中国医院质量安全管理 第 2-24 部分：患者服务 住院患者静脉血栓栓塞症防治

标准T/ClLtS10-2-24-2018中国医院质量安全管理第2-24部分：患者服务住院患者静脉血栓栓塞症防治QualityandsaletymanagementofChinesehospital—Part2-24;PatientservicePreventionandtreatmentofvenousthromboembolism2018-09-20发在2018-09-20发在2018-12-01实施中国医院物会发布T/(I1AST/(I1AS10-2-24—2018的百••1・1•・・•・••2例范性引用文件.••3本第与定义4知要素5要素或苞的百••1・1•・・•・••2例范性引用文件.••3本第与定义4知要素5要素或苞5.1评估5.1.1VTE双色.51.2出险.5.2承防5.2.1韭础而防.・5.2.2物理fj协.•5.2.3药物预防.5.2.4联防.5,3诊疔山—…….5.3.15.3.25.3.25.3.3诊断••・・

治疗…・

告知・・・・

急费・・・・5.4改道5.4.15.4.25.4.35.4.45.4.55.4.65.4.7制度建设•・・・.组细J设渝程延役・••・・教有培训……信息收集……分析评价……考核激坳……附录A（资将性附录》附录AC资料性附录,附录AC资料性附录》附录A1贵料性附录＞附录A（资料性映录）的录A（宽科性附录》附录A（资料性附录》附录A（资料性附录》附录AC资料性附录》附录AC资料性附录》附录A（资料件映录）A.1内科VTE风险泞估衣（Padua）..A2外科VTt危险因盎评估我A3骨科V1B危险因素评估我A.4妇产科VTE风险因素评估A6肿电Vlt风会网家评估我(Capriai>(Caprinii>(G«Caprini)一.(Klwrau)A6tl管外科VTEL陶国表评估表（Welk）..2222-4-4.7.9101112A.7更症医学科PTE前床可使性评分衣IGorvG13A8外科先忠者（手术患者.有创操作变患者）VTE抗凝治疔出血注估一.14A9内科类忠春（手手木、有创獐作类居着）VTE抗凝冶疔出血评估.AJ0创彷患者11栓风险泮分《PART》A.11VTE防治管理指标-15一16一17••■•••••••••••••,•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••T/CIUS10-2-24—2018T/CIUS10-2-24—2018中国医院质量安全管理第2-24部分：

患者服务住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）防治1范圃本标席战定了住院患看峥脓山桂栓塞疵防治中评估、预防,■疔、女送齐荽素的管理规而：.本标准适用于行级各交医反•2规范性引用文件卜列义件对于本文件的应用是也不可少的•凡是注口期的引用文件.快注日期的版本适用于本文件.凡是不注口期的引用文件.其最弱版本（包括所有的修改触》达用于本文件.静肽m桂松塞症抗栓治疔指南第io®｛美国悯科医肺学会）沆静脓血性形成的诒断和治疗指南笫三版（中华医学会外科学分会血管外科学组）3术语与定义下列术语和定义适用十本文件.3.1静脉叁楼柱塞症venoiuthrombosisembolhm.VTE包括深州JKil性形成（DeepVr€ijx>usThrombosisiDVT》和肺il校检3?疵（PulmonaryThrombosis,PTE）在内的一组由隹栓生性疾病.是电传性和获得性等多仲危险因素共同作用的生身性疾痛,是住院患者的拓见并发症和重要死亡原因之一.3.1.1深好睐食柱形成deepvenousthrombosis,DVT血液在源龄肽内异后凝结,导致怖脉回流瞭用的疾病.好发于卜股源峰踪,可无症秋或局部存藐，乐碗和送堵肢体肿胀.发生广胴静脉以上的冠堵dvt是PTE栓子的电妾来源.3.1.2肺m检栓塞疝puImftwythrciMhosiiemtk>li>ni,PTE肺性塞近以各冲柱子被基肺动肽或只分支为尺发旃原因的一僦病或临解亲合征的息林,包括肺Hl性性塞雍（PTE>,码防柱塞综合征、羊水柱塞，空气柱率，肿殖性塞等.其中PTE为肺性塞的反花见美里・3.2VTL^BSFfi鲂pl^sicalproph»yh5di使用物理原理、技术.对住院患者实施的降股*1佳桂垂症的演防指腌■主要包括但不限于足底峥肤T/CHAS10-2-2-1—2018T/CHAS10-2-2-1—2018TTCIIAS10-2-24—2018TTCIIAS10-2-24—201833装（v^iidiKfootptirnjH.VTP>~何耿充气加以装SB（imerniitiejipauMaiiesinpfgbn.IPC）及梯膻压力弹力就Cgradualedtsonipressbna>cking4,€iCX）等.3.3\，TE药物预防drugprophyhxb使用药学原理技术.时住院患者实蜒的睁脉也桂栓塞症的预防措施•主荽包括但不限于n服技凝符（监法林、Ha因子和IH剂.治因子抑制剂等）和注射类抗凝药（批分孑肝素、普遍肝拆等〉-3.4VTE联合预防oombiiMxiprophylaxis外脓血在柱鎏雍住院忍者的病情单独使用物理硬防毒者妁物血农果不1上的情况下，位总实施物理技术和药物沿疗联台使用的预防.住院VTE防治质fit安生管理关婕要意见图住院VTE防治质fit安生管理关婕要意见图1=■1住！触底翻mMWEA5委京规免评估5.1.1VTE风绘俵疔机构应对郎拉入院患音选忏WE风险评估•凡是在住院期间对患者应用诊惭、*疔、构查等容易导致VTE风险的医疗技术时.应进行多次动态UTE风应i利古.医务人员应按照专科激疔战兔与扪美VTEffi的指南奏求.制定符合总单位实际的VFE1暄评估专科花单.保证交施以数有效的VTE风险评估..3VTE的风险评估应按照医疗机构制定的VTE风险升传专科我他执行.VTE网除评估结集分缴应为低危，中危，而危(设耐危》,评估结果的按照病历节写就前完成记录.出AB风险5.1.2.1医务人员应独干扰被预防本身潜在的由肌井娜.对来我抗凝预防的患者进行由加风险评估.底往有出m史的患者和使用抗冠药物泡疔的患者.应当进行多次劫态的出出！脸评估.$.1.2.2医务人员应按照专科诊疗展应和患者的图血危修因素IW定攻施抗凝治疗容易导致出酊风险的专科评估友单.便证安施说他的出血风险i平估.5.123图由风险普估应按照医疗机构恻定的出filEQ险评估专科发举执行■出也风险评估站梁分级应为怔危，中危、高危三级，评估结果应汜录.5.2«»V1K的主要怅防方式包括基础fii防、物理ffi防、药物预防和联合僮防.颈助过程和只体措施要在痛程中按照痛历书写规也完成记录.5.2.1及嫩防fr.2.1.16床专科应加喘护理人员在VTE基硫保防工作的参与，物定符合本专科护理工作实际的VTE专科护理预防方案.针对钱『TE3黑泮估结果为无风险或低危风险的住院忠者・拜展我范的基就但仍.5.21.2医护玉方均应对住院患哥安JEbE期知事的健康教育.更点关注接旻有创操作的慝者.大事木患者、附产期时女.总性肿痛患者腐粗何患者的宣教..3◎床医生对VTE患者宣教至少包括不仅限于以卜内容，G建设患有改善生活方式,如成地、戒酒.控IW血软、控制血脂等.b)常现透行静脓曲性知识宣教,樊怆忠考勤翔早肌功能皆i域，卜球活动，做深呼吸及啜嗡动作：b)有赳操作或手术操作时尽0轻柔、精细，避免静脉内朦忡伤.0国中木期忠番重点是木中城范使用止血帚：术中和术后玷强补液,张歆水、理免脱木：木后拈面患肢.防止深静肽回流障碍等.物理预防医务人员对图由谭佶有出血、犬图机御见隙以及一巨甥加后果特别芦奥的VTE风险高危患得.应当考虑物理预防.5.2.2.2医务人员要产格遵守道应危和禁忌庭实施物理预防.阚保但防措腌得当行效.4k住院期间机动忠者，早期肝怡太展和小星及踝关节活动对于懂IWVTE具有重要意25.223物理侬包括同®;性充气加压装置(IPC).悌度压力弹力怵(GCS)和足底静脉泵(VFP>号・彼防方式与效果按照病历书写叔袍做好记录•5.2.3药物预防1医务人员对用血IQM的VTE风险中•高危患者.或者即.如使用物理预的效果不住的住麻患者.根树忠着、叮EIW.险分级、的因、体电、演功能状犹可以选择药物理防.2医务人员要严格遵守抗款药物使用的适向症和忙伍禁忌拉造杼药物酶.㈱保预勘措施得当有兹・3在实施为物预胡秆.应有出出网隆评估结梨•对出出1喳低危的思岩.应鲁知母者反共家属风险.签署《抗我/疔知情同.铉书>和<«>«抗凝药物使用知情同意I。.并存入病历,时阴出风险海T/CI1.AS10-2-24—T/CI1.AS10-2-24—2018危的患者、抗凝药物禁忌症患者.应申请专科会诊,根妮专£4会濠包见进行处置•双冷评估"！》、专科会诊意见及处匿措施、侦防西物及剂或应记入病历.4采用抗凝药物侦防VTE删间,有抗凝药构合理用药监测内容•包括像防效果评估.禁忌症，药物不足反腐和出由自物措施等,并按照的行者写法范完成记录.5.2.4联合预防1医务人员时ITE风险泮怙高危患者中后他独使用物理酬及其物预防效果不但依据的住院患者.可笔予菱附值助.物理酗和药物酗联合应用的综合预防措施.2VTEI峭评估为新危忠者的.医务人员无预劭捕艇的应当在病程中准询记录未实愉疾病倒防的理由和专科急见•5.3诊疔诊蓟1医务人员依据患者的病史、哈床体征•心电图、胸片或辅助低含怆的（如61浆3二聚体测定、彩色表普勘超声检直、CT解改成像，核磁蟀脉成像，冲脓道影，肿动脓CT血笆遗影等:明fiQVTE玲的.并按照病历书写烧范完成诊断相关记录.住院期间确诊VTE的忠作应在病历中补充格除.对高度杯快闪PTE死亡的患者.有尸检知情同意书和相关死亡诊断.冷疗.1由符合资颂的医务人员按照专科僮疔域电和（或）抗南妾求实腌YTE治疔.方条件的医疑.应启动多学科善疔携*，井按照病柝气写管理规蕊完成相关记泳.5.32.2对民恨仃£风险.出泥抗家禁忌症或者已经明显发生VTE的忠者・应当及时避请福美专科给予会诊拚助诊沿.必要时给子带科.5.3.2笆如5.3.2.1鬟干VTE发薪的严奥性以及倭劭本身可俊希关的网后，各用篁胸当做好VTE预防的忠希及共家马£•知工作.5.22.2医务人员应当做好VTE【脸评估中检查检卷项目的提前告知•再个需要实行VTE药物和物理例助的患者.都必须提甘鲁知本人及其家阴.必要时应当签署知情同量书.5.3.2.3VTEW昉相关知恻可总的内庠包括,泮估结嘤、便期的海疗结果、存在的IQ除替代鹿疔方案以患者最终北择方案的史拉内容、患者幽护人/依叔代理人笙名、医师答名等.5.32.4忠书为无民事行为陵力或有眼制民事行为健力的,由符合相关法秣堤定的投权委珏人代为行使旬储向总权1并餐订知情I可意书.对初危里拉患者想失脩抢救性平木时，不能取得忠者球者近亲属愈见的.应由医院主管院烦导或授权的部门批席实腌・5.3.3急敷5.3.3.1医板应当声格按照国家规定的枪救规他.iT立急性窜TE的急救体系.包括帕第艮好的急救设善.急救物品，组建符合资质的快遂我治团队工制定敏佳的ItifslM度、流花（包括绿色通道•实施分缄救id、快逡诊断，怆注和抢救的过程）等.53.3.2医务人员熟愿医院.怎性VTE的急救体系.计对篌似或贿诊的电性VTE或P1E忠者.应当启动应・急滕.实施快暹救治.必妾时有多学科参与教伯：T/(HXS10-2-24—2018T/(HXS10-2-24—20185.3.3.3的潺的急村VIE或PTE患者.应申请相关海疔专科会濠.有专科医如急会诊盒见及处置措施记录.3.3.4医务人员在•符教il程中.应严格落实医疗棱心制怅如抢救IW度，急会诊制度，手术准入IW变等.并做好精情？i•知和知情同急，并按脚病历行写规范完成相关记录，5.4改进5.4.1洞度建设5.4.1.1医疏应建立住陵忠君VTE风置管理制用,IW定VTE防治工作手朋.包括医仲版手附和忠者麻手圻•患者质手的应有相美疾病介绍及预防播施第：版仲版手时应有相关.急救团队人员名叫，电话和政苦方式，闱备及时更新的指南或专家箕积，有忍者知情权和选抨权的否•知内容等•5.4.1.2医院应制定住院.嗯者突发急性\FE或PTE处理的应急预案.包括专科人员、联系方式.绿色通遇、危急值瞥理、规范流程及会诊转世机制等.5.4.1.3医院应有参与VTE劭洽相关人员的胡奇化培训方案和培训计划.并有培训记录.5.4.1.4医院应有定期案施VTE病神顺减控制分析的年度方案和版ft分析报告.5.4.1.5医缁应定刎开展住院忠有VTE防治管理的活动记录，如此松口、砧皆圈等医护台fF鹤舒VTE管理记录.54.2组织建设5.4.2.1医施应建立住院思看VTE防治笆理组织，包括院级、科级笆理组税，或或指导、宜教、性食.考核和评物等管理工住.5.4.2.2VTC高风险科室（如骨科、妇产科、血建医睁、肿・科等）网或iVTEH¥化防位小很.54.2.3医院应设有专职部门做责VTE的监控.分析与改道.并有相关记录.5.4.2.4收治VTE患者的酷味科室应定期开展领控活动.并有VTE分析记录.5.4.3流程建设54.3.1医除应制定VTE标排笆理流程.包括防治布图•组织体系、人员资质与职员•助沧流程、疾斑评估、疾病预防、疾密渗疔.疾病急救、教育培训、分析泮价及考核激助等内容.5.4.3.2医院应胡嵬住旗患着VTE风险及出血皿险的费劣流程、风冷评估我他却知情同意:书.5.4.3.3医屁应胡范住院修管VTE实施抗凝的物、介入或手术治疗如情同意书.内容应包括患者基本信息、疾病怵况、诊疗方.东.注窟事项■阅脸应对筑略及总者知情选祥等.5.4.4教育培训5.4.4.1腐床科室应对新入院患若常规送行VTE知深宣教.VTE风险泮估为中、海危患者的.宣教内容应记入护理记录.5.4.4.2医院应有世界山柱口（lOflUU）活动方案和记录.5.4.4.3医院应郴年至少开展欧及以上VTE专题培训.内容包括培训计划、培训主西.会议资料、第到我和培训考核成细等.54.4.4万条件的医院应按期纨织开鹿诊断为“急性肺柱塞”和（或）海度股猊，急性肺性1T的死亡（械）病例讨论忘结.救奸病情分析过设记录•持钥8升VTE预防和逐疗於平.5.4.5信息收假TZCIIAS10-2-24-201TZCIIAS10-2-24-20185.4.5.1有柒件的医陆应有相关舲脉血惶慢塞疵监控信息系统则发的楚陆配备r包括资金投入、需求报告和信息化相关资料（研发台问、平价也谀计划券）.5.4.5.2俵院应设有专＜»）职人员货贵VTE信息果集.实施软物统计、犷总与分析等断盘监控工作•5.4.6分析评价5.4.6.1医疣这根据本侬位IM定的、TE管理指标体泰.更点评价评估颜fit.诊IKSfifiUift疔册量等内容.进行数据数集，统计分析，标令评价.54.6.2VTE管理指标体系.至少应包括但不限于《特定《单》病种质鼠管理手册》、做床略径、《三绫综合医院评审标准实施细则》等.5.4.6.3用麻应有专职部门常基化实施VTC触料种质量管理.定期完成综合分析报卉.并提交管理层.开屣医疔璇收持续改进活动.5.4.6.4俵院应有住院患有VTEei床路径的开板.符合国家临床路径管理段定中的人组奉旨皿，完成亭*706、费月率43OT的管理要求，喘麻科童应有对交界向睡进行分析।有条件的医疣建以建立临麻路住支弁库・5.4.7考核激助5.4.7.1医僚应在本电位住院患者VTE劭泡管理制度中制定符合雌位实际的考顿内容和标涯.并有定期的考核内容、考核记录.5.4.7.2医院应有对住院忠有VTE评估、械的，诊疗版戒开悔的激坳机制，对住反患者VTE无泮估、无预防、无珍疗科室等的处局措施-T/CIUS10-2-24—2018T/CIUS10-2-24—2018（9C0Z）《施琳•区片小班西邛网#£恻忖3家8HH，）'。齿•学笈4・书£乏再幺“d・*y«M:期到«由小伤椁金到念#“必o$/，聿C"l»（嫌NJ第丽12舜（—l»用&却43讪阳*«a*命部&¥圣年凝4囹珏（白Ji＞）益附界分（白J[＞）小麦学豆¥’2保尊利¥¥口乂W4£t?W»^W（学期工#别方卓指我U/端冬00as不界浦4■军见，IS季期vvamw**91fmW部说viiWfflWWft不斓本科引豆Xwpo[£闻A?单1W1A。东*WH由.eaHH^L（白4[＞）2BI甚生（0＜）用中可能海OF叼＜）半寸初现潜4Ml四（«"£1＜）字/¥枭N用邛•＞+*・壬第4¥（京）1£-19W*瑞M4古2P黎鹫蜀三毛1,博事邛呷STM’（邛£W）4篇X、啕转用闸的比（白+1＞）李冲/址子nM家4XH#凝犷5占硕函口（曰41＞＞＜皆用*®）谡媪（4iX*44*iau*Wi）Ctf^[»涵”/¥壬w旧理中好IH米切卬fir”率包制（白少【＞）情率牛〜科耳率将M。0尊cy^t»»尊如港拿一酬M?SZ＜IhO«VH«，栩的L《冬）（》-【卜科守各ZKK&.始黎晔_（网1值工业科匙事回导W1LA母MZV（杏材破）vWM（义陀）（rS«bS»»KikWW»2i»-HM>"Rlfc球通EMSH5*4UiWM4«网由IWWM9913?*耍”茶贝卯I（c^^^aww^）iiia1修科鬣比（交〕国磁系修耳T中电的修甲0（梨）时3（甲iev毛w1Jff基砌if（射）w»^T仆aw却专Z*土g〃步3唐（白，13）你灾»川学期*莱18WW-'疑*血建密）我加邛取'1M人2两打'Z&s室，'震期提姆尊海嗝'目#»架到切可88闻不妾方“辛杷为诂国就•迪1湖置比3h»'中网C通堂M&WM4I玉冢r#知增〃扉应步注919）时射射1»5?予18%及辱疗笈第0・玉身锦典MMWC^P^d）XSlisWHJAHWrv（芒闱枷36）

v杳用81W—tZ-Z-OlSXII5/1

酣录A（资料性附录）A3华科VTE危险因素评估表（€aprini）Al1RMR1分B♦MMtfMt?分年豺40-39岁讲址水手术近1»大手术肥脐（RUI530kx/W）才代的内科患看费在竹：1&腼史下JK♦下龄体曲傕产贪临黜实病、含陆炎«!月）琳切能异常（4WCOPD）。姓G#l快塞光也性心力点竭。月内）败此史口月内）卷缸。月内）下跛石看或肢具固定中心善供取臂钠60-74岁大手术（＜6Q«in）•限位盘手术（＞如;“•关节键手术（＞6CHis）＞肥弹（fiMIAtOWd）c*mo*s分钠》了5岁大手术特统公3卜漫静看、泮静心血杵或乐松案病史・检玄族史现患者忤肿癖或化疗肝微引刊的由小双麓夕未刊出的先天或写大血性舷嘴■必看似如210具用性因子klffrfai附性够就越物阳性血清同型半胱索峨水平升新a画Mtl温—1分）DtMMHtb分＜1%阴噫产后a月）吸避学指成活素替代油行阪因不明的把钻史.且发件自然祈（33次）.由于■■曲发百发RUK国单产麻平中门月内）急件件18郭岱（际叁）《1月内）遗界牲下K关节・提来俄关节-件it立卜皎的折多发性创新（1月内）大手木（超过3*t电评分小1什X低他；谱分2分为中他；铲什Z什内般卷；谱分步5升，XiWftfc.■自，《中畸科大于木护收上长thfc在Bi防指南》＜2«16＞附录A（资料性的录）AA妇产科VTE风险因索评估（G^aprini）**■«5NIa年益M50岁12MLE13修林曲张14手太时风为我15木君皆［㈤何?MSh1€开膜手术1垓牌分❿分为低地.VTT型生率CU1%：评分1分为中岫.ST发生率JJ1%：部分士分为密悬.VIT发生率SM%：牌分力冬分为极寓能.VTT发生率XL31%WA.（出科手术由就件出自性影魄及韩挣»««七:家ftiH2O17tt＞

附录A

（魂料性附录）A.5肿趟VTE风险因素评怙我（Khorana）IHEwe检离患的原爱的类型，胃壅、极般亮、Wft2嘉电的双帆难烫邕：麻席、及巴裔、妇科例9、Kttffi，泉丸鹿、号吆1化疗前的小校ilttM湖XI07L1俶红或白水平＜100@1.或青正在采用一冲红姐用生怪因子加以治疗1化疗前白物第计取＞】】xd/L1Wflffitt3535姗rtf1正在东用一钟打细电生K内子如以冶疗1fit评分❹分为低怎;钎分14分为中总：评分为3分为陶卷.引骨.《静脑粕关给收血机性*症的拓防与治疗中国号安纳由2015«1附录A（语料性附录）A.6直管外科VTE风险因素评估表（Welk）ttJ»NE*陶ff活动IW（近6个月内授5?谢7或当fit站四泊"）1阳*・粒*嘱近明卜尊石官同理1超期4床》M戏超12现内行大于木（全麻减断麻）1沿探济珠走柠有W8性爪瘾1整个下设仲怅1肿联小屋用祖至少大于无症状倒上巾（RIMUftFlOcmMt）1眄凿性水肿（便症状也）1妆静收网支（装勒出曲笊）1ttttDVT就史1至少可能和DVT相盟的或出胃网语所度-2东加百因冷斯色牯肌肉蝴Ui、慢性木冲、法斛豚盆、心松后综合征、关节费、慢性舲出力能不全、ftRffliRM.WKIt酷、力it即曲、术后*张、多加源柒国金・也l.ABt超用rDVT长定M械W估.总分Y2分.不太司能发生DVT：总分上2分,被仔4能发生DVT.碑分联缶d二聚结财DWT的逢K：息分g分且d二家作用性.可排除DWT&H：息处2分理d二条体RHt.专电DVT善稣■umi＜浑於体it桂彩成的含甘和港疗加南）T/CI1AS10-2-24-2018T/CI1AS10-2-24-2018附录A（强科性的录）A.7亶症医学科PTElfi肆可谎性评分表（Gavova）«■(tttTWC.enevjP**)畛PTE我WT«5t1】个月内手和tft折1活动件肿侑1J(JVmm)75'M2B95124・1单用下跛辞辅1卜殷浑静取帔辅及单僧卜族欣》1年给,65岁1ttlKoJfttt低度可鸵商吱可破CT233&PTE：帏金粒粒*碇=DVT：冰般钦依恰彩做：济分&I分帐念：卷丁版GeneviP济分三分类法：（K1分为怅龙M能.工，分为中度可励・多分为离度可能.■《肝血杯也塞症淮海。质防指南）（20建中单医学会却I刷学分会解irtt陶孚fib附录A（费料性附录）