全身性感染与感染性休克

全身性感染与感染性休克第一页，共一百页，2022年，8月28日全身性感染(sepsis):定义一般指标发热(核心体温>38.3C)体温过低(核心体温<36C)HR>90bpm或超过按年龄校正的正常值>2SD呼吸频数神志改变明显水肿或液体正平衡(>20ml/kg/24hr)无糖尿病患者出现高血糖(>120mg/dl)炎症指标白细胞增加(>12x109/L)白细胞缺乏(<4x109/L)白细胞计数正常但未成熟形态>10%血浆CRP超过正常值>2SD血浆PCT超过正常值>2SDLevyMM,FinkMP,MarshallJC,AbrahamE,AngusD,CookD,CohenJ,OpalSM,VincentJL,RamsayG,FortheInternationalSepsisDefinitionsConference.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference.CritCareMed2003;31:1250-1256第二页，共一百页，2022年，8月28日全身性感染(sepsis):定义血流动力学指标低血压(SBP<90mmHg,MAP<70或SBP下降>40mmHg)SvO2<70%CI>3.5L/min/m2器官功能不全指标低氧血症(PaO2/FiO2<300)急性少尿(<0.5ml/kg/hr)肌酐上升>0.5mg/dl凝血障碍(INR>1.5或aPTT>60sec)肠梗阻(无肠鸣音)血小板缺乏(<100x109/L)高胆红素血症(TBil>4mg/dl或70mmol/L)组织灌注指标高乳酸血症(>1mmol/L)毛细血管充盈差或皮肤花斑LevyMM,FinkMP,MarshallJC,AbrahamE,AngusD,CookD,CohenJ,OpalSM,VincentJL,RamsayG,FortheInternationalSepsisDefinitionsConference.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference.CritCareMed2003;31:1250-1256第三页，共一百页，2022年，8月28日全身性感染(sepsis):改变定义的原因诊断标准应当普遍适用于临床医疗及临床试验具有较高的敏感性和特异性避免过于复杂以至难以记忆或应用采用普遍应用的试验指标适用于成人,儿童和新生儿LevyMM,FinkMP,MarshallJC,AbrahamE,AngusD,CookD,CohenJ,OpalSM,VincentJL,RamsayG,FortheInternationalSepsisDefinitionsConference.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference.CritCareMed2003;31:1250-1256第四页，共一百页，2022年，8月28日全身性感染(sepsis):流行病学MartinGS,ManninoDM,StephanieEatonS,etal.TheEpidemiologyofSepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000.NEnglJMed2003;348:1546-54.第五页，共一百页，2022年，8月28日全身性感染(sepsis):流行病学致病菌革兰阳性菌平均每年增加26.3%真菌1979年5,231例2000年16,042例增加207%MartinGS,ManninoDM,StephanieEatonS,etal.TheEpidemiologyofSepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000.NEnglJMed2003;348:1546-54.第六页，共一百页，2022年，8月28日全身性感染(sepsis):流行病学MartinGS,ManninoDM,StephanieEatonS,etal.TheEpidemiologyofSepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000.NEnglJMed2003;348:1546-54.第七页，共一百页，2022年，8月28日全身性感染流行病学:USA1979–2000ICD-9有关全身性感染的编码500家急性病医院750,000,000住院患者10,319,418例全身性感染/22年第八页，共一百页，2022年，8月28日全身性感染发病率的推算平均每年增加1.5%;相当于年增新发病例约22,875例AngusDC,etal.TheepidemiologyofseveresepsisintheUnitedStates:Analysisofincidence,outcomeandassociatedcostsofcare.第九页，共一百页，2022年，8月28日全身性感染临床试验对照组的病死率第十页，共一百页，2022年，8月28日全身性感染与严重全身性感染国家年份发病率死亡率病死率费用全身性感染USA197982.721.926.5%USA2000240.443.918.3%严重全身性感染USA19953000.8628.6%22100UK1997512447%3801–17963Australia20037737.5%第十一页，共一百页，2022年，8月28日严重全身性感染:与常见病的比较†NationalCenterforHealthStatistics,2001.§AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.‡AngusDCetal.CritCareMed.2001(InPress).第十二页，共一百页，2022年，8月28日严重全身性感染与其他死因2001年死亡人数心血管疾病931,108恶性肿瘤553,768严重全身性感染215,000意外101,537Alzeimer氏病53,852HIV/AIDS14,175第十三页，共一百页，2022年，8月28日全身性感染的医疗费用2000年ICU医疗费用的40%欧洲每年花费€7,600,000,0001美国每年花费$16,700,000,0002DaviesAetal.Abstract581.14thAnnualCongressoftheEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine,Geneva,Switzerland,30September-3October2001AngusDC,Linde-ZwirbleWT,LidickerJ,etal.EpidemiologyofseveresepsisintheUnitedStates:Analysisofincidence,outcome,andassociatedcostsofcare.CritCareMed2001;29:1303–1310第十四页，共一百页，2022年，8月28日SurvivingSepsisCampaign:Why?过去5年间阳性结果的干预措施严重全身性感染与感染性休克EGDT激素APC小潮气量通气策略危重病患者的一般治疗镇静严格血糖控制脱机方案第十五页，共一百页，2022年，8月28日严重全身性感染–循证医学指南干预措施NNT小潮气量通气策略11早期目标指导治疗6–8活化蛋白C16(wholetrial)8(APACHEII>25)强化胰岛素治疗29ACTH刺激试验无反应者小剂量激素治疗7第十六页，共一百页，2022年，8月28日SurvivingSepsisCampaign(SSC)GuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShockDellingerRP,CarletJM,MasurH,GerlachH,CalandraT,CohenJ,Gea-BanaclocheJ,KehD,MarshallJC,ParkerMM,RamsayG,ZimmermanJL,VincentJL,LevyMMandtheSSCManagementGuidelinesCommitteeCritCareMed2004;32:858-873IntensiveCareMed2004;30:536-555availableonlineatTheguidelineswerepublishedinbothCriticalCareMedicineandinIntensivecareMedicine,andareavailableon-line第十七页，共一百页，2022年，8月28日SurvivingSepsisCampaign

GuidelinesForManagementOf

SevereSepsis/SepticShockTheFirstRevisionAPreliminaryReport第十八页，共一百页，2022年，8月28日SurvivingSepsisCampaignGuideline最初复苏(initialresuscitation)诊断(diagnosis)抗生素治疗(antibiotictherapy)感染源控制(sourcecontrol)液体治疗(fluidtherapy)升压药物(vasopressors)强心药物(inotropictherapy)激素(steroids)活化蛋白C(recombinanthumanactivatedproteinC)血液制品(bloodproductadministration)ARDS机械通气(mechanicalventilationofsepsis-inducedALI/ARDS)镇静(sedation,analgesia,andNMBinsepsis)血糖控制(glucosecontrol)肾脏替代(renalreplacement)碳酸氢钠(bicarbonatetherapy)DVT预防(DVTprophylaxis)应激性溃疡预防(stressulcerprophylaxis)考虑限制支持治疗水平(considerationforlimitationofsupport)第十九页，共一百页，2022年，8月28日SurvivingSepsisCampaignGuideline最初复苏(initialresuscitation)诊断(diagnosis)抗生素治疗(antibiotictherapy)感染源控制(sourcecontrol)液体治疗(fluidtherapy)升压药物(vasopressors)强心药物(inotropictherapy)激素(steroids)活化蛋白C(recombinanthumanactivatedproteinC)血液制品(bloodproductadministration)ARDS机械通气(mechanicalventilationofsepsis-inducedALI/ARDS)镇静(sedation,analgesia,andNMBinsepsis)血糖控制(glucosecontrol)肾脏替代(renalreplacement)碳酸氢钠(bicarbonatetherapy)DVT预防(DVTprophylaxis)应激性溃疡预防(stressulcerprophylaxis)考虑限制支持治疗水平(considerationforlimitationofsupport)第二十页，共一百页，2022年，8月28日推荐意见的评级系统推荐级别至少两项I级研究支持一项I级研究支持仅有II级研究支持至少一项III级研究支持IV或V级研究支持证据级别结果明确的大规模随机临床试验;假阳性或假阴性错误危险小结果不确定的小规模随机临床试验;假阳性或假阴性错误危险中等非随机同期对照非随机历史对照及专家意见病例报告,非对照研究及专家意见SackettDL.Chest1989;95:2S-4SSprungCL,BernardGR,DellingerRP.IntensiveCareMed2001;27(Suppl):S1-S2第二十一页，共一百页，2022年，8月28日推荐意见的评级系统–GRADE证据的质量评估指标试验设计一致性直接性(对所研究的问题)偏倚的报告评估级别A–高质量B–中等质量C–低质量D–极低质量推荐的强度1:强烈推荐方法学缺陷较少作用较大副作用较少2:一般推荐方法学缺陷较多评价不确切作用较小明显增加危害,工作负担,医疗费用第二十二页，共一百页，2022年，8月28日SurvivingSepsisCampaignGuideline

推荐意见(n=46)第二十三页，共一百页，2022年，8月28日最初的复苏治疗发生全身性感染诱发的低血压时低血压乳酸酸中毒第二十四页，共一百页，2022年，8月28日乳酸清除率与感染性休克预后乳酸清除率=(乳酸EDPresentation–乳酸Hour6)x100乳酸EDPresentation严重全身感染与感染性休克预后的独立危险因素乳酸清除率 OR0.989 95%CI0.978–0.999 p=.04NguyenHB,RiversEP,KnoblichBP,JacobsenG,MuzzinA,ResslerJA,TomlanovichMC.Earlylactateclearanceisassociatedwithimprovedoutcomeinseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:1637-1642.第二十五页，共一百页，2022年，8月28日隐性低灌注与创伤预后TheGoldenHourandtheSilverDay入选标准:成年创伤患者存活时间>24小时ISS20血流动力学稳定SBP>100HR<120UO>1mL/kg/h乳酸>2.5mmol/L或其他灌注不足表现BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964第二十六页，共一百页，2022年，8月28日隐性低灌注与创伤预后BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964严重创伤患者两次LA>2.5输注液体或血液制品重复LA>2.5Swan-Ganz,动脉插管,肾脏剂量多巴胺将PCWP提高到12–15将Hct提高到30%重复LA>2.5升压药物(多巴酚丁胺)心脏超声检查若LA仍>2.5第二十七页，共一百页，2022年，8月28日隐性低灌注与创伤预后BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964第二十八页，共一百页，2022年，8月28日全身性感染的诊断适当的培养至少留取2个血培养1个外周血培养每个留置48h的血管通路留取1个血培养(GradeD)第二十九页，共一百页，2022年，8月28日抗生素治疗前后血培养的阳性率139名患者抗生素治疗前抗生素治疗过程中开始抗生素治疗83名患者(60%)血培养阴性或分离出污染菌0/83(0%)分离到致病菌56名患者(40%)分离到致病菌26/56(45%)分离到致病菌25名患者(45%)分离到致病的葡萄球菌19/25(76%)分离到葡萄球菌14名患者(25%)分离到致病的链球菌5/14(36%)分离到链球菌17名患者(30%)分离到革兰阴性杆菌2/17(12%)分离到革兰阴性杆菌1/139(0.72%)分离到新的致病菌GraceCJ,LiebermanJ,PierceK,etal.UsefulnessofBloodCultureforHospitalizedPatientsWhoAreReceivingAntibioticTherapy.ClinInfectDis2001;32:1651-5第三十页，共一百页，2022年，8月28日临床意义应用抗生素前进行血培养分离到致病菌的可能性增加2.2倍在开始抗生素治疗最初72小时内,连续进行血培养的结果,可以根据应用抗生素前血培养的结果预测极少分离到新的致病菌医生可以等待应用抗生素前的血培养结果回报后,再进行新的血培养GraceCJ,LiebermanJ,PierceK,etal.UsefulnessofBloodCultureforHospitalizedPatientsWhoAreReceivingAntibioticTherapy.ClinInfectDis2001;32:1651-5第三十一页，共一百页，2022年，8月28日抗生素治疗确诊严重全身性感染后1小时内开始静脉抗生素治疗1C(GradeE)第三十二页，共一百页，2022年，8月28日早期应用抗生素与感染患者病死率KumarA,RobertsD,WoodKE,etal.Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed2006;34:1589-1596第三十三页，共一百页，2022年，8月28日早期应用抗生素与感染患者病死率KumarA,RobertsD,WoodKE,etal.Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed2006;34:1589-1596第三十四页，共一百页，2022年，8月28日持续低血压或乳酸4mmol/L

最初的复苏治疗最初6小时内达到的目标CVP8–12mmHgMAP65mmHgUO0.5ml/kg/hrScvO270%1B(GradeB)第三十五页，共一百页，2022年，8月28日感染性休克:灌注压与组织灌注MAP65MAP75MAP85F/LT尿量(ml)491856214313.60/.71毛细血管血流(ml/min/100g)6.09/.55红细胞速度(au)0.420.060.440.160.420.06.74/.97PiCO2(mmHg)412472462.11/.12Pa–PiCO2(mmHg)133173163.27/.40LeDoux,AstizME,CarpatiCM,RackowED.Effectsofperfusionpressureontissueperfusioninsepticshock.CritCareMed2000;28:2729-2732第三十六页，共一百页，2022年，8月28日影响感染性休克预后的循环指标目的:确定与预后相关的血流动力学指标的适当阈值设计:回顾性队列研究1999–2002年,治疗的最初48小时,分析6和48小时结果:病死率33%单因素分析及逻辑回归分析入院时的MAP和乳酸水平48小时的MAP,SvO2<70%以及CVP平均值MAP65mmHg,SvO270%AUC最大VarpulaM,TallgrenM,SaukkonenK,etal.Hemodynamicvariablesrelatedtooutcomeinsepticshock.IntensiveCareMed2005;31(8):1066-1071第三十七页，共一百页，2022年，8月28日影响感染性休克预后的循环指标逻辑回归ROC分析pExp(B)AUC95%CIMAP0.0131.1560.8410.761–0.921AUCSvO2<70%0.0240.9930.7370.601–0.873CVP0.0440.7380.7210.599–0.825VarpulaM,TallgrenM,SaukkonenK,etal.Hemodynamicvariablesrelatedtooutcomeinsepticshock.IntensiveCareMed2005;31(8):1066-1071第三十八页，共一百页，2022年，8月28日全身性感染:早期目标指导治疗RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377第三十九页，共一百页，2022年，8月28日全身性感染:早期目标指导治疗RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377第四十页，共一百页，2022年，8月28日EGDT组患者输液更多RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377第四十一页，共一百页，2022年，8月28日EGDT组输血及应用多巴酚丁胺更多RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377第四十二页，共一百页，2022年，8月28日EGDT与感染性休克的预后RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377第四十三页，共一百页，2022年，8月28日预后EGDT标准治疗相对危险度(95%CI)NNT住院病死率31%47%0.42(0.13–0.62)6(4–17)60天病死率44%57%0.33(0.04–0.54)6(4–44)全身性感染:早期目标指导治疗RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377第四十四页，共一百页，2022年，8月28日感染性休克的激素替代治疗应用氢化可的松200–300mg/d,分为3–4次给药或持续静脉输注,疗程7天经过充分液体复苏治疗后仍需升压药物(GradeC)经过液体复苏和升压药物治疗低血压持续1小时1B充分液体复苏后仍需升压药物至少1小时2C第四十五页，共一百页，2022年，8月28日全身性感染:相对性肾上腺皮质功能不全(RAI)ACTH刺激试验步骤ACTH250gim或iv用药后0,30和60分钟测定血浆皮质醇水平诊断标准血浆皮质醇>34g/dl或上升9g/dl血浆皮质醇<15g/dl或上升<9g/dl第四十六页，共一百页，2022年，8月28日全身性感染:相对性肾上腺皮质功能不全(RAI)相对性肾上腺皮质功能不全的患病率(%)全身性感染或ALI-ARDS16.3–55.0感染性休克39.4–66.7CORTICUS50第四十七页，共一百页，2022年，8月28日相对性肾上腺皮质功能不全与病死率T0时血浆皮质醇(g/dl)max(g/dl)病死率<34>926%=34<967%>34>967%>34<982%AnnaneD,SébilleV,TrochéG,etal.:A3-levelprognosticclassificationinsepticshockbasedoncortisollevelsandcortisolresponsetocorticotropin.JAMA2000,283:1038-1045第四十八页，共一百页，2022年，8月28日感染性休克的激素替代治疗入选标准明确的感染灶休克发生<3hrsBT>38.3C或<35.6CHR>90bpmSBP<90mmHgx1hr应用多巴胺(>5g/kg/min)或NE或EpiUO<0.5ml/kg/hrx1hr或PaO2/FiO2<280乳酸水平>2mmol/L机械通气治疗治疗组氢化可的松50mgivq6h9--氟氢可的松50gqd安慰剂组疗程 7天AnnaneD,SebilleV,CharpentierC,etal.Effectoftreatmentwithlowdosesofhydrocortisoneandfludrocortisoneonmortalityinpatientswithsepticshock.JAMA2002;288:862-71.第四十九页，共一百页，2022年，8月28日感染性休克的激素替代治疗No.(%)指标安慰剂激素校正OR(95%CI)P值无反应者患者数11511428天病死率73(63)60(53)0.54(0.31–0.97).04ICU病死率81(70)66(58)0.50(0.28–0.89).02住院病死率83(72)70(61)0.53(0.29–0.96).041年病死率88(77)77(68)0.57(0.31–1.04).07反应者患者数343628天病死率18(53)22(61)0.97(0.32–2.99).96ICU病死率20(59)24(67)0.99(0.31–3.16).99住院病死率20(59)25(69)1.20(0.38–3.76).751年病死率24(71)25(69)0.70(0.20–2.40).57AnnaneD,SebilleV,CharpentierC,etal.Effectoftreatmentwithlowdosesofhydrocortisoneandfludrocortisoneonmortalityinpatientswithsepticshock.JAMA2002;288:862-71.第五十页，共一百页，2022年，8月28日感染性休克的激素替代治疗病例数(%)指标安慰剂激素校正OR(95%CI)P值所有患者患者数15014928天病死率91(61)82(55)0.65(0.39–1.07).09ICU病死率101(68)90(60)0.61(0.37–1.02).06住院病死率103(69)95(63)0.67(0.40–1.12).121年病死率112(75)102(68)0.62(0.36–1.05).08AnnaneD,SebilleV,CharpentierC,etal.Effectoftreatmentwithlowdosesofhydrocortisoneandfludrocortisoneonmortalityinpatientswithsepticshock.JAMA2002;288:862-71.第五十一页，共一百页，2022年，8月28日感染性休克的激素替代治疗AnnaneD,SebilleV,CharpentierC,etal.Effectoftreatmentwithlowdosesofhydrocortisoneandfludrocortisoneonmortalityinpatientswithsepticshock.JAMA2002;288:862-71.第五十二页，共一百页，2022年，8月28日激素与感染:尚待阐明的问题患者选择严重感染vs.感染性休克用药时机发病<8小时vs.72小时激素疗程是否减量预后指标休克逆转vs.病死率第五十三页，共一百页，2022年，8月28日激素骤停可使细胞因子增加KehD,BoehnkeT,Weber-CartensS,etal.Immunologicandhemodynamiceffectsof"low-dose"hydrocortisoneinsepticshock:adouble-blind,randomized,placebo-controlled,crossoverstudy.AmJRespirCritCareMed.2003;167:512-520第五十四页，共一百页，2022年，8月28日重组人活化蛋白C死亡高危APACHEII25感染诱发的多器官功能衰竭感染性休克感染诱发的ARDS无绝对禁忌症权衡相对禁忌症(GradeB)第五十五页，共一百页，2022年，8月28日全身性感染:活化蛋白CBernardGR,VincentJL,LaterrePF,etal.EfficacyandsafetyofrecombinanthumanactivatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709.安慰剂(n=840)活化蛋白C(n=850)绝对病死率下降6.1%主要分析结果双尾P值0.005校正后的相对危险度降低19.4%存活比数增加38.1%第五十六页，共一百页，2022年，8月28日全身性感染:活化蛋白CBernardGR,VincentJL,LaterrePF,etal.EfficacyandsafetyofrecombinanthumanactivatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709.第五十七页，共一百页，2022年，8月28日APACHEII四分位与病死率BernardGR,VincentJL,LaterrePF,etal.EfficacyandsafetyofrecombinanthumanactivatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709.26:3357:4958:48118:80第五十八页，共一百页，2022年，8月28日衰竭脏器数目与病死率BernardGR,VincentJL,LaterrePF,etal.Drotrecoginalfa(activated)(recombinanthumanactivatedproteinC)forthetreatmentofseveresepsis.CritCareMed2003;31[Suppl]:S85-S90.第五十九页，共一百页，2022年，8月28日全身性感染:活化蛋白CPROWESSRandomized,double-blinded,placebo-controlledKnownorsuspectedinfection,SIRScriteria3;organdysfunction128-daymortalityrate:30.8%vs.24.7%(p=0.005)ADDRESSRandomized,double-blinded,placebo-controlledSeveresepsis,APACHEII<25,orsingle-organfailure28-daymortalityrate:17.0%vs.18.5%(p=0.34)ENHANCESingle-arm,open-labelKnownorsuspectedinfection,SIRScriteria3;organdysfunction128-daymortalityrate:25.3%第六十页，共一百页，2022年，8月28日全身性感染:活化蛋白CWiedermannCJ,KaneiderNC.Ameta-analysisofcontrolledtrialsofrecombinanthumanactivatedproteinCtherapyinpatientswithsepsis.BMCEmergencyMedicine2005;5:7第六十一页，共一百页，2022年，8月28日全身性感染:活化蛋白CEichackerPQ,DannerRL,SuffrediniAF,CuiX,NatansonC.ReassessingrecombinanthumanactivatedproteinCforsepsis:Timeforanewrandomizedcontrolledtrial.CritCareMed2005;33(10):2426-2428第六十二页，共一百页，2022年，8月28日全身性感染:活化蛋白CEichackerPQ,DannerRL,SuffrediniAF,CuiX,NatansonC.ReassessingrecombinanthumanactivatedproteinCforsepsis:Timeforanewrandomizedcontrolledtrial.CritCareMed2005;33(10):2426-2428第六十三页，共一百页，2022年，8月28日血糖控制病情稳定后血糖<150mg/dL持续输注胰岛素和葡萄糖监测最初每30–60分钟稳定后q4h(GradeD)第六十四页，共一百页，2022年，8月28日血糖控制血糖控制非常重要最初病情稳定后静脉输注胰岛素 1B目标范围?血糖<150mg/dL 2C血糖控制方案 2C葡萄糖热卡及监测 1B第六十五页，共一百页，2022年，8月28日外科患者的强化胰岛素治疗高血糖与胰岛素抵抗现象十分普遍伴有AMI的糖尿病患者,控制血糖水平<215mg/L,长期预后得以显著改善1,2vandenBerghe等人对1548名危重病患者进行了随机对照试验,以评价强化胰岛素治疗及传统血糖控制方法对危重病患者的影响3MalmbergK.BMJ1997;314:1512-5MalmbergK.Circulation1999;99:2626-2632VandenBergheG,etal.NEnglJMed2001;345:1359-1367第六十六页，共一百页，2022年，8月28日外科患者的强化胰岛素治疗试验设计入住外科ICU的机械通气患者所有患者接受200–300g葡萄糖/天入ICU当日TPN总热卡的60–80%为葡萄糖提供对照组:控制血糖180–200mg/dl治疗组:控制血糖80–110mg/dlVanDenBergheG,WoutersP,WeekersF,etal.:Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed2001,345:1359-1367第六十七页，共一百页，2022年，8月28日外科患者的强化胰岛素治疗至随访第12个月,强化胰岛素治疗可以降低病死率3.4%(p<0.04)强化胰岛素治疗还可以住院病死率34%血行性感染率46%需要肾脏替代治疗的急性肾功能衰竭41%输血的中位数50%VanDenBergheG,WoutersP,WeekersF,etal.:Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed2001,345:1359-1367第六十八页，共一百页，2022年，8月28日危重病患者的强化胰岛素治疗平均血糖水平下降152.3vs.130.7mg/dL(P<.001)高血糖(200mg/dL)者减少56.3%低血糖患者比例未增加新发肾脏功能不全减少75%(P=.03)需要输注红细胞的患者比例减少18.7%(P=.04)住院病死率下降29.3%(P=.002)KrinsleyJS.Effectofanintensiveglucosemanagementprotocolonthemortalityofcriticallyilladultpatients.MayoClinProc.2004;79:992-1000第六十九页，共一百页，2022年，8月28日内科患者的强化胰岛素治疗vandenBergheG,WilmerA,HermansG,MeerssemanW,WoutersPJ,MilantsI,VanWijngaerdenE,BobbaersH,BouillonR.IntensiveInsulinTherapyintheMedicalICU.NEnglJMed2006;354:449-61第七十页，共一百页，2022年，8月28日内科患者的强化胰岛素治疗vandenBergheG,WilmerA,HermansG,MeerssemanW,WoutersPJ,MilantsI,VanWijngaerdenE,BobbaersH,BouillonR.IntensiveInsulinTherapyintheMedicalICU.NEnglJMed2006;354:449-61第七十一页，共一百页，2022年，8月28日内科患者的强化胰岛素治疗vandenBergheG,WilmerA,HermansG,MeerssemanW,WoutersPJ,MilantsI,VanWijngaerdenE,BobbaersH,BouillonR.IntensiveInsulinTherapyintheMedicalICU.NEnglJMed2006;354:449-61第七十二页，共一百页，2022年，8月28日强化胰岛素治疗:荟萃分析(n=35)短期病死率所有患者 0.85(0.75–0.97)外科患者 0.58(0.22–0.62)控制血糖 0.71(0.54–0.93)糖尿病患者 0.73(0.58–0.90)PittasAG,SiegelRD,LauJ.Insulintherapyforcriticallyillhospitalizedpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.ArchInternMed2004;164:2005-2011第七十三页，共一百页，2022年，8月28日强化胰岛素治疗:尚未阐明的问题血糖控制抑或应用胰岛素的结果血糖控制的最佳范围血糖水平越低,患者预后越好80–110mg/dlvs.80–150mg/dl警惕低血糖的发生德国感染学会的多中心试验(GLUCONTROL)被迫终止第七十四页，共一百页，2022年，8月28日强化胰岛素治疗:低血糖发生率第七十五页，共一百页，2022年，8月28日强化胰岛素治疗:低血糖的危险因素vandenBerghe胰岛素治疗 7.50(4.50–12.50)ICU住院日3天 3.33(1.95–5.70)肾脏功能衰竭需要透析 1.94(1.19–2.84)GPT>250 1.62(1.01–2.60)Krinsley持续肾脏替代治疗 14Pittas胰岛素治疗 3.4(1.9–6.3)糖尿病史全身性感染第七十六页，共一百页，2022年，8月28日SepsisResuscitationBundle

(应在最初6小时内达到)测定血清乳酸水平应用抗生素前留取血培养入急诊室3小时或入ICU1小时内应用抗生素低血压和(或)乳酸>4mmol/L(36mg/dl)时:最初应用晶体液至少20ml/kg(或等量的胶体液)最初液体复苏无效时应用升压药物以维持MAP>65mmHg经过液体复苏后仍持续低血压(感染性休克)和(或)乳酸>4mmol/L(36mg/dl):使CVP>8mmHg使ScvO2>70%第七十七页，共一百页，2022年，8月28日SepsisResuscitationBundle

(应在最初6小时内达到)B.

测定血清乳酸水平D.

应用抗生素前留取血培养E.

入急诊室3小时或入ICU1小时内应用抗生素E.

低血压和(或)乳酸>4mmol/L(36mg/dl)时:最初应用晶体液至少20ml/kg(或等量的胶体液)最初液体复苏无效时应用升压药物以维持MAP>65mmHgB.

经过液体复苏后仍持续低血压(感染性休克)和(或)乳酸>4mmol/L(36mg/dl):使CVP>8mmHg使ScvO2>70%第七十八页，共一百页，2022年，8月28日SepsisManagementBundle

(应在最初24小时内达到)对感染性休克患者根据ICU标准化规定应用小剂量激素根据ICU标准化规定应用活化蛋白C控制血糖水平正常值下限,且<150mg/dl(8.3mmol/L)维持机械通气患者吸气平台压力<30cmH2O第七十九页，共一百页，2022年，8月28日SepsisManagementBundle

(应在最初24小时内达到)C.

对感染性休克患者根据ICU标准化规定应用小剂量激素B.

根据ICU标准化规定应用活化蛋白CD.

控制血糖水平正常值下限,且<150mg/dl(8.3mmol/L)B. 维持机械通气患者吸气平台压力<30cmH2O第八十页，共一百页，2022年，8月28日SurvivingSepsisCampaignInitialResults

ReportingtheGapbetween

PerceptionandPracticeWhatWeThinkWeDovs.WhatWeActuallyDo第八十一页，共一百页，2022年，8月28日ARDS保护性通气策略–ARDSnet小潮气量传统潮气量P值患者数387405NAVt(ml/kg)6.20.911.80.8<.05Pplat(cmH2O)257339<.05PIP(cmH2O)3283910<.05RR(bpm)29

716

6<.05MV(lpm)12.9

3.612.6

4.5NSPEEP(cmH2O)3.6<.05PaO2/FiO215873176

76<.05PaO2(mmHg)76237719NSPaCO2(mmHg)4010358<.05pH7.380.087.410.07<.05TheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork:Ventilationwithlowertidalvolumesascomparedwithtraditionaltidalvolumesforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2000;342:1301-1308第八十二页，共一百页，2022年，8月28日ARDS保护性通气策略–ARDSnetTheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork:Ventilationwithlowertidalvolumesascomparedwithtraditionaltidalvolumesforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2000;342:1301-1308P=0.007第八十三页，共一百页，2022年，8月28日研究结果的发表对日常工作并无影响RubenfeldGD,etal.AmJRespirCritCareMed2001;163:A295P=0.11P=0.02第八十四页，共一百页，2022年，8月28日研究结果的发表对日常工作并无影响BrowerRG,etal.AmJRespirCritCareMed2004;169(suppl):A256ARDSNetworkPaperPublishedNEJM第八十五页，共一百页，2022年，8月28日实施保护性通气策略的障碍开始保护性通气策略的障碍继续保护性通气策略的障碍医生不希望放弃对呼吸机的控制40%对患者不舒适及呼吸频数的顾虑69%医生未认识到患者为ALI/ARDS43%对CO2潴留及酸中毒的顾虑69%医生认为患者有小潮气量的禁忌40%对氧合恶化的顾虑35%医生喜好使用定压通气方式27%护士不喜欢使用小潮气量38%RT不希望放弃对呼吸机的控制23%RT不喜欢使用小潮气量34%RubenfeldGD,CooperC,CarterG,ThompsonBT,HudsonLD.Barrierstoprovidinglung-protectiveventilationtopatientswithacutelunginjury.CritCareMed2004;32:1289-1293第八十六页，共一百页，2022年，8月28日Adhereto“BestPractice”?Doyouuselungprotectivestrategyinventilatingacutelunginjurypatients?BrunkhorstFM,etal,fortheGermanCompetenceNetworkSepsis[SepNet].Thegapbetweenperceptionandpracticeofsepsistherapy.(submitted)第八十七页，共一百页，2022年，8月28日Adhereto“BestPractice”?ResultsofNon-ScriptedCareProcessesBrunkhorstFM,etal,fortheGermanCompetenceNetworkSepsis[SepNet].Thegapbetweenperceptionandpracticeofsepsistherapy.(submitted)第八十八页，共一百页，2022年，8月28日SupportiveandAdjunctiveTherapies

ResultsoftheGerman“Prevalence”StudyBrunkhorstFM,etal,fortheGermanCompetenceNetworkSepsis[SepNet].Thegapbetweenperceptionandpracticeofsepsistherapy.(submitted)第八十九页，共一百页，2022年，8月28日为何循证治疗在ICU中应用并不普遍缺乏相关知识医疗费用报销的限制,繁忙的工作安排ICU医生的怀疑危重病领域众多的阴性试验结果对证据的主观选择临床惰性不能正确鉴别患者医疗资源的配置第九十页，共一百页，2022年，8月28日VHA19-ICUSepsisBundles69%Reduction(p<0.001)36%Reduction(NS)PronovostP,2005第九十一页，共一百页，2022年，8月28日SepsisBundle101名严重全身性感染患者符合6小时Bundle普通病房:90(89%) 急诊科:11(11%)71名收入ICU符合24小时Bundle:69(98%)43(61%)转出ICU28(39%)死于ICU35(81%)存活8(19%)死亡65(64%)存活36(36%)死亡GaoF,MelodyT,DanielsDF,GilesS,FoxS.Theimpactofcompliancewith6-hourand24-hoursepsisbundlesonhospitalmortalityinpatientswithseveresepsis:aprospectiveobservationalstudy.CriticalCare2005,9:R764-R770(DOI10.1186/cc3909)第九十二页，共一百页，2022年，8月28日Seps