癌症的早期识别

会计学1癌症的早期识别2011上海“癌情”癌症是居心脑血管疾病后的第二位死因累计约21万存活癌症患者，即每100个上海人就有超过1人是癌症患者（1.56%）每年每1000个上海人就有超过3人被新诊断为癌症（355/10万）每年每1000个上海人中有超过2人因癌症死亡（221.18/10万）第1页/共62页2011上海“癌情”男（MEN）女（WOMEN）1肺癌乳腺癌2胃癌大肠癌3大肠癌肺癌4肝癌胃癌5前列腺癌肝癌第2页/共62页全国肿瘤防治宣传周2011年第17届全国肿瘤防治宣传周主题“科学抗癌，关爱生命”

第3页/共62页全国肿瘤防治宣传周1995提倡科学、文明、健康的生活方式；人人参与抗癌防癌活动；癌症可防可治；癌症不等于死亡1996同第一届1997肿瘤不可怕、可防又可治，携起手来，共同抗癌1998饮食与癌1999呼吁全社会都来关心癌症患者，为癌症患者献爱心2000坚持正确导向、提倡科学防癌2001倡导防癌治癌科学规范、反对封建迷信、假医假药2002预防为主，科学治癌第4页/共62页全国肿瘤防治宣传周2003早期发现、早期诊断、早期治疗2004科学抗癌，关爱生命2005关爱妇女、远离乳癌2006合理饮食，预防癌症2007拒绝烟草，远离癌症2008提倡全民戒烟，让儿童远离癌症2009规范癌痛治疗，改善生活质量2010关爱生命，科学防癌，让生活更美好第5页/共62页第6页/共62页常见肿瘤十大警告信号持续性消化不良乳腺、皮肤、舌或身体其他部位有可触及的或不消的肿块疣（赘瘤）或黑痣明显变化（如颜色加深迅速增大、搔痒、脱毛、渗液、溃烂、出血）吞咽食物时梗噎感、疼痛、胸骨后闷胀不适、食管内异物感或上腹部疼痛耳鸣、听力减退、鼻塞、鼻纽、抽吸咳出的鼻咽分泌物带血、头痛、颈部肿块持续性撕哑、干咳、痰中带血月经期不正常、月经期外或绝经后不规则的阴道出血,接触性出血久治不愈的伤口、溃疡原因不明的大便带血及粘液或腹泻、便秘交替，原因不明的血尿原因不明的较长时间体重减轻

－－2008年全国肿瘤防治办公室第7页/共62页肿瘤筛查在健康状况下或没有任何症状的情况下进行一系列有针对性的医学检查，以期发现已存在身体中的早期或可治愈期的肿瘤。第8页/共62页肿瘤筛查原则疾病：严重危害生命的常见癌症临床前期长、现患率高、自然史明确诊治：能迅速确诊并有效治疗筛查方法：敏感度、特异度高简单易行，方法安全卫生经济学：成本低、效益高第9页/共62页肿瘤筛查误区生存期延长说明筛查有效－－提前时间偏倚(leadtimebias)筛查方法敏感度越高越好－－样本病程长度偏倚(lengthbiasedsamplingdiseasedistance)筛查者的预后总好于自然发病者－－选择偏倚(selectionbias)第10页/共62页肿瘤筛查的利与弊利早期治疗进行破坏性较小的手术改善预后检查阴性者可放心弊发现临界性病变进行过度治疗假阴性者延误诊断假阳性者虚惊一场筛查本身的风险医疗资源浪费第11页/共62页肝癌第12页/共62页背景20世纪90年代起我国肿瘤死因排名第2我国年发病占世界53％，死亡25万人/年总体5年生存率<15%80％肝癌与HBV有关世界范围内筛查能否降低肝癌死亡率存争议第13页/共62页筛查方法－－AFP1971年起用于肝癌筛查敏感度40-65％、特异度76-96％30％肝癌患者AFP阴性，44％肝癌患者早期AFP不升高AFP升高也见于活动性肝炎、生殖系统肿瘤、怀孕期间第14页/共62页筛查方法－－US方便、无创、重复性强、经济可发现直径1~2cm肿块肿瘤回声类型、医生经验、仪器性能80年代：肿瘤中位直径5.5cm

现在：AFP阴性肿瘤中位直径4cm第15页/共62页筛查策略对象：高危人群：35岁以上男性，有嗜酒史，有乙肝或丙肝感染血清学证据，或慢性肝炎患者，有HCC家族史Bruix：所有原因导致的肝硬化患者和慢性HBV感染者第16页/共62页筛查策略间隔：每3~6月每6月一次筛查发现的肿瘤3/4为亚临床HCC间隔时间过短造成受检者心理负担过重，成本增加第17页/共62页筛查策略方法：AFP＋US更高的敏感性与特异性：高尔基体糖蛋白73(GP73)

磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(GPC3)

目前国内外指南尚未推荐使用第18页/共62页筛查策略随访对象：AFP>400ng/mL、US(-)：排除妊娠、活动性肝病及胚胎源性肿瘤后CT或MRIAFP<400ng/mL、US(-)：密切随访AFP变化，US间隔缩短至1~2月，必要时CT或MRI检查，直至排除或确诊HCCAFP(-)、US(+)：详细定位诊断后仍未能确诊，每3月随访；若高度怀疑HCC，行DSA第19页/共62页结直肠癌第20页/共62页背景我国发病率明显上升

70年到90年：发病率10/10万升至22/10万城市上升31.95%，农村上升8.5%—

—李连弟，鲁风珠，张思维，等．中国恶性肿瘤死亡20年变化趋势和近期预测分析．中华肿瘤杂志，1997；19：3-9第21页/共62页背景美国发病率逐年下降2000年与1975年对比结直肠癌发病率下降22%结直肠癌死亡率下降26%BKEdwards,EWard,BAKohler,etal.Annualreporttothenationonthestatusofcancer,1975-2006,featuringcolorectalcancertrendsandimpactofinterventions(riskfactors,screening,andtreatment)toreducefuturerates.Cancer,Feb2010;116(3):544-73.—

—第22页/共62页背景欧洲23/37国建立指南，14国实施，9国制定美国癌症协会(AmericanCancerSociety，ACS)联邦预防医学特别委员会(UnitedStatesPreventiveServicesTaskForce，USPSTF)美国胃肠病学会(AmericanCollegeofGastroenterology，ACG)美国综合国家癌症网(NatiohalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)第23页/共62页高危人群一级亲属有腺瘤家族史或年龄≥60岁时发生结肠癌或任何腺瘤的人群第24页/共62页筛查方法－－粪便检查愈创木脂法便潜血试验(gFOBT)免疫化学法便潜血试验(FIT)便癌细胞DNA检测(sDNA)能有效检出CRC，但预防价值有限第25页/共62页筛查方法－－结构性检查可屈式乙状结肠镜(FSIG)结肠镜双重对比钡灌肠(DCBE)CT结肠成像(CTC)有效检出CRC和恶性腺瘤性息肉第26页/共62页第27页/共62页筛查策略50岁以上人群2010年ACS指南：每年一次gFOBT及FIT检查，sDNA不定期检查，每5年一次FSIG，每10年一次结肠镜检查，每5年一次DCBE或CTC检查2008年ACG指南不推荐应用DCBE2008年USPSTF指南不推荐CTC、sDNA第28页/共62页筛查进展结肠胶囊内镜(CCE)GASTRO2009：CCE与结肠镜对>6mm息肉的检出率无显著性差异在肠道准备好的患者中，CCE的敏感性、特异性、阳性及阴性预测值分别为69％、84％、56％和90％尚未在美销售第29页/共62页我国情况欧美接受筛查人数不到50％我国尚未制定筛查策略上海新医改：社区居民大肠癌筛查第30页/共62页闵行经验七宝社区40岁以上人群17908人15922人完成FOBT(88.9%)，阳性2828人(17.76%)阳性病人中2023人肠镜检查(71.53%)息肉567例，癌前病变327例，炎性息肉、增生性息肉等213例，大肠癌36例癌前期病例检出率达到1830/10万，大肠癌检出率201/10万，早期12例，早期发现率达到33%，远高于上海市大肠癌早期诊断率11%第31页/共62页乳腺癌第32页/共62页背景全世界每年新增100万乳腺癌患者，其中40万死于乳腺癌我国大中城市乳腺癌为女性恶性肿瘤之首2001年起美国乳腺癌死亡率年均下降2％WHO建议各国积极进行乳腺癌早期筛查第33页/共62页2008中国抗癌协会乳腺癌指南人群一般人群建议从40周岁开始乳腺癌高危人群可提前参加乳腺普查

高危人群：有明显乳腺癌遗传倾向者、BRCA1/2基因突变携带者及曾有组织学诊断的乳腺不典型增生和小叶原位癌者第34页/共62页乳腺癌筛查必须包括乳腺X线检查每侧乳房应常规拍摄两个体位：头足轴(CC)位和侧斜(MLO)位应由≥2位专业放射科医师独立阅片乳腺X线检查2008中国抗癌协会乳腺癌指南第35页/共62页不建议对35岁以下、无明确乳腺癌高危因素，或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺x线检查乳腺x线检查的射线剂量低，不会危害妇健康，但也不要过度频繁检查乳腺X线检查2008中国抗癌协会乳腺癌指南第36页/共62页单独作为筛查方法效果不佳，无证据显示其可提高早诊率及降低死亡率建议作为乳腺X线筛查的联合检查措施乳腺临床体检

(Clinicalbreastexamination，CBE)2008中国抗癌协会乳腺癌指南第37页/共62页单独作为筛查措施效果不佳，不能提高早诊率和降低死亡率仍鼓励基层医务人员向适龄妇女传授每月一次乳腺自我检查的方法乳腺自我检查

(Breastself-examination,BSE)2008中国抗癌协会乳腺癌指南第38页/共62页BSE研究上海266064名纺织女工中的研究，其中一半接受强化指导进行BSE，共持续5年。未发现BSE对降低10年后的乳腺癌死亡率有任何益处由于假阳性发现而实施的活检增加（培训组1.8％，对照组1.0％）第39页/共62页2008ACS乳腺癌诊治指南与规范US

单独作为筛查措施尚有待证实建议作为乳腺X线筛查的联合检查措施MRI

筛查发现疑似病例的补充检查措施与乳腺X线联合用于高危人群筛查第40页/共62页2008ACS乳腺癌诊治指南与规范年龄策略一般人群<40岁每1～3年1次CBE40～60岁每年1次乳腺X线检查和CBE60～69岁每1～2年1次乳腺X线检查和CBE任何年龄鼓励每月1次BSE推荐乳腺X线检查联合US检查高危人群任何年龄每6～12月1次CBE每年1次乳腺X线检查联合US检查必要时缩短X线筛查间隔并增加MRI检查建议每月1次BSE第41页/共62页宫颈癌第42页/共62页背景全球年宫颈癌新发病例50万，83%发生在发展中国家，我国年新发病例13.15万，占28.8%全球每年约29万人死于宫颈癌，我国约3万人从癌前病变发展到宫颈癌需要10年宫颈癌完全可以预防第43页/共62页筛查方法－－PapSmear1941年Papanieolaou创建阴道脱落细胞学技术特异度为97-100％，灵敏度29-56％使北欧和加拿大宫颈浸润癌下降80％，美国和欧洲其他国家下降50-60％假阴性率15-40％，标本采集和处理主要原因第44页/共62页筛查方法－－TCT薄层制片细胞学检查(ThinPrepcytologictest,TCT)敏感度提高10-15％FDA推荐

1996年Thinprep液基薄层制片技术(TCT)1998年AutoCytoprep全自动阅片系统第45页/共62页TBS报告系统第46页/共62页筛查方法－－HPV检测第二代杂交捕获试验(HC-II)2003年美国FDA批准HC-II作为30岁以上妇女宫颈癌的初筛方法第47页/共62页筛查方法肉眼观察法

1)醋酸染色肉眼观察(visualinspectionwithaceticacid，VIA)2)碘染色肉眼观察(visualinspectionwithLugol’siodine，VILI)阴道镜：临床诊断性检查方法第48页/共62页2004中国癌症研究基金会筛查起始时间经济发达地区：25-30岁经济欠发达地区：35-40岁高危人群：适当提前筛查终止时间：65岁第49页/共62页第50页/共62页第51页/共62页第52页/共62页筛查策略（2010NCCN）初次性生活后3年，最迟应在21岁开始宫颈细胞学涂片：应每年1次液基细胞学：每2年1次年龄≥30岁，如既往连续3次正规筛查未见异常，可每2