关节内骨折治疗原则

关节内骨折治疗原则第一页，共七十六页，2022年，8月28日影响关节的骨折髋臼骨折股骨颈骨折股骨髁和髁间骨折髌骨骨折胫骨近端骨折踝关节骨折跟骨骨折跗骨关节及趾关节骨折等等肱骨头骨折肱骨大结节骨折肱骨小头骨折肱骨内外上髁骨折肱骨髁上骨折桡骨头骨折尺骨鹰嘴骨折腕部骨折指关节骨折等等关节内骨折是骨折时骨折线进入关节腔内，甚至损伤关节软骨第2/69页第二页，共七十六页，2022年，8月28日第3/69页第三页，共七十六页，2022年，8月28日关节内骨折治疗困难效果不佳一直未能解决第4/69页第四页，共七十六页，2022年，8月28日解剖复位，重建稳定性，同时保存血液供应，使患者及患肢早期活动。不仅考虑内固定的优劣，更把骨折的处理作为一个整体进行全面考量。概念中心在于理解关节骨折与骨干骨折具有非常不同的生物学需求。AO骨折治疗原则第五页，共七十六页，2022年，8月28日AO骨折治疗原则骨折的解剖复位，特别是关节内骨折为满足局部生物力学需要而设计的坚强内固定无创伤外科操作技术的应用，以保护骨折端和软组织的血运邻近关节的骨折部位和肌肉早期，主动，无痛的活动，以防止骨折病的发生第6/69页第六页，共七十六页，2022年，8月28日Charnley:关节内骨折病人关节解剖结构完整性的重建关节活动度的恢复只有用内固定的技术才能得到第7/69页第七页，共七十六页，2022年，8月28日最常见的机制是间接暴力，通过关节产生一个弯曲力矩，使得关节的一个部位撞击相对应的关节面。坚强的韧带抵抗偏心负荷，将弯曲力矩转变为轴向过度的负荷而使关节发生骨折。这种损伤时典型的引起部分关节骨折的机制。第二种常见机制是直接暴力。损伤机制第八页，共七十六页，2022年，8月28日损伤机制间接暴力造成关节部分性骨折直接暴力造成关节面撕脱，或为完全性关节骨折第9/69页第九页，共七十六页，2022年，8月28日间接暴力第10/69页第十页，共七十六页，2022年，8月28日Case1第11/69页第十一页，共七十六页，2022年，8月28日直接暴力第12/69页第十二页，共七十六页，2022年，8月28日

Case术前X线第13/69页第十三页，共七十六页，2022年，8月28日

Case术前CT第14/69页第十四页，共七十六页，2022年，8月28日Case术前CT第15/69页第十五页，共七十六页，2022年，8月28日

术前CTCase第16/69页第十六页，共七十六页，2022年，8月28日Case术前CT第17/69页第十七页，共七十六页，2022年，8月28日

Case术后X线第18/69页第十八页，共七十六页，2022年，8月28日Case术后CT第19/69页第十九页，共七十六页，2022年，8月28日

Case术后CT第20/69页第二十页，共七十六页，2022年，8月28日劈裂骨折压缩骨折撕脱骨折骨软骨骨折骺离骨折分类第21/69页第二十一页，共七十六页，2022年，8月28日年龄小儿多以骺离骨折成人多以劈裂骨折,压缩骨折,撕脱骨折和骨软骨骨折老人多以劈裂骨折和压缩骨折第22/69页第二十二页，共七十六页，2022年，8月28日症状一般外伤--疼痛、肿胀、关节功能障碍骨折具有--骨擦音、异常活动、畸形关节血肿，关节间隙明显压痛关节穿刺有大量积血，并且血中有脂肪球第23/69页第二十三页，共七十六页，2022年，8月28日诊断X线片--明确骨折线，注意到软组织的阴影CT和MRI检查--发现骨软骨骨折关节镜--明确关节内的损伤，包括关节软骨等等B超、CTA--不能忽视合并有血管神经的损伤第24/69页第二十四页，共七十六页，2022年，8月28日二维或三维CT骨折重建可以提供关节骨折块的数量、位置、是否存在压缩骨折块、干骺端骨折线的位置以及损伤的总体形态等额外信息，有利于在手术之前确定放置螺钉及内植物的位置。第二十五页，共七十六页，2022年，8月28日损伤机制--有助于确定软组织损伤程度（特别是高能量损伤）有关节骨折脱位很可能伴有血管神经损伤，一定要检查肢体的循环情况严重或粉碎性骨折伴有肢体畸形应作牵引位X线拍片一旦有关节面塌陷骨折应作手术切开复位诊断第26/69页第二十六页，共七十六页，2022年，8月28日预后缺乏骨膜关节液的存在关节软骨缺乏血供受伤时容易变形，塌陷，关节面移位后不易复位骨折不易愈合创伤性关节炎难以避免术后易有疼痛和关节活动障碍第27/69页第二十七页，共七十六页，2022年，8月28日治疗方式非手术:手法复位牵引和牵引下早期功能操练石膏固定手术:X线透视下经皮撬拨复位内固定关节镜直视下各种内固定系统外固定支架第28/69页第二十八页，共七十六页，2022年，8月28日充分了解损伤机制仔细询问病史，全面的临床体检和影象学检查，为术前提供详尽的治疗计划下肢一定要注意力线，否则术后会疼痛和加速关节退变。骨折后轴线的异常排列和关节表面没有复位，改变了负荷通过关节时的传递，可以导致关节软骨应力的增加，治疗原则第29/69页第二十九页，共七十六页，2022年，8月28日成人关节面骨折的修复更依赖于早期解剖复位，坚强内固定和早期功能锻炼保护和修复关节周围的软组织不能即时手术应立即作牵引或外固定支架恢复肢体的负重线，特别是下肢利用未骨折的关节面和对侧关节面作为骨折块复位的参考。治疗原则第三十页，共七十六页，2022年，8月28日多断片骨折均可使用夹板法固定。关节骨折需要解剖复位及绝对稳定性以促进关节软骨的愈合及使早期活动成为可能，这对于最终恢复良好功能是必须的。关节面的裂隙或台阶，这种结构改变很快会影响关节的稳定性，并产生疼痛和影响关节的运动。伴随出现的炎性反应会导致关节内广泛纤维化，不恰当的制动或手术都会加重这种病理变化。由于这种原因，采取闭合复位和外固定进行关节内骨折的治疗常常会失败。治疗原则第三十一页，共七十六页，2022年，8月28日影响关节骨折的术后恢复早期短暂的关节固定可促进周围软组织的修复，包括肿胀消退，血肿吸收，控制炎症和减少术后皮肤坏死的可能性软组织修复的重要性第32/69页第三十二页，共七十六页，2022年，8月28日

第33/69页第三十三页，共七十六页，2022年，8月28日外伤后7-10天，内分泌反应与临床肿胀和炎症的消失是相关的。超过2-3周会使手术更加困难手术干预的时间及方式必须取决于周围软组织的损伤程度及患者的生理需求。手术的最佳时机第34/69页第三十四页，共七十六页，2022年，8月28日手术经路关节面复位植骨固定术中C臂X线机软组织重建术后康复术前计划第35/69页第三十五页，共七十六页，2022年，8月28日关节周围软组织较薄，注意皮瓣血供手术野应充分暴露手术切口选择应考虑术后早期功能操练注意损伤血管神经组织术毕关闭伤口时皮肤张力不应过大关闭伤口必须十分严密手术野的暴露第36/69页第三十六页，共七十六页，2022年，8月28日麻醉条件必须充分正确对合骨折端作复位整合手法操作必须十分轻柔，以免关节面进一步碎裂关节面尽可能对合平整用植骨填充骨折端间隙同时修补关节内和周围的主要组织和处理韧带的适当紧张性下肢力线骨折复位第37/69页第三十七页，共七十六页，2022年，8月28日骨折复位和植骨第38/69页第三十八页，共七十六页，2022年，8月28日固定必须十分牢固而不用石膏等外固定固定方法多种多样，需有一定经验骨端边缘缺骨损，植骨后用支持钢板作固定内固定外留部分应妥善处理，以免影响术后关节操练对内固定欠牢固者术后关节操练2-3周用石膏作固定早期用石膏固定易关节强直，以后有作关节粘连松解可能骨折固定第39/69页第三十九页，共七十六页，2022年，8月28日关节面复位和固定第40/69页第四十页，共七十六页，2022年，8月28日右肱骨髁间粉碎性骨折X线

Case1第41/69页第四十一页，共七十六页，2022年，8月28日2D-CT（冠状位）Case1右肱骨髁间粉碎性骨折第42/69页第四十二页，共七十六页，2022年，8月28日2D-CT（矢状位）Case1右肱骨髁间粉碎性骨折第43/69页第四十三页，共七十六页，2022年，8月28日Case12D-CT（水平位）右肱骨髁间粉碎性骨折第44/69页第四十四页，共七十六页，2022年，8月28日Case13D-CT右肱骨髁间粉碎性骨折第45/69页第四十五页，共七十六页，2022年，8月28日Case1术后X线第46/69页第四十六页，共七十六页，2022年，8月28日Case2左胫骨平台骨折术前X线第47/69页第四十七页，共七十六页，2022年，8月28日Case2左胫骨平台骨折2D-CT第48/69页第四十八页，共七十六页，2022年，8月28日Case2术后X线第49/69页第四十九页，共七十六页，2022年，8月28日Case2术后2D-CT第50/69页第五十页，共七十六页，2022年，8月28日术前X线

Case3右髌骨骨折第51/69页第五十一页，共七十六页，2022年，8月28日Case32D-CT第52/69页第五十二页，共七十六页，2022年，8月28日Case33D-CT第53/69页第五十三页，共七十六页，2022年，8月28日Case3术后X线第54/69页第五十四页，共七十六页，2022年，8月28日Case3术后2D-CT第55/69页第五十五页，共七十六页，2022年，8月28日Case3术后3D-CT第56/69页第五十六页，共七十六页，2022年，8月28日Case4右股骨下端骨折第57/69页第五十七页，共七十六页，2022年，8月28日Case4术前2D-CT右股骨下端骨折第58/69页第五十八页，共七十六页，2022年，8月28日右股骨下端骨折Case4术前2、3D-CT第59/69页第五十九页，共七十六页，2022年，8月28日Case4术后X线第60/69页第六十页，共七十六页，2022年，8月28日Case5

第六十一页，共七十六页，2022年，8月28日Case5

第六十二页，共七十六页，2022年，8月28日Case6

第六十三页，共七十六页，2022年，8月28日Case7第六十四页，共七十六页，2022年，8月28日处境十分棘手争取在6-8小时内作彻底清创在手术清创过程中，应当同时进行关节面的复位和临时或永久固定，以便当进行正式的重建时，所有的骨折块都存在，以便进行最终的重建。必须完全用软组织复盖关节腔必要时直接或间接开放伤口，作延期或二期关闭伤口内固定尽可能简单，少用必要时早期采用外固定支架开放性关节内骨折第65/69页第六十五页，共七十六页，2022年，8月28日一期清创外固定

Case左股骨下段开放粉碎性骨折第66/69页第六十六页，共七十六页，2022年，8月28日Case2D-CT第67/69页第六十七页，共七十六页，2022年，8月28日Case2D-CT第68/69页第六十八页，共七十六页，2022年，8月28日Case2D-CT第69/69页