普外科质量持续改进方案

2018年普外科医疗质量

安全管理持续改进实施方案一、方案制定目的1.贯彻“以病人为中心”的服务理念，为患者提供安全、高效、优质的医疗服务。2.建立、健全医疗质量与安全管理的长效管理和考核机制，实现医疗质量与安全管理的持续改进。切实提高科室医疗质量、保证医疗安全，不断提高医疗服务能力，3.运用质量管理方法及工具开展医疗质量安全管理工作，促进医疗质量持续改进。二、方案制定的依据1、《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》2、医疗质量管理办法、患者安全十大目标、十八项核心制度等相关的管理办法与规章制度。3、上级医政管理部门管理文件要求。三、成立科室质量、安全管理小组

组长：李声伟成员：方行继

冯家丽

王开军

田呈平

王波

曹文明

宋涛刘珊

王苗职责：李声伟:为科室质量安全管理第一责任人，全面负责科室质量与安全管理工作。。职责方行继：负责门诊病人管理，犬伤门诊管理门诊传染病管理冯家丽：负责护理质量安全管理及持续改进。职责王开军：质控医师负责科室医疗质量安全监控自查，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，主动报告医疗不良事件，开展科室质量与安全培训，做好质量与安全小组活动记录，通报质量安全检查情况，参加医院医疗质控医师例会并向科室传达例会精神，向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

职责

王波（曹文明）：科室感控员负责医疗院感各个环节监测，监督科室医生严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。组织本科医生参加感控知识培训。负责组织对本科医师感染病例进行讨论，记录完善。监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏实验结果对感染病人合理用药，出现医院感染病例，要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感控部，完成院感工作记录。职责田呈平：负责科室二甲制度的培训、考核、档案整理。科室药事质控员，负责合理用药，抗菌素使用的质控。科室绩效统计，手术数据统计分析。职责宋涛：负责科室每年业务学习计划，安排、学习培训，考核。三基三严的计划，学习培训、考核。每月不良事件、危急值、各项讨论数据的收集分析。肖立聪：负责科室临床路径的统计分析。佘丽娜：负责科室碎石病人的数据统计，分析。职责王苗：负责科室护理质量安全监控自查，开展护理质量与安全知识培训，分析护理质量安全运行数据、病人投诉情况，主动报告护理不良事件，对护理质量安全存在缺陷认真分析，并提出改进措施，参见医院护理质控护士例会并向科室传达例会精神。职责刘珊：院感护士定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感控部。做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。组织本科室护理人员感控知识培训，参加医院组织召开的医院感染管理例会，做好各项院感工作记录。四、科室质量控制指标：效率指标：1、出院患者平均日≤10天。2、病床使用率≥93%。3、药占比见医疗质量指标第27项列表。四、科室质量控制指标：医疗质量指标：1、医疗安全不良事件每百张床位年报≥10件2、科室终末病历甲级率（二级质控）≥90%（无丙级病历）3、出院病历3日归档率100%4、处方合格率≥95%5、出院小结≥95%符合规定四、科室质量控制指标：6、“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%，住院病案首页诊断填写完整、主要诊断的正确率100%7、在岗人员三基三严考核合格率≥95%，在岗人员参加三基三严培训覆盖率≥90%8、住院超过30天患者病情分析率100%9、院内急会诊到位时间≤10分钟，获得会诊结果时间≤30分钟四、科室质量控制指标：10、危急值处理率100%11、医疗核心制度落实率100%12、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%13、手术前后诊断符合率≥90%14、入院与出院诊断符合率≥95%四、科室质量控制指标：15、治愈好转率≥90%16、急危重症抢救成功率≥85%17、法定传染病报告率100%18、实行医师首诊负责制率100%19、申请单书写合格率≥90%20、患者出院后，病历归档率100%四、科室质量控制指标：21、开展成分输血比例≥90%22、输血申请单审核率100%23、输血治疗知情同意书签署率100%24、临床输血记录合格率和保存完整率为100%25、临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%26、输血不良反应评价结果的反馈率为100%四、科室质量控制指标：27、普外科药品指标：药占比23%，耗材比7.2%，门诊抗菌药物使用率10%，住院抗菌素使用率54%，抗菌药物使用强度35DDD,一类切口抗生素使用率25%，基药使用率35%。28、不合理处方≤１％29、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时四、科室质量控制指标：30、基本药物使用率≥35%31、医嘱、处方合格率≥95%32、处方药品通用名称使用率≥95%33、手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%34、Ⅰ类切口手术部位感染率≤0.5%五、实施细则（一）、科室质量、安全小组总体活动安排1、活动时间：每月固定召开一次医疗质量安全小组会议。时间为每月最后一周周四进行，若科室遇到特殊情况可顺延至周五，以不影响科室正常工作，及时解决科室各项管理工作遇到的问题。五、实施细则2、活动内容：（1）针对科室日常运行存在的质量安全问题进行研究分析整改，可选择一个突出问题作在主题，充分应用PDCA等质量管理工具持续改进。（2）对于专项质量安全管理活动进行分析，对存在的问题制定持续改进措施。（3）对医院本月下发的质量考核通报进行就本科存在问题分析，对存在问题制定持续改进措施，列入下月工作计划。

五、实施细则

3、活动地点：本科医办室，参加人员：本科全体医生、护士长、护理质控员。4、每次活动前，要提前一周安排主题并通知小组质控人员积极准备自己分管质控工作的相关问题。五、实施细则（二）、科室质量安全集中自查1、时间：每月最后一周周三2、参加自查人员：全体质控小组成员3、检查内容：结合科室实际情况自行定制科室质量安全自查项目。五、实施细则（二）、科室质量安全集中自查4、检查结果运用：（1）将检查结果进行汇总分析，全科通报。（2）作为科室质量、安全持续改进的重要依据。（3）作为科室绩效考核分配的重要依据。五、实施细则（三）、科室质量、安全日常专项管理：1、临床科室加强病案质量管理（1）重点病历：急诊病历、手术病历、输血病历、疑难病历、危重病历、有并发症的病历、非计划再次手术的病历、住院超过30天病历、死亡病历等，要进行全覆盖的病历质控。（2）日常运行的病历监管：每周五进行一次病案专项检查，出科病历进行全质控。五、实施细则（三）、科室质量、安全日常专项管理：（3）检查方法：以《住院病历质量评价用表》为依据，运行病历每次至少抽取每位医生3份病历，出科病历全质控。（4）活动地点：本科医办室，参加人员：全体医生。（5）对存在的问题详细记录在病历质控本上，每月对存在的问题进行汇总、原因分析，提出改进措施，每月质控会议对所存在的问题进行反馈、落实整改；并在科室质量、安全小组会议上对存在的问题进行汇总归纳，分析原因，提出整改措施，每季度利用质量工具对存在的问题进行持续整改。五、实施细则（三）、科室质量、安全日常专项管理：2、医院感染管理：（1）每月第三周周五全科医护组织一次院感知识培训，召开医院感染管理会议并有记录。（2）对院感环节进行日常监测并有记记录，每周院感小组对科室院感环节进行一次专项检查并有记录，并用质量工具方法持续改进。五、实施细则（三）、科室质量、安全日常专项管理：3、临床路径管理、单病种管理：（1）建立临床路径、单病种专项登记本。（2）按时上报、做好登记，有分析及改进措施。（3）每月在科室质量、安全小组会议上对存在的问题进行汇总归纳，提出改进措施。五、实施细则（三）、科室质量、安全日常专项管理：4、合理用药管理：（1）每月第二周周三进行一次合理用药专项检查。（2）检查方法：每次抽取科室每位医师2—3份出院或运行病历进行合理用药评价，有评价记录。（3）结合合理用药通报相关数据与医嘱点评情况进行分析、讨论，提出改进措施。（4）根据院科两级提出的不合理用药情况确定本月合理用药知识培训。五、实施细则（三）、科室质量、安全日常专项管理：5、医疗安全（不良）事件管理：（1）建立医疗安全不良事件专项登记本。（2）按时积极上报、做好登记，有分析及改进措施。（3）每月在科室质量、安全小组会议上对存在的问题进行汇总归纳，提出改进措施。（4）科室每月抽取1例频发不良事件进行追踪、运用管理工具进行持续改进。五、实施细则（三）、科室质量、安全日常专项管理：6、业务学习及三基三严培训考核管理（1）科室建立业务学习培训登记本、新技术新业务登记本（2）科室每月必须进行一次业务学习，培训时间定于每周五下午，采用幻灯教学、科室医师轮流授课，理论和实践相结合。（3）培训要有计划（科室年度）、有签到、有照片、有课件、有考核、有成绩、月底有总结。五、实施细则（三）、科室质量、安全日常专项管理：4）根据医师每月考核的成绩在绩效上予以兑现，科室有监管分析评价（5）开展新技术新业务要进行数据汇总，抽取1例进行个案追踪，运用管理工具持续改进。五、实施细则（三）、科室质量、安全日常专项管理：7、各类技术准入和人员资质准入安排（1）科室各类技术操作必须有医院授权，一线医师熟悉所属技术权限（2）科室每月要对本科室各类技术操作进行数据汇总、分析存在问题，运用管理工具持续改进（3）医师技术操作实行动态管理，科室每月有执行监管分析评价五、实施细则（三）、科室质量、安全日常专项管理：8、急危重患者管理（1）急危重患者科室要有登记、有讨论、有患者转归记录（2）急危重患者科主任必须查房、病程记录完整，交班本有体现（3）运用系统追踪法，追踪本科室急危重患者的管理存在问题，运用管理工具进行分析改进管理，科室每月有执行监管分析评价五、实施细则（三）、科室质量、安全日常专项管理：9、围手术期管理（1）严格落实围手术期管理规定、手术安全核查、手术部位标识等规定（2）科室要对实施手术的患者进行自查、每月抽取2例手术进行围手术期系统分析、发现问题运用质量管理工具持续改进。（3）每月进行一次围手术期并发症的处置培训学习。五、实施细则（三）、科室质量、安全日常专项管理：10、大额医疗费用患者和住院时间超过30天患者的管理（1）科室有大额医疗费用和住院时间超过30天患者登记本（2）科室每月对住院时间超过30天。大额医疗费用的患者进行专题查房、讨论、科室有上报留存材料、科室有监管（3）科室每月对上述患者进行个案追踪法，运用管理工具持续改进。五、实施细则（三）、科室质量、安全日常专项管理：11、实习进修转科医师管理（1）进行入科宣教（2）带教老师每月进行理论两次，转科前理论考试一次（3）必须掌握内容有心肺复苏术、电除颤术、系统查体。（4）具体见《实习进修转科医师带教计划》五、实施细则（三）、科室质量、安全日常专项管理：12、疑难、危重、死亡讨论记录（1）讨论范围包括门诊病人、留观病人和住院病人（2）疑难、危重病人讨论每周最少保正一次，死亡病例全部纳入讨论范围。按照制度要求进行并做好记录。五、实施细则（三）、科室质量、安全日常专项管理：13、三无人员管理（1）建立三无人员专项登记本（2）每个三无人员走电子绿色通道（3）每半年对三无人员救治情况进行分析，并对不足之处有改进措施及总结。五、实施细则（三）、科室质量、安全日常专项管理：14、交接班本（1）交接班本纳入日常监管，每天晨交班都要对交接班本进行检查，发现问题及时纠正（2）对反复出问题的医师落实处罚。五、实施细则（三）、科室质量、安全日常专项管理：15、抢救记录本（包括重点病种抢救记录）（1）纳入月自查、统计、监控（2）每月对存在问题汇总分析，提出改进措施（）#每季度进行一次PDCA持续改进五、实施细则（三）、科室质量、安全日常专项管理：16、毒麻、精神药品管理（1）毒麻精神药品由护理专门管理（2）每月要有一次毒麻精药品检查并有记录（3）每季度对毒麻精神药品管理存在问题进行进行分析总结，持续改进五、实施细则（三）、科室质量、安全日常专项管理：17、平均住院日管理（1）科室有缩短平均住院日的计划（2）科室有对住院日延长患者专项查房记录、科室有讨论、有分析并上报。（3）对科室每位医师所管患者平均住院日进行对比分析、每月抽取2例明显异常的进行追踪、运用质量管理工具进行分析处理持续改进。五、实施细则（三）、科室质量、安全日常专项管理：18、非计划再手术管理（1）科室有非计划手术登记本（2）对非计划手术科主任有查房记录、讨论记录、上报审批记录（3）科室每月对非计划手术进行汇总分析，进行个案追踪持续改进。六、通报与改进（三）、科室质量、安全日常专项管理：1.月通报每月对质控部、医教部、门