传染病学-化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎

PurulentMeningitis

广州医科大学附属第一医院儿科叶志英工作证号:1030431本课重点化脓性脑膜炎的临床表现；化脓性脑膜炎的并发症；化脓性脑膜炎的脑脊液特点；诊断和鉴别诊断；治疗。定义各种化脓菌感染引起的脑膜炎症，是小儿、尤其婴幼儿时期常见的急性中枢神经系统感染性疾病。临床特征：发热惊厥

意识障碍颅内压增高脑膜刺激征脑脊液脓性改变致病菌国内：脑膜炎球菌肺炎链球菌

2/3

流感嗜血杆菌国外：B溶血性链球菌小于2个月幼婴、新生儿：G-杆菌：大肠杆菌最多见变形杆菌绿脓杆菌产气杆菌金黄色葡萄球菌等脑膜炎双球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌入侵途径血行：呼吸道皮肤胃肠道脐部邻近感染：中耳炎，乳突炎直接通道：颅骨骨折，皮肤窦道，脑脊膜膨出

血液（菌血症）脑膜血脑屏障细菌毒素

炎症因子颅底受侵→颅神经受损（2、3、6、7、8对）脑膜炎症血管充血、水肿中性粒细胞浸润纤维蛋白渗出脑水肿硬膜下积液脑室膜炎病理视力障碍面瘫耳聋脑脊液的吸收障碍脑积水颅压增高脑疝（5%）化脓性脑膜炎

临床表现（一）典型表现:1、感染中毒

2、急性脑功能障碍

3、颅内高压

4、脑膜刺激征

（二）不典型表现

典型临床表现感染中毒：面色灰白反应低下体温升高急性脑功能障碍症状：烦躁不安、神萎、嗜睡、昏睡、昏迷、惊厥。

烦躁不安

惊厥

嗜睡昏迷

—

中枢神经系统症状惊厥

1.wmv2.wmv3.wmv颅内高压头痛（持续性/阵发性加剧）呕吐（喷射性）脑疝（严重者）→意识障碍突然加重瞳孔大小不等，对光反射迟钝呼吸不规则，甚至呼吸衰竭婴幼儿颅缝、囟门可紧张/隆起脑膜刺激征

颈强直颈强直.mpgKernig征

Brudzinski征布氏征.mpg

新生儿及三个月以内的婴儿

非特异性症状：少哭、少动、吸吮力差、拒奶、（常有）呕吐、黄疸、发绀、嗜睡、呼吸不规则、尖叫

体温:

可高可低、甚至不升、正常

颅内压升高:

不明显

脑膜刺激征:

不明显/出现过晚

惊厥：微小、局灶性不典型临床表现并发症硬脑膜下积液脑室管膜炎抗利尿激素分泌异常综合征脑积水各种神经功能障碍

硬膜下积液—最常见常见于一岁以内婴儿以肺炎双球菌、流感杆菌感染多见

特点：

1.有效治疗48-72小时后CSF有好转,体温不退/退后复升

2.意识障碍、惊厥、颅内高压无好转，或进行性加重

3.临床症状好转又发生不明原因的呕吐、惊厥、昏迷

4.进行性前囟饱满，颅缝增宽，头围增大

5.颅骨透照试验（光圈＞2cm）

硬膜下积液B超、CT、MR扫描：硬膜下积液硬膜下穿刺：积液↑＞2ml

蛋白↑＞0.4g/L

涂片/培养（+）

脑室管膜炎—最严重

约1/2新生儿，多见于G-感染

特点：发热不退惊厥频繁意识障碍无改善脑脊液始终无法正常

CT扫描——脑室扩大脑室穿刺液：细胞数↑＞

50×106/L

糖↓＜1.6mmol/L

蛋白质＞0.4g/L

涂片/培养（+）抗利尿激素分泌异常综合征(脑性低钠血症)---难纠正

炎症→下丘脑、垂体后叶→抗利尿激素↑→血浆渗透压↓血钠↓

特点：恶心、呕吐、烦躁、食欲↓、浮肿、尿少

当血Na+＜110mmol/L→惊厥、昏迷

脑积水：

治疗不当/过晚脑脊液循环受阻脑脊液吸收障碍

脑积水特点：

新生儿、小婴儿多见头围增大，颅缝裂开气脑/脑室造影

CT扫描:脑室扩大脑积水梗阻性交通性头颅CT:脑积水头颅CT增强:脑积水后遗症耳聋智力低下癫痫视力障碍

实验室检查

1.血象：WBC↑↑，中性为主２.血培养：病原菌（+），帮助确定病原菌３.咽培养：分离出病菌，参考价值４.瘀点涂片：流脑皮肤瘀点涂片（＋），５０％

5.脑脊液（CSF）

★常规、生化压力↑↑，外观混浊，或脓性细胞数↑↑，＞1000×106/L，N为主糖↓↓，＜2mmol/L

蛋白质↑，＞1g/L★涂片/培养，致病菌（+）颅内常见感染性疾病的脑脊液特点P389

常规分析生化分析

压力外观潘氏WBC蛋白糖氯化物其他

kPa试验X106/LG/LMMOL/LMMOL/L

正常0.69~1.96清亮_0~100.2~0.42.8~4.5117~127

新生儿：透明婴儿：新生儿：婴儿：婴儿：

0.29~0.780~20

0.2~1.23.9~5.0110~122化脓性米汤样+~数百~数涂片和培养脑膜炎混浊+++千,多核为主发现致病菌结核性微浊,+~数十~数涂片抗酸染色脑膜炎毛玻璃样+++百,淋巴为主培养发现结核杆菌病毒性清亮-~+正常~数

N/NN

特异性抗体阳性脑膜炎百,淋巴为主病毒分离阳性隐球菌微浊,+~数十~数涂片黑汁染色性脑膜毛玻璃样+++百,淋巴为主培养发现隐球菌炎6.头颅CT：

硬膜下积液脑室扩大脑积水CT增强:脑膜强化诊断

早期诊断有赖于：

详细的病史询问仔细的体格检查脑脊液检查：常规、生化特殊检查涂片、培养（+）鉴别诊断结核性脑膜炎病毒性脑膜炎隐球菌性脑膜炎急性中毒性脑病

结核性脑膜炎

起病较慢，不规则发热１～２周，神经系统异常表现，结核接触史，PPD（+），肺部等其他部位结核感染史，脑脊液：外观呈毛玻璃状

WBC多＜500X106/L，以LC为主蛋白定量↑

糖、氯化物同时↓

静置24h——薄膜形成涂片可找到抗酸杆菌病毒性脑膜炎

感染中毒症状不明显脑脊液：外观清亮

WBC在0~数百X106/L,以LC为主糖、氯化物正常蛋白正常或轻度↑特异性抗体或病毒分离（＋）隐球菌性脑膜炎病情进展缓慢头痛、呕吐更持续和严重脑脊液改变与结脑相似CSF涂片墨汁染色找到隐球菌隐球菌墨汁染色急性中毒性脑病

急性感染及毒素引起的一种脑部症状反应，多因脑水肿所致，非病原体直接作用于中枢神经系统，临床特征与中枢神经系统感染相似，CSF仅压力升高，其它（—）。治疗1.抗生素治疗2.肾上腺皮质激素的应用3.并发症的治疗4.对症、支持治疗

1.抗生素治疗

用药原则：

尽早选择敏感抗菌素杀菌性抗菌素,且能透过血脑屏障的药物静脉给药药剂量要足，疗程够一般静脉给药10-14天，金葡菌，大肠杆菌感染者，疗程延长至3W以上

停药指征：

症状消失，体温正常，继用3-5天，直至脑脊液细胞数、生化正常，涂片/培养细菌（-）。☆病原菌未明的初始治疗：

多主张第三代头胞:头胞曲松钠（菌必治）,头胞噻肟钠☆病原菌明确的治疗：

肺炎链球菌：PG多耐药/第三代头胞脑膜炎双球菌：PG敏感/第三代头胞

流感嗜血杆菌：氨苄青霉素/第三代头胞

G-杆菌(大肠、绿脓):氨苄青霉素/第三代头胞金葡菌：乙氧奈青霉素/万古霉素

肾上腺皮质激素的应用抑制炎症因子的产生，降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内高压常用地塞米松（Dexamethsone）0.6mg/Kg.d×2-3天并发症的处理硬膜下积液：硬膜下穿刺放液每次＜15mlq.d/q.o.d必要时外科引流

脑室管膜炎

☆除全身使用抗生素外

☆侧脑室穿刺引流，并注入抗生素

☆适应征：病情危重（频惊，呼衰）

治疗症状不好转，发热、颅压↑，csf异常

CT证实脑室扩大脑积水

手术治疗：正中孔粘连松解导水管扩张脑脊液分流术脑脊液分流术对症、支持治疗

1.颅内高压的处理

2.控制惊厥

3.保证水和电解质酸碱平衡

思考题：各年龄期化脓性脑膜炎的临床表现有何不同？化脓性脑膜炎常见的并发症有哪些？如何早期发现？如何从脑脊液上鉴别化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核性脑膜炎、隐球性脑膜炎？哪几种情况要考虑做腰穿？化脓性脑膜炎抗菌素治疗应注意些什么？病例分析

3个月女婴，因昨起拒奶，伴呕吐，半小时前突然两眼凝视，四肢抽动，来院急诊。体检：T35℃，反应差，气促，呼吸54次/分，面色青灰，两眼呈凝视状，前囟略紧张，布氏征、克氏征、巴氏征均（+），检查过程中仍有时抽动，急查血WBC20.0×109/L，中性0.82，脑脊液细胞数800×106/L，中性60%，潘氏（+）。考虑该婴儿预后可能较差的原因是：

A、发病年龄太小

B、来诊过迟

C、惊厥不止

D、低体温

E、血白细胞数太高

4岁男孩，因发热，呕吐2天，抽搐1次来院急诊。体检：神萎，颈抵抗，心肺检查无特殊，腹软，肝脾无肿大，布氏征（+），双侧巴氏征（+）。脑脊液检查：压力增高，外观混浊，WBC2.5×109/L，N0.90,糖2mmol/L，蛋白1.50g/L，氯化物100mmol/L，诊断首先考虑：

A、结核性脑膜炎

B、化脓性脑膜炎

C、病毒性脑膜炎

D、隐球菌性脑膜炎

E、高热惊厥

婴儿化脓性脑膜炎，颅内高压症状可不明显，是由于：

A、颅骨骨缝未闭

B、机体反应性差

C、大脑处于抑制状态

D、脑膜炎症反应轻

E、血脑屏障功能较弱化脓性脑膜炎抗生素治疗的停药指征是以下各项除了：

A、临床症状消失

B、体温恢复正常并已持续3-5天

C、脑脊液无细菌，细胞数及生化指标正常

D、革兰氏阴性杆菌脑膜炎治疗到2周即可

A、化脓性脑膜炎

B、病毒性脑膜