是个众所关注的社会问题，是危害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。多发伤不是几种简单外伤的相加，而是一种对全身影响大，病理生理变化十分显著、直接威胁生命的创伤。

多发伤定义

指在同一外力作用下，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是致命的。而复合伤的定义是两个或者两个以上的原因引起的损伤。多处伤是指虽然体表有多个部位的损伤，但无一处是严重的致命的。多发伤中各部位损伤

严重程度的判定标准

1

颅脑创伤颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压→脑疝→脑干功能衰竭→呼吸心跳停止。）2

颌面创伤颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞→窒息。）3

颈部创伤颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）1、

4、

胸部创伤多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍→低氧血症。心脏损伤→心肌供血供氧受限→乏氧代谢→PH↓→心肌收缩力↓→传导阻滞→心律失常→心功能↓→心力衰竭→心源性休克或心跳停止。）2

5、腹部创伤腹腔内大出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂→腹膜炎→感染性休克→微循环障碍→MODS。肝、脾、肾破裂→失血性休克→微循环障碍→心博停止。）1、

6、骨盆部创伤骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。2、

7、泌尿系创伤肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）3、8、脊柱创伤脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。）1、

9、肢体创伤四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）10、软组织创伤广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒血症→严重感染性休克，肾功能衰竭。）凡在两处或两处以上创伤部位中具备上述1条或1条以上者即为多发伤。至今尚无一个对创伤严重程度做出非常客观准确评价的公认的分级标准，因为任何一个分级标准都不能全面准确地反映创伤刺激的复杂性。目前在国际上被大家认可和接受的是AIS-ISS计分法，创伤严重程度的计分值必须AIS-ISS计分≥16分。多发伤的特点

伤因复杂杂常以高动能损损伤为主。如如交通事故伤伤、高处坠落落、矿井矿山山、桥梁隧道道坍塌压砸。。伤情重，范围围广可同时伤及身身体一个或多多个部位，可可同时存在开开放伤和闭合合的多种类型型。休克克多多，，变变化化快快休克克约约占占50~71.2%。。疼疼痛痛刺刺激激、、大大出出血血、、心心泵泵衰衰竭竭均均可可致致休休克克。。若若合合并并有有““三三腔腔脏脏器器””（（颅颅腔腔、、胸胸腔腔和和腹腹腔腔））时时，，伤伤情情可可明明显显加加重重，，且且50~90%有有低低氧氧血血症症。。应激反应重重由于神经-内分泌调调节机能的的失控，机机体处于高高代谢、高高动力循环环、高血糖糖、负氮平平衡状态，，内环境严严重紊乱。。感染率高创伤应激反反应引发全全身炎症反反应综合征征（SIRS），导导致机体细细胞免疫功功能受到抑抑制，机体体易感性增增强，可通通过污染的伤口口、肠道细细菌移位和侵入性导管管等多个途径径使感染率率上升。易易产生耐药药菌和真菌菌感染。MODS发发生率高衰竭的脏器器数目越多多、死亡率率越高。难处理，，易漏诊诊伤情错综综复杂，，涉及多多个部位位和器官官，观察察待诊时时间有限限，现场场救治条条件简陋陋，伤者者多有休休克、躁躁动、淡淡漠、昏昏迷、不不能准确确表达，，有些深深部创伤伤，早期期症状可可不明显显，以后后才逐渐渐表现出出特征性性症状，，现场救救护人员员专业知知识所限限，经验验不足，，使诊疗疗十分困困难，初初诊误诊诊漏诊率率可达12～20%。。致残率、、死亡率率高早期多因因颅脑伤伤、心脏脏大血管管伤、高高位脊髓髓伤死亡亡；数分钟至至数小时时多因窒窒息、呼呼吸循环环衰竭以以及不能能制止的的大出血血；晚期常因因严重感感染、MODS等并发发症致残残或死亡亡。“CRASHPLAN”检检查常规规C=cardiac(心脏),R=respiration(呼吸),A=abdomen(腹腹部),S=spine(脊脊柱脊髓髓),H=head(头颅),P=pelvis(骨盆盆),L=limb(四肢),A=arteries(动脉),N=nerves(神经经)。多发伤处处理的四四项原则则第一时间间必须寻寻找和解解除危及及生命的的损伤。。1）解除除窒息、、疏通气气道，2）制止止大出血血，3）解除除心包填填塞，4）封闭闭开放性性气胸和和引流张张力性气气胸，5）解除除过高的的颅内压压。危重者者优先先伤情涉涉及几几个领领域需需紧急急处理理时，，以对对生命命构成成威胁胁最大大的学学科优优先处处理；；若危危险程程度相相似，，则相相关学学科分分组同同台处处理。。四肢开开放性性骨折折需在在剖胸胸剖腹腹结束束时再再进行行清创创固定定，闭闭合性性骨折折可择择期进进行。。改变诊诊疗模模式，，由平平时的的诊断断→治治疗，，变为为抢救救→诊诊断→→治疗疗伤后60分分钟的的处理理是决决定伤伤员生生命的的关键键时刻刻，称称之为为“黄金金时时间间”，，故故要要集集中中精精力力做做抢抢救救。。做特特殊殊检检查查的的必必备备条条件件：危危及及生生命命的的原原因因暂暂时时得得到到控控制制、、抢抢救救工工作作获获得得一一定定成成效效、、伤伤情情相相对对稳稳定定，，搬搬动动不不会会加加剧剧伤伤情情恶恶化化，，检检查查很很有有必必要要性性又又具具有有可可行行性性。切忌忌把把时时间间花花费费在在繁繁琐琐的的可可做做可可不不做做的的检检查查上上，，过过多多的的辅辅助助检检查查必必然然浪浪费费伤伤后后宝宝贵贵的的抢抢救救时时间间，，特特别别是是搬搬动动伤伤员员到到特特殊殊场场所所更更要要慎慎重重。。如如果果伤伤情情虽虽不不稳稳定定，，但但辅辅助助检检查查对对诊诊疗疗特特别别有有意意义义，，可可创创造造条条件件立立即即做做，，如如行行气气管管插插管管机机械械通通气气做做头头颅颅螺螺旋旋CT等等，，但但应应做做好好意意外外抢抢救救准准备备，，并并向向伤伤员员亲亲属属讲讲清清检检查查的的必必要要性性和和风风险险性性。。遵循循““救救命命第第一一，，保保存存器器官官、、肢肢体体第第二二、、维维护护功功能能第第三三””的的原原则则。。手术术处处理理中中遇遇到到对对脏脏器器取取舍舍留留弃弃的的选选择择时时，，遵遵循循““救救命命第第一一，，保保存存器器官官、、肢肢体体第第二二,维维护护功功能能第第三三””的的原原则则。。急救救首先先建建立立和和保保证证三三个个通通道道的的畅畅通通，，实实施施有有效效的的复复苏苏。。气道道建立立和和保保持持通通畅畅的的气气道道是是复复苏苏和和抢抢救救中中最最重重要要的的环环节节。。如果果存存在在以以下下情情况况，，在在吸吸干干净净口口咽咽异异物物后后SaO2仍不不能能上上升升时时,则则应应行行气气管管插插管管或或气气管管切切开开：：大大量量呕呕吐吐物物、、血血块块、、痰痰液液阻阻塞塞气气道道；；不不稳稳定定性性下下颔颔骨骨骨骨折折；；破破伤伤风风牙牙关关紧紧闭闭阻阻塞塞气气道道；；老老年年人人舌舌后后坠坠；；有有后后组组颅颅N麻麻痹痹失失去去正正常常咳咳嗽嗽反反射射；；深深昏昏迷迷。。尿道可排泄代谢产产物；监测肾肾血管灌注、、肾功能；了了解抗休克的的效果。伤情情严重时应留留置尿管。输液通道道是补液扩容抗抗休克的必备备通道。是药药物血液和营营养制品的供供给线。外周静脉穿刺刺方便快捷，，但不能长期期保留，易脱脱出，易并发发静脉炎。深深V置管：可可保证液体快快速注入和长长时间留置，，输入高浓度度有刺激药液液，不会发生生静脉炎。但但置管技巧要要求高，无菌菌护理要求高高，锁骨下静静脉置管有发发生气胸之虑虑。对管道的的护理要求是是六个字：牢固、通畅、、清洁。影响急救成成功的因素素1）受伤的部位位越重要、、伤情越严严重，成功功率越低，特别是有有“三腔””脏器严重重损伤者；；伤后出现现心跳停止止后再复苏苏者成功率率低；多个个脏器或系系统同时受受伤者。2）抢救措施实实施越早越越完善成功功率越大，远离急救救中心，长长途转运的的伤员因得得不到及时时有效的治治疗，常影影响预后和和疗效。3）心脏停跳的的时间越长长，效果越越差。格拉斯哥（（GCS））昏迷计分分法是从大脑脑角度来来评价损损伤程度度的一种种计分方方法，系系确定脑脑损伤严严重程度度的标准准，已为为世界许许多国家家所采用用。GCS分分级是以以睁眼、、语言和和运动3种反应应的15项检查查来判断断伤员昏昏迷及意意识障碍碍的程度度，共计计15分分。总分分13~15分分为轻度度脑损伤伤，9~12分分为中度度脑损伤伤，3~8分为为重度脑脑损伤。。Gennarall又将3~5分分者列为为特重度度。格拉斯哥哥（GCS）昏迷计计分法项目计分项项目计计分睁眼反应应式运运动动反应自动随意意4可遵嘱运运动肢体体6遵嘱完成成3对疼痛有有目的运运动5疼痛刺激激2疼痛回缩缩肢体4根本不能能1疼痛屈曲曲反应3疼痛过伸伸反应2疼痛刺激激无反应应1言语反应应回答正确确5回答不切切题4说出单个个字3只发声音音2不能发音音1GCS计分法与与判定预预后有关关，计分分越低，，伤情越越重，预预后越差差。多发伤的的处理策策略“坚持一一个中心心（关键）、确保保二个重重点（基础）、落实三三个环节节（条件）”。就是坚持以解解除和处处理好危危及生命命的原发发伤为中中心；确保微循循环的改改善和休休克的纠纠正，确确保合理理的氧供供应；各脏器功功能的全全面监测测和支持持，营养养支持和和感染的的预防。。以上策略略思路可可概括为为32个字：突出重点点，全面面查诊；；针对病灶灶，果断断处置；；纠正休克克，改善善循环；；通畅气道道，合理理氧供。。一个中心心就是紧紧紧围绕绕以解除除和处理理危及生生命的原原发伤为为中心。。这在多发发伤综合合治疗中中具举足足轻重的的地位，，是治““本”之之举、治治“源””之策。原发伤处理上上有重大失误误或遗漏，会会直接造成灾灾难性的后果果，其它的一一切措施都将将会变得形同同虚设，隔靴靴搔痒，无济济于事。如严重颅脑伤伤的及时手术术减压、血肿肿清除；腹腔腔脏器和大血血管破裂的及及时修补和摘摘除；气胸和和血肿的充分分引流；粉碎碎性生长骨干干骨折的整复复固定等。只要病灶已构构成严重威胁胁，且手术指指征明确，就就应果断手术术。有条件应立即即进行，没有有条件，积极极创造条件尽尽快进行，必必要时可边抗抗休克边手术术。有时只有手术术，才能扭转转休克的恶性性循环，最根根本解决问题题。特别是当有三三腔脏器（颅颅腔、胸腔和和腹腔）为原原发病灶时，，必须优先予予以解决，因为它具有有非同小可的的意义：容纳纳了几乎所有有的重要脏器器，司理调节节着全身各项项重大功能，，如：意识、、支配运动、、供氧、代谢谢、排泄、营营养、吸收等等，可以不夸张说说，“三腔”脏器器损伤的严重重程度和处理理结果，基本本上决定着伤伤员的预后。。另外，，“三三腔””脏器器的损损伤还还具有有隐匿性性：有颅颅骨、、胸壁壁、腹腹壁与与外界界相隔隔，不不易确确诊；；延迟性性：除颅颅腔外外，胸胸、腹腹腔均均可容容纳数数百毫毫升至至数千千毫升升液体体，如如果不不是肝肝、脾脾和大大血管管损伤伤、血血气胸胸，临临床症症状可可以出出现较较晚；；复杂性性：有时时须经经手术术探查查才能能确诊诊。重型颅颅脑损损伤总死亡亡率一一直保保持在在30%~50%，，是多多发伤伤中主主要的的致死死原因因。除了了脑实实质极极其严严重的的不可可逆损损坏外外，再再就是是由于严严重的的脑损损害、、脑水水肿、、脑肿肿胀或或血肿肿引起起急性性颅内内压增增高（（ICP↑↑），，导致致脑灌灌注压压下降降（CPP↓））脑血血流量量下降降（CBF↓）），脑脑细胞胞严重重缺血血缺氧氧造成成的损损害，，导致致脑功功能衰衰竭死死亡。。我们知知道，，脑灌注注压=平均均动脉脉压-颅内内压（（CPP=MAP-ICP）），CPP正常常值：：70~90mmHg，，。ICP正常常值：：5~15mmHg；ICP〉50mmHg时，，死亡亡率可可达70%；而ICP〉〉60mmHg时时，脑脑灌注注压（（CPP））可为为零，，脑血流流趋于于停止止。在在重型型颅脑脑损伤伤处理理中，，如何何降低低颅内内压，，改善善脑灌灌注压压，提提高脑脑血流流灌注注，是是问题题的关关键。。措施施凡是CT检检查有有颅内内血肿肿并出出现明明显脑脑受压压的，，均应应手术术治疗疗。特别是是年轻轻人，，手术术适应应症可可适当当放宽宽，术术前给给予降降颅压压药物物，争争取手手术时时机。。时间间一定定要抓抓紧，，争分分夺秒秒刻不不容缓缓，从发生生脑受受压到到出现现脑疝疝呼吸吸骤停停所留留出的的时间间是十十分短短暂的的，施施治的的早晚晚，预预后疗疗效极极为显显著，，有部分分已是是脑疝疝初期期的伤伤员，，经积积极的的手术术治疗疗常取取得意意想不不到的的效果果。去大骨骨瓣减减压当通过过各种种降颅颅压措措施，，而CPP≤70mmHg,ICP≥≥30mmHg时，，应当当考虑虑开颅颅去骨骨瓣减减压。。但是是骨窗开开的一一定要要够大大，确确保减减压充充分、、脑不不受压压。合理去去大骨骨瓣减减压应应满足足三个个条件件：确实去去除占位位病灶，，包括血血肿和严严重挫伤伤的脑组组织；颅颅底骨质质减压充充分，能能从侧方方解除脑脑干受压压；保护护好静脉脉血管不不受压。。国内外所进行行的前瞻性研研究表明：标准外伤大骨骨瓣减压术既既简单又安全全，疗效优于于常规骨瓣。。亚低温（32~35OC）冬眠治疗疗体温每下降1OC，耗氧量和和脑血流量下下降6.7%，脑体积下下降7%，它它具有良好的的脑保护作用用，并能抑制制某些损伤因因子的生成和和释放，有利利于防治继发发性脑损害，，阻断伤后的的恶性循环。。注意：必须充分镇静静、肌肉松弛弛，时间越早早越好，伤后后24h内均均有效，但3h内为最佳佳时间窗，效效果最好。亚低温冬眠结结束时间应是是病人的ICP降至正常常后再维持24h。复温温应缓慢而平平稳。高渗盐溶液的的治疗尤其对严重颅颅脑外伤合并并出血性休克克病人更为适适合，既要迅迅速恢复有效效循环血容量量和脏器的血血流灌注，又又要避免引起起医源性脑水水肿和颅内高高压，高渗盐盐水是理想的的选择。它通过提高高血清钠和血血清渗透压，，产生渗透压压梯度将细胞胞内和脑组织织间隙的水分分转移到血管管内，起到减减轻脑水肿和和降低ICP的作用，从从而有效地提提高心排出量量和脑血流量量。Vialet研究发发现，对于治治疗严重颅脑脑外伤后的难难治的颅内高高压病人，7.5%的盐盐水比20%的甘露醇更更加有效。防治脑伤后三三大并发症一是上消化道道出血，也是引起死死亡的原因之之一。治疗上上除了常规使使用制酸剂和和胃粘膜保护护剂外，不应应常规使用糖糖皮质激素。。二是继发性高高血糖症，多为应激反反应的结果，，血糖水平和和预后呈明显显负相关，可可用胰岛素调调节。三是肺部感染染，除除根根据据菌菌谱谱选选用用敏敏感感抗抗菌菌素素外外，，加加强强床床旁旁护护理理物物理理治治疗疗更更为为重重要要。。严重重胸胸部部外外伤伤肋骨骨骨骨折折占占85%以上上、、血血气气胸胸占占70%、肺肺挫挫伤伤20%以上上。。其其它它心心脏脏锐锐器器伤伤、、支支气气管管断断裂裂占占少少数数。。血气气胸胸中中85%不需需要要开开胸胸，，仅仅做做胸胸腔腔闭闭式式引引流流即即可可。。需要要紧紧急急开开胸胸复复苏苏的的有有：：疑疑有有胸胸内内大大血血管管破破裂裂大大出出血血导导致致休休克克的的多多发发伤伤；；疑疑有有心心脏脏创创伤伤并并心心包包堵堵塞塞或或肺肺受受伤伤并并张张力力性性气气胸胸者者；；疑疑有有胸胸椎椎骨骨折折、、行行胸胸外外按按压压时时会会加加重重脊脊椎椎骨骨损损伤伤导导致致脊脊髓髓受受损损者者。。开胸复复苏的的优点点：易易明确确诊断断，清清除血血肿，，有效效止血血，挤挤压充充分，，心排排增加加。合并连连枷胸胸的肺肺挫伤伤单纯的的连枷枷胸或或单纯纯的肺肺挫伤伤，死死亡率率仅占占胸外外伤死死亡的的16%，，而两两者合合并损损伤时时，则则高达达42%。。连枷胸胸引起起的反反常呼呼吸运运动，，是引引起呼呼吸功功能障障碍和和低氧氧血症症的主主要原原因。。它常常合并并有不不同程程度的的休克克、肺肺实质质损害害、肺肺泡破破裂、、肺组组织出出血和和水肿肿，引引发低低氧血血症，，因此此大多多数伤伤员需需上呼呼吸机机支持持治疗疗。在病情允许许情况下，，做CT比比摄X片更更有助于断断定肺实质质损害的严严重程度，，并指导后后续治疗。。治疗上应强强心、利尿尿、扩血管管，严格控控制晶体液液量，防止止肺水肿的的加重。因挫伤后气气道分泌物物增多，加加之机械通通气，造成成感染的机机会增多，，故更要强调无菌操操作。激素治疗可有效效减轻炎症症反应，减减少肺组织织水肿，应早期、足足量、短疗疗程（72h））。纤支镜在诊诊疗与肺部部相关的疾疾病中，起起着不可替替代的作用用，可清理灌灌洗气道、、疏通肺不不张、留取取标本、注注入药液。。胸腹联合伤伤指胸、腹腔腔脏器以及及膈肌同时时受伤，钝钝性伤或穿穿透伤均可可见。它除了腹腔腔脏器经膈膈肌裂口进进入胸腔，，引起严重重的呼吸和和循环紊乱乱外，胸腔腔和腹腔脏脏器破损引引起的大出出血、胃和和肠穿孔导导致的严重重污染，使使病情更加加复杂和严严重，常伴伴有休克，，死亡率达达10%~20%。。早期迅速而而正确的诊诊断，是救救治的关键键，它常见下列列情况：上腹部及前前胸间的锐锐器伤、多多发性肋骨骨骨折的闭闭合伤；胸外伤后出出现明显的的腹膜刺激激征、腹穿穿抽出不凝凝血；腹部外伤后后出现呼吸吸困难、胸胸部饱满、、呼吸音低低或消失、、叩诊鼓音音、胸腔可可闻及肠鸣鸣音；X线征象：：一侧膈肌肌抬高、轮轮廓不清、、患侧胸内内有清晰的的不透光区区或在模糊糊阴影中见见到圆形透透光区或有有流动性液液平、纵隔隔向对侧移移位；从胸腔创口口或胸腔闭闭式引流管管中见到胆胆汁及胃肠肠内容液，，或者从胸胸腔创口看看到破裂的的膈肌或腹腹腔内脏器器；入口在在胸部而金金属异物在在腹部或入入口在腹部部而金属异异物在胸部部；CT、MRI可发现现膈肌损伤伤的影像；；B超可见见膈肌的连连续性的中中断；胸腔腔镜对确诊诊也很有帮帮助。一经确诊诊均应立立即手术术治疗，，果断迅迅速，分分秒必争争。注意：胸胸部伤和和腹部伤伤均很严严重时，，主张分组组同台剖剖胸剖腹腹，不主主张做胸胸腹联合合切口，这种切切口切断断肋弓，，影响呼呼吸，同同时由于于腹腔污污染，会会使切断断的肋弓弓难以愈愈合。严重的腹腹部损伤伤闭合性腹腹腔损伤伤的三个个难点：：难定性：腹腔容容纳有多多种功能能各异的的重要脏脏器，有有不少症症状体征征是共有有的，相相互重叠叠，有时时可合并并几个相相邻脏器器损伤，，难以定定性，有有时须经经手术探探查才能能确诊；；实质性性脏器如如肝脾破破裂或大大血管破破裂，会会造成急急待处理理的失血性休克；空腔脏器如如胃肠破损会会出现严重的的感染性休克。有时是二种种休克同时存存在，使损伤伤的严重程度度倍增。腹部创创伤的的探查查指征征①腹穿穿有积积血，，置管管引流流≥250ml/h，且且持续续数小小时不不减；；②有有空腔腔脏器器破裂裂的依依据：：腹穿穿有胆胆汁、、胃肠肠内容容物、、混浊浊液体体；膈膈下有有游离离气体体；③③腹腔腔损伤伤后HCT、Hb进进行性性下降降，且且输血血仍不不能延延缓其其下降降的速速度；；④排排除其其它部部位损损伤后后，仍仍存在在靠升升压药药维持持的难难以纠纠正的的休克克；⑤短短期期内内腹腹腔腔移移动动性性浊浊音音明明显显增增多多，，且且可可排排除除肝肝硬硬化化腹腹水水和和渗渗液液的的可可能能；；⑥⑥出出现现弥弥漫漫性性腹腹膜膜炎炎表表现现或或者者已已有有的的腹腹膜膜刺刺激激征征不不断断加加重重；；⑦⑦B超超或或CT显显示示有有肝肝脾脾实实质质性性破破裂裂。。腹腔腔穿穿刺刺对对闭闭合合性性腹腹部部损损伤伤仍仍是是项项有有意意义义的的诊诊断断手手段段，，阳性性结结果果多多可可确确认认，，一一次次阴阴性性也也不不能能完完全全排排除除病病变变存存在在的的可可能能性性，，需需要要动动态态观观察察、、前前后后对对比比、、反反复复检检查查。。如果果腹腹腔腔积积血血<500ml,经经观观察察无无继继续续增增多多的的趋趋势势，，并并且且血血流流动动力力学学稳稳定定，，HCT、、Hb无无进进行行性性下下降降，，可可以以在在严严密密的的观观察察下下非非手手术术治治疗疗，，但但必必须须做做好好随随时时手手术术的的准准备备。。要充分分利用用现代代先进进的医医疗设设备B超、、X机机、CT，，它们们在显显示脏脏器损损伤的的部位位、程程度、、出血血量和和相邻邻脏器器的损损伤方方面很很有意意义，，为实实施合合理的的手术术方案案提供供可信信的依依据。。易漏诊的几种情况昏迷或意识识不太清醒醒病人，不不能准确表表达伤情；老年人，反反应迟钝，，体征、伤伤情严重度度与表述不不符；合并有内脏脏损伤的多多发伤。病灶深在在隐蔽，有有的症状延延迟出现。。一般来说说，初诊诊的结论论不一定定非常准准确，必须动态态观察、、前后对对比、反反复检查查，以求求准确。。重点应放放在延迟迟性的腹腹腔、胸胸腔和颅颅腔出血血和腹膜膜后脏器器的损伤伤上，如如十二指指肠破裂裂、胰腺腺、结肠肠和肾脏脏的损伤伤。早期容易易忽略的的并发症症长骨干骨骨折后并并脂肪栓栓塞综合合征；挤挤压伤后后的急性性肾功能能衰竭；；严重肿肿胀引起起的筋膜膜间隙综综合征；；颅脑伤伤后的脑脑疝；心心脏外伤伤后的心心包填塞塞；小伤伤口的锐锐器穿透透伤。伤情的的的严重程程度并不不完全与与伤口大大小成正正比，而而与伤道道深浅、、方向、、损伤器器官的多多少和器器官损伤伤的严重重程度相相关。确保微循环环的改善和和休克的纠纠正创伤性休克克是严重创创伤早期致致死的主要要原因之一一。因其创面大大，部位多多，范围广广，脏器破破坏严重，，血管断裂裂，创面外外渗（全血血为主），，血管通透透性改变血血浆大量外外渗（血浆浆为主）等等情况，出出现有效血血容量双重重丢失的现现象，血容容量明显不不足，休克克发生率居居高不下。。严重胸外伤伤伴血气胸胸的休克发发生率为70%，伴伴有肝脾破破裂的严重重腹部伤休休克率为80%，严严重骨盆骨骨折为35%，严重重多发伤为为50%~70%。。介绍一种简简单判定休休克的方法法血压脉率差差=收缩压压（mmHg）—脉脉率（次/分）。正常健康成成年人30～50；；0为休克克临界点，，负数为休休克。0～-30为轻度休休克，-30～-50为中度度休克，<-50为为重度休克克。补液扩容抗抗休克的方方法补液扩容抗抗休克是一一种重要方方法，对无手术指指征的伤员员来说，起起到扭转逆逆境的积极极治疗作用用；对有强烈手手术指征、、需要手术术治疗的伤伤员来说，，起到改善善内环境、、打好基础础、为手术术创造良好好条件的辅辅助作用，虽非治““本”之举举但是必不不可少。传统的补液液方法主张快速足量，即在15～30分分钟内注入入1000～2000ml平平衡液；足，即输入总总量为估计计总量的3倍。因为为输入液体体中2/3没有参加加到有效循循环中而是是进入第三三间隙，改变“丢什什么，补什什么”，““丢多少，，补多少””的观念，，改为“需什什么，补什什么”，““要多少，，补多少””。这种方法确确实争取了了手术时机机，改善了了伤员的状状况，挽救救了不少频频临死亡的的伤员的生生命，功不不可没。但是在以后后的大量医医疗实践中中，人们发发现，快速速大量补液液仍有一些些缺陷，尤尤其是有活活动性出血血休克病人人彻底手术术止血以前前，效果有有时并不理理想，常因因大出血而而死亡。相相反，限制制性液体复复苏的方法法却取得令令人瞩目的的成果。为什么大量量快速补液液在有活动动性出血性性休克伤员员的前期治治疗中效果果不太理想想呢？传统补液液方法效效果不理理想的原原因在彻底止止血前，，按超常常补液会会造成血血压升高高，加重重出血；；血液过过度稀释释，不易易形成新新的凝血血块或者者使已形形成的凝凝血块脱脱落，易易引发再再出血；；会造成成肺水肿肿、肺间间质水肿肿，不利利于氧的的弥散；；血液过过度稀释释，血色色素降低低，不利利于氧的的携带和和运送等等。国外的临临床观察察和动物物试验都都证实了了这点。。限制性液液体复苏苏时应注注意的几几个问题题①限制性液液体复苏苏是有侧侧重点和和慎用点点的。在彻底止止血前，，限制性性液体复复苏可适适用于有有活动性性出血的的休克病病人，尤尤其是胸胸部创伤伤和心脏脏外伤来来说，非非常适宜宜。快速的大大量补液液极有可可能因心心内压增增高和使使胸部已已经凝聚聚的血块块脱落造造成危及及生命的的再次大大出血，，断送手手术时机机。对肺肺部挫伤伤也是如如此，限限液会减减少肺水水肿发生生的机率率和程度度。但是对严严重脑外外伤来说说，就要要具体问问题具体体分析：：合并颅颅脑伤的的严重多多发伤病病人，多多有休克克和低血血压情况况，当务务之急是是立即手手术清创创，彻底底止血。。MAP不可降得得太低，，过低会会影响脑脑的灌注注；MAP也不可太太高，大大量补液液扩容使使MAP过高，会会加重脑脑水肿和和出血。。休克一一旦纠正正，就可可过渡为为限制性性补液。。②在实行行限制性性液体复复苏中，，MAP的选定要要注意个个体化差差异。以MAP50~60mmHg为标准指指导补液液量和速速度，适适应于绝绝大多数数较年轻轻的有活活动性出出血的休休克病人人，但不不适应于于所有的的人。应注意个个体化差差异，重重视伤情情的特殊殊性、伤伤前的机机体状况况，切勿勿一概而而论。例如，有有部分病病人伤前前患有高高血压（（MAP107mmHg以上），，长期的的生活，，已适应应了这种种高血压压的状况况。现在在把伤员员的MAP一下调整整到50~60mmHg，就极有有可能造造成这部部分病人人脑供血血不足，，影响到到脑和心心肾的灌灌注不良良。我们们知道，，正常健健康成年年人，Map多为75~105mmHg,换言之，，其血压压在110/60mmHg(77mmHg)~140/90mmHg（107mmHg）的范围围。在合并颅颅脑伤的的严重多多发伤休休克病人人中，因因低血压压休克脑脑缺氧脑脑水肿之之故，ICP只会增高高，不会会降低，，若同时时合并有有脑实质质的损伤伤或颅内内血肿，，则ICP会更高，，（远远远大于40mmHg，相当于于54cmH2O）,必然会使使脑的灌灌注压(CPP)进一步降降低，甚甚至趋向向于0，直接影影响脑血血流（CBF），影响响到复苏苏的效果果，同时时，长时时间低血血压低灌灌注，易易引发脑脑栓塞。。从组织生生长发育育角度看看，脑皮层的的细胞在在脑生发发程中是是最晚出出现的，，对缺氧氧最不耐耐受，一一旦脑的的血供氧氧供低于于“警戒戒线”，，就会造造成脑组组织的不不可逆的的损失，甚至是是永久性性的。最好能维维持有高高血压伤伤员的MAP为伤前的的2/3为宜，即即80~90mmHg左右。对于老年年人来说说，使用用限制性性液体复复苏也要要慎重，，因为随随着年龄龄增长，，血管硬硬化程度度的不断断加重，，血压也也有增高高的趋势势，尤其是合合并心肾肾脑肺疾疾病时是是不适宜宜较长时时间的低低血压低低灌注的的，而是是强调““适度”。③哪些指指标评估估指导限限制性液液体复苏苏为好？？血压。仍具有评评定复苏苏效果的的可信性性。尤其是具具有高血血压病史史的病人人，MAP最最好掌握握在伤前前MAP的2/3左右右，最低低不应小小于1/2，这样既可可防止血血压过高高的脑出出血，可可以减少少或避免免出现急急性脑灌灌注不良良。尿量。伤后尿量量充裕，，至少可可以说明明伤员尚尚未发生生少尿性性肾衰，，表明包包括肾脏脏在内的的重要脏脏器的灌灌注压是是好的，，抗休克克的措施施是有效效的。如果在实实施限制制性液体体复苏治治疗中，，出现了了少尿或或无尿，，则提示示补液不不足，血血压过低低，肾灌灌注不良良，或者者是发生生了肾衰衰，说明明补液的的速度和和量不够够，需要要重新认认识和处处理。乳酸。丙酮酸是是糖代谢谢中间产产物。在在有氧代代谢下进进入三羧羧酸循环环后，1mmol丙酮酮酸产生生38mmol的ATP，，而在乏乏氧代谢谢条件下下，丙酮酮酸大量量转化为为乳酸，，只产生生2mmol的的ATP，所所以乳酸的水水平的高高低可以以间接反反映机体体组织灌灌流缺氧氧情况和和乳酸酸酸中毒的的程度。乳酸正正常值≤≤2mmol/L。有资料表表明〔6〕，76例例创伤患患者的复复苏中，，24h内乳酸酸水平达达到正常常值者全全部存活活；24~28h内达达到正常常者78%存活活；超过过48h者仅14%存存活。硷基。它是迅速速反映全全身组织织酸硷平平衡的必必定指标标，也是是一个方方便而敏敏感的反反映组织织低灌流流程度和和时间的的指标，，与患者者病情严严重度和和预后密密切相关关。正常值为为3~-3mmol/L。硷基缺缺失可分分轻、中中、重三三种，分分别为-2~-5mmol/L，-6~-14mmol/L,超过-15mmol/L。。硷基严严重缺失失，说明明存在有有代谢性性酸中毒毒；硷基基多，说说明有代代谢性硷硷中毒的的情况。。④限制性性液体复复苏的时时间创伤后出出现失血血性休克克的状态态，是一一种非常常规的病病理状态态，是个个对机体体有伤害害的内环环境，采采取限制制性液体体复苏是是个不得得已而为为之权宜宜之计，，把损害害降低到到最小程程度，并并不表明明这种状状态是个个理想的的人们寻寻求的状状态，也也不表明明限制性性液体复复苏的时时间越长长越好。。故应积极极进行彻彻底的手手术止血血，减轻轻和缩短短休克的的程度和和时间，，使机体体尽快恢恢复到正正常的生生理状态态。在彻底的的止血之之前，采采取限制制性液体体复苏是是适宜的的。在彻底的的止血之之后，如如果因容容量不足足，休克克不能纠纠正，仍仍可以快快速补液液。补液抗休休克中易易出现的的问题其一补液液思路和和成份欠欠妥。创伤后到到手术止止血期间间约8h，病理理特点是是以急性性失血和和失液为为主，补补液以平平衡盐水水和浓缩缩红细胞胞为主，，比例为为2.5:1。。慎输高高渗盐水水。理由：：虽能增增加血容容量和提提高血压压，但是是以回收收组织间间液和细细胞内液液为代价价的；不不宜过多多输入全全血和胶胶体液，，是防止止一些小小分子蛋蛋白质进进入到组组织间，，引起过过多的血血管外液液体的滞滞留，对对后期恢恢复不利利，但Hb≤8g%、、白蛋白白≤3g%时仍仍可以用用。因此期间间交感神神经强烈烈兴奋，，血糖水水平不低低，故不不宜输入入葡萄糖糖。伤后1~2d时时，全身身毛细血血管通透透性增强强，大量量血管内内液进入入组织间间隙，全全身水肿肿。治疗疗上，是是在心、、肺功能能耐受情情况下积积极补液液，维持持有效的的循环血血量。伤后3d或休克克完全纠纠正后，，机体功功能逐渐渐恢复，，是以大大量组织织间液回回流入血血管为特特点，其其治疗原原则是减减慢补液液速度，，减少输输液量，，在心肺肺功能监监护下使使用利尿尿剂。其二补硷不宜过过量宜略酸勿硷硷。因为1、过量的的NaHCO3与代酸中的的乳酸中和和产生大量量的CO2，CO2进入脑血管管→扩张血血管→颅内内压↑→脑脑灌注压↓↓→不利于于脑复苏。。2、NaHCO3释放的Na+向脑细胞内内转移→脑脑组织渗透透压↑→加加重脑水肿肿。3、过量应应用→PH↑→氧离曲曲线左移→→氧合血红红蛋白分离离减少，不不利于氧的的释放。其三切忌不扩容容补液改善善微循环，，而是一昧昧使用升压压药。这样，会会产生严重重的副效应应，如急性性肾功能衰衰竭（一方方面是低灌灌注，另一一方面是不不合理应用用升压药，，加重肾血血管的收缩缩痉挛），，另外，在在补足血容容量后应果果断应用654-2等血管扩扩张药改善善微循环，，纠正酸中中毒。确保保合合理理的的氧氧供供充分分合合理理氧氧供供的的重重要要性性不不言言而而喻喻。。禁食食不不禁禁水水，，人人可可生生存存15天以以上上；；禁禁食食又又禁禁水水，，人人只只可可以以生生存存7天，，如如果果完完全全中中断断供供气气，，人人仅仅能能生生存存3分钟钟。严严重重的的多多发发伤伤，，常常存存在在有有休休克克和和贫贫血血，，直直接接影影响响到到氧氧的的输输送送和和利利用用，，特特别别是是合合并并有有严严重重胸胸部部外外伤伤的的多多发发伤伤，，如如多多根根肋肋骨骨骨骨折折、、连连枷枷胸胸、、血血气气胸胸、、肺肺挫挫伤伤、、肺肺内内出出血血、、支支气气管管断断裂裂以以及及可可能能的的误误吸吸和和大大量量补补液液后后的的肺肺间间质质水水肿肿，，低低氧氧血血症症在在所所难难免免。。肺是重要要的氧合合器官，，由于肺肺本身的的创伤、、输入的的大量库库存血中中的破碎碎组织和和释放的的毒素的的侵蚀等等综合因因素的影影响，使使肺成为为创伤中中最早受受损的靶靶器官之之一，而而肺功能能的异常常又直接接影响到到氧供。。无论何种种原因的的缺氧，，归根到到底都影影响到ATP的合成和和细胞的的代谢，，导致心心脑肾等等重要脏脏器的缺缺氧性改改变，释释放多种种炎性介介质，引引起内环环境的严严重紊乱乱和MODS的发生。。氧输送送公公式根据DO2=1.34×Hb×CO×SaO2(氧输送=1.34×血色素素×心排排出量××动脉血血氧饱和和度)，可在提高高Hb、CO、SaO2上下功夫夫，如通过有效效止血和和输血纠纠正贫血血（提高高Hb），通过保持持良好的的输液通通道，及及时扩容容补液、、应用正正性肌力力药增强强心肌收收缩力、、应用血血管活性性药物舒舒张血管管以提高高心排血血量，（（CO与增强心心肌收缩缩力、提提高前负负荷呈正正相关、、与降低低后负荷荷呈负相相关），通过改善善肺的通通气氧合合环境提提高SaO2。一定要保保持呼吸吸道的通通畅，充充分供氧氧，确保保SaO2>90%以上，，如果单单纯面罩罩给氧不不能改善善组织缺缺氧，则则应果断断行气管管插管或或气管切切开。行呼吸机机支持，，以容量量控制为为好，潮气量8~12ml/kg，通气频频率12~14次/min，呼：吸吸=1：2，吸入氧氧浓度不不超过45%，通气模模式IMV，PeeP≤8cmH2O，过高高不利于于V回流，也也不利于于脑灌注注。落实三个个环节各脏器功功能的监监测和支支持大量的资资料表明明，严重多发发伤的产产生的损损伤效应应不是1+1=2的算算术效应应，而是是成倍增增加的几几何效应应。它涉及多多个脏器器功能、、引起全全身的应应激反应应、神经经内分泌泌代谢障障碍等，，因此必必须利用用ICU先进的的设备对对各重要要脏器实实行全方方位监控控和治疗疗。ICU的优越性性集中了先先进的监监测设备备和训练练有素的的专业人人员，可可对病人人实施24小时时的监护护