泌尿系统疾病-慢性肾衰竭

四川大学华西医院肾脏内科付平副教授慢性肾衰竭慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，CRF,简称肾衰)——常见的临床综合征缓慢进行性肾功能恶化代谢产物潴留水、电解质、酸碱失衡全身多系统受损

发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。又称终末期肾病（end-stagerenaldisease，ESRD)慢性肾衰竭概念肾单位－肾脏的基本功能单位入球小动脉近端小管肾小球远端小管集合管肾小球结构详图-滤过膜近端小管入球小动脉出球小动脉毛细血管袢Bowman氏囊肾脏生理功能形成和排出尿液EPO、肾素1-羟化酶前列腺素胰岛素胰高血糖素内分泌功能维持水平衡调节酸碱、电解质清除代谢废物ACEI的肾内效应CRF时肾脏血液动力学改变肾脏生理肾小球包曼氏囊入球小动脉出球小动脉肾小球毛细血管内压下降出球小动脉阻力上升肾小球毛细血管内压升高系统血压正常或升高入球小动脉阻力下降CRF分期分期GFR下降率血肌酐临床症状肾贮备能力下降期50％~80％正常无症状氮质血症期25％~50％<450μmol/L症状轻微，贫血、多尿和夜尿肾衰竭期10％~25％450~707μmol/L症状明显，贫血、夜尿增多、水电解质失调，胃肠道、心血管和中枢神经系统症状尿毒症期<10％>707μmol/L临床表现和血生化异常已十分显著

任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。国外：糖尿病肾病多囊肾等高血压肾病肾小球肾炎国内：肾小球肾炎高血压肾病糖尿病肾病结缔组织疾病多囊肾等VS.病因（Etiology）CRF的病因

肿瘤（MM）

肾小球肾炎过敏性疾病（过敏性紫癜）糖尿病多囊肾，先天畸形代谢性疾病（痛风）自身免疫性疾病(SLE,血管炎等)高血压慢性肾衰竭梗阻性肾病全身感染性疾病（乙肝）慢性肾盂肾炎病理(Pathology)一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制

上皮细胞足突融合系膜、基质增生肾小球肥大内皮细胞损伤血小板聚集微血栓形成肾小球通透性↑蛋白尿↑肾小管间质损伤肾脏硬化肾单位破坏“健存”肾单位负荷代偿增加肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过病因血管紧张素Ⅱ↑细胞外基质↑细胞因子表达↑发病机制水、电解质和酸碱平衡失调代谢废物(蛋白质和氨基酸代谢废物)不能充分地排泄某些内分泌激素不能降解尿毒症毒素积蓄尿毒症症状肾的内分泌功能障碍，如不能产生EPO、骨化三醇等二、尿毒症各种症状的发生机制发病机制大分子：>10000D多肽和某些小分子量蛋白质如生长激素、胰升糖素、β2微球蛋白、溶菌酶等小分子：<500D胍类、胺类、吲哚类尿素、尿酸、有机酸中分子：激素(如甲状旁腺素等)正常代谢时产生的中分子产物细胞代谢紊乱产生的多肽等尿毒症毒素一、水、电解质和酸碱平衡失调

(一)钠、水平衡失调

慢性肾衰竭

GRF↓浓缩稀释功能↓水肿高血压心力衰竭低钠血症(稀释性)

血容量不足直立性低血压肾功能恶化钠水潴留肾调节钠水的功能差体液过多（摄入过量的钠和水）体液丧失(呕吐、腹泻)临床表现(二)钾的平衡失调

A、高钾血症(hyperkalemia)

应用抑制肾排钾的药物尿量<500ml/D摄入钾增加(包括含钾的药物、食物)或输库存血代谢性酸中毒表现：严重心律失常，心脏骤停，肌无力或麻痹。B、低钾血症

临床表现窦性心率，心率81次/分，Q-T间期0.46s，显著延长,T波高耸。高钾血症心电图

(三)代谢性酸中毒(Metabolicacidosis)

代谢产物(磷酸、硫酸等)潴留肾小管分泌氢离子的功能缺陷肾小管重吸收HCO3-减少肾小管制造NH4+的能力差血阴离子间隙增加血HCO3-浓度下降临床表现(四)磷和钙的平衡

高磷血症(Hyperphosphatemia)

低钙血症(Hypocalcemia)

继发性甲状旁腺功能亢进症(Hyperparathyroidism,HPT)临床表现PTH骨甲状旁腺肾1.25(OH)2D3小肠促进Ca重吸收抑制Pi重吸收激活1羟化酶动员骨Ca入血促进Ca吸收低钙血症的发生机制

继发性甲状旁腺功能亢进的发生机制(与血钙结合为磷酸钙沉积）慢性肾衰竭低钙血症PTH↑继发性甲旁亢磷潴留

高磷血症1.25（OH）2D3↓肠道钙吸收↓肾脏钙重吸收↓抑制近曲小管产生骨化三醇1:100负反馈(五)高镁血症(hypermagnesemia)

肾排镁减少，常有轻度高镁血症患者常无任何症状不宜使用含镁的药物临床表现二、各系统症状

(一)心肺系统

1．高血压和左心室肥大

临床表现

高血压发生机制

胰岛素抵抗GFR下降PTH激素分泌增加血管平滑肌胞内钙增加血管壁增厚内皮素生成增加降压因子(NO、激肽、ANP、PGE2、PGI2、ADM）水钠潴留血容量增加外周血管阻力增加高血压RAS系统活化内源性哇巴因增加传入肾反射交感神经系统活化2．心力衰竭（Heartfailure）

钠、水潴留(retention)高血压(hypertension)尿毒症心肌病(uremicmyocardiopathy)贫血(anemia)临床表现

临床表现3．心包炎

(pericarditis)

心包积液多为血性可并发心包填塞

4．动脉粥样硬化(arterialatherosclerosis)冠状动脉,脑动脉，颈动脉和全身周围动脉主要与高脂血症、高血压、PTH增高、转移性血管钙化有关。5．呼吸系统症状（respiratory）

酸中毒深而长呼吸体液过多可引起肺水肿尿毒症毒素致“尿毒症肺炎”(uremicpneumonia)临床表现

(二)血液系统表现(hematology)

1．贫血

肾产生红细胞生成素(EPO)减少造血原料减少：铁的摄入减少、叶酸缺乏、蛋白质缺乏失血或频繁的抽血化验红细胞生存时间缩短尿毒症毒素对骨髓的抑制肾性贫血临床表现2．出血倾向(hemorragictendency)

鼻出血，月经过多，创伤后出血过多，瘀斑，脑出血等3.白细胞异常(abnormalwhitebloodcells)

计数多正常易发生感染临床表现

(三)神经、精神、肌肉系统症状

1、精神改变

2、神经系统病变

3、透析相关神经、精神异常临床表现(四)胃肠道症状(gastrointestinal)

恶心、呕吐、溃疡、肝炎、尿味(五)皮肤症状

搔痒、尿毒症面容(六)肾性骨营养不良症简称肾性骨病是指尿毒症时骨骼改变的总称临床表现病名病因表现X-ray易患部位纤维囊性骨炎PTH增加破骨细胞↑骨的胶原基质代以纤维组织纤维囊性骨炎的表现末端指骨肋骨肾性骨软化症骨化三醇不足铝中毒未钙化骨组织过分堆积血钙低，甲状旁腺轻度增生骨软化症的表现脊柱骨盆骨质疏松症代谢性酸中毒骨质脱钙骨质疏松骨质疏松症的表现脊柱骨盆股骨肾性骨硬化症发生机制未明骨皮质增厚、骨小梁增多变粗互相融合骨硬化的特殊X线征象腰椎肾性骨营养不良症(七)内分泌失调（endocrinedyscrasia）

1、垂体、甲状腺、肾上腺功能相对正常

2、血浆肾素可正常或升高

3、骨化三醇降低(calcitriol)4、红细胞生成素降低(Epo)5、胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺激素在肾脏降解减少

6、性功能障碍临床表现

(八)易于并发感染

1、机体免疫功能低下（尿毒症毒素、酸中毒、营养不良）

2、白细胞功能异常

3、易并发严重感染，以肺部感染为最常见

4、透析患者可发生动静脉瘘或导管置人口感染、肝炎病毒感染临床表现(九)代谢失调及其它

1、体温过低基础代谢率下降，体温常低于正常人约l℃。

2、碳水化合物代谢异常糖耐量减低

3、高尿酸血症GRF<20ml/min4、脂代谢异常高甘油三酯血症，胆固醇水平正常临床表现是否有慢性肾衰竭的可能？是急性还是慢性肾衰竭？基础疾病是什么？贫血、尿毒症面容高磷、低钙血症双肾缩小慢性肾脏疾病史肾功能不全表现肾功能改变的实验室指标明确基础疾病有利治疗早期肾衰较易晚期肾衰较难诊断一、治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素二、延缓慢性肾衰竭的发展三、并发症的治疗四、替代治疗治疗一、治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素

治疗基础疾病，可望肾功能有不同程度的改善。例如狼疮肾炎的尿毒症。纠正某些使肾衰竭恶化的可逆因素，亦可使肾功能获得改善。治疗当肾功能只有正常的25％~50％时，处于症状发生的边缘。促使肾衰竭恶化的因素血容量不足：可使肾小球滤过率下降感染：呼吸道感染、尿路感染、败血症等尿路梗阻：尿路结石心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物：氨基糖苷类抗生素等急性应激状态：严重创伤、大手术等高血压：恶性高血压或高血压的降压过快过剧高钙血症、高磷血症或转移性钙化治疗二、延缓慢性肾衰竭的发展

(一)饮食治疗

1．限制蛋白饮食

使血尿素氮(BUN)水平下降尿毒症症状减轻降低血磷减轻酸中毒治疗限制蛋白饮食的方法：

GFR降至50ml／min以下时，便需进行蛋白质限制GFR为10~20ml／min者，每日用0.6g／kg；50％~60％必须是富含必需氨基酸的蛋白质治疗

2．高热量摄入

供给人体足够的热量，减少蛋白质为提供热量而分解热量每日至少需要125．6kJ／kg(30kcal／kg)可多食用植物油和食糖、淀粉类食物如甜薯、芋头、马铃薯等补充B族维生素、维生素C和叶酸治疗3．其他

钠：水肿钾：尿量每日超过1000ml磷：每日不超过600mg水：对尿量>1000ml而又无水肿者

治疗(二)必需氨基酸的应用

α酮酸与氨结合成相应的EAA，可以利用一部分尿素α酮酸的本身不含氮，不会引起代谢废物增多EAA一般用量为每日0.1~0.2g／kg，分3次口服治疗(三)控制全身性和(或)肾小球内高压力

首选血管紧张素Ⅱ抑制剂，包括ACEI和ARB。能直接地降低肾小球内高压力减少蛋白尿抑制肾组织细胞炎症反应过程血肌酐>350μmol/L者。治疗(四)其他

积极治疗高脂血症。高尿酸血症可予以别嘌醇0.1g，每日口服l~2次(五)中医药疗法大黄：循证医学研究表明大黄能延缓肾衰的进展黄芪虫草活血化瘀药：水蛭、地龙治疗三、并发症的治疗

(一)水、电解质失调

1．钠、水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入可使用呋塞米(速尿)20mg利尿每日水的摄入量宜为前一日的出量再加500ml治疗2．高钾血症

高血钾的原因和限制钾摄入血钾>6.5mmol／L时5％碳酸氢钠10％葡萄糖酸钙50％葡萄糖50~100ml加普通胰岛素6~12U静脉注射紧急透析治疗3．代谢性酸中毒

口服碳酸氢钠1~2g，每日3次HCO3-低于13.5mmol／L，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将HCO3-提高到17.1mmol／L紧急透析治疗4．磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症

早期防治高磷血症餐时碳酸钙肾性骨病的治疗骨化三醇口服；甲状旁腺次全切除术；应避免铝的摄入，使用去铁胺磷钙乘积升高≥70(单位为mg/d1)，则可发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。治疗(二)心血管和肺并发症1．高血压多数是容量依赖性：

清除钠水潴溜

降压药，首选ACEI，目标一般为130/80mmHg。

2．尿毒症性心包炎

积极透析

出现心包填塞征象时，应急作心包穿刺或引流3．心力衰竭

透析、强心、利尿、扩血管4．尿毒症肺炎

气治疗、积极透析治疗(三)血液系统并发症治疗肾性贫血

充分透析叶酸缺铁者应补充铁剂重组人红细胞生成素(rHuEPO，简称EPO)：每周用量开始为80~120U/kg，分2~3次皮下注射目标：Hb上升110~120g/L或HCT上升至0.33~0.36。达标后减量维持

EPO的不良反应主要是高血压治疗(四)感染

抗生素剂量查肾衰竭患者用药方法表选用肾毒性最小的药物

(五)神经精神和肌肉系统症状

充分透析骨化三醇、B族维生素补充营养(六)其他

糖尿病肾衰竭皮肤瘙痒不宜妊娠治疗四、替代治疗（replacementtherapy）

透析疗法可替代肾的排泄功能，但不能代替内分泌和代谢功能。血液透析和腹膜透析血肌酐高于707μmol／L通常应先作透析一个时期，才考虑肾移植。治疗1．血液透析(hemodialysis，HD)

治疗血液透析

2．腹膜透析(peritonealdialys