女性高雄激素的诊断思路

中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科李芳萍

女性高雄激素血症的诊断思路女性血中雄激素水平过高或活性增强，称为

高雄激素血症(Hyperandrogenemia,HA)。HA是女性常见的内分泌疾病，发生率约10%。

表现：多毛，痤疮月经失调，不孕肥胖，糖、脂代谢异常等概述卵巢肾上腺

腺外组织：脂肪肌肉毛囊皮脂腺女性雄激素的合成部位女性雄激素的合成途径胆固醇孕烯醇酮孕酮17α-羟孕烯醇酮17α羟孕酮脱氢表雄酮雄烯二酮睾酮硫酸脱氢表雄酮双氢睾酮肾上腺外周组织由卵泡膜细胞、卵泡膜黄体细胞合成主要为：雄烯二酮(A2)睾酮(T)脱氢表雄酮(DHEA)主要受LH调节卵巢源性的雄激素在肾上腺网状带合成主要为：硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)

DHEAA2主要受ACTH调节肾上腺源性的雄激素腺外组织：脂肪、肌肉、毛囊及皮脂腺等转化：

T双氢睾酮(DHT)腺外组织转化的雄激素5α还原酶*雄激素产生部位及活性TDHTA2DHEADHEA-S卵巢25-505-10-肾上腺25-5090-95100靶组织50100---相对活性强度(以T为1)12.50.10.050HA的病因复杂卵巢：多囊卵巢综合征(PCOS)

卵泡膜细胞增生症

分泌雄激素的卵巢肿瘤肾上腺：先天性肾上腺皮质增生症(CAH)

库欣综合征分泌雄激素的肾上腺肿瘤其他：特发性多毛症

使用雄激素或具有雄激素作用的药物绝经后、妊娠期及应激等HA最常见于PCOS5％～10％育龄妇女患PCOS

90%以上HA由PCOS引起PCOS的HA发生机制非常复杂雄激素来源复杂，高度异质主要是卵巢源性的雄激素增多血T、A2水平轻度升高多囊卵巢综合征（PCOS）多囊卵巢综合合征诊断标准1.稀发排卵或无无排卵2.高雄激素的临临床表现和/或高雄激素血血症3.卵巢多囊性改改变：一侧或或双侧卵巢直直径2～9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥≥10ml上述3条中符合2条并排除其他高高雄激素的病病因：CAH、Cushing综合征、分泌泌雄激素的肿肿瘤及其他引起排排卵障碍的疾疾病：高泌乳素血症症，卵巢早衰衰，垂体或下下丘脑闭经，，甲状腺功能能异常临床表现类似似PCOS，有月经稀发发和高雄激素素血症多见于30-40岁，随年龄的的增长，卵巢巢分泌雄激素素的量逐渐增增加，男性化化表现明显，，卵巢间质增增生，卵巢更更为实性病理：原始卵卵泡由于脂肪肪变性而退化化，卵巢间质质增生显著，，内有许多弥弥散性的黄素素化卵泡膜细细胞小岛卵泡膜细胞增增生症先天性肾上腺腺皮质增生症症（CongenitalAdrenalCorticalHyperplasia，CAH）约10%的HA为CAHCAH为常染色体隐隐性遗传病CAH中约95%为21-羟化酶缺陷症症（21OHD）女性非经典型型21OHD极易误诊为PCOS21OHD临床类型类型CYP21活性发病率失盐型(占经典型75%)＜1%1：2万单纯男性化型(占经典型25%)＞1%1：6万非经典型(轻型、迟发型、隐匿型)20%～50%1：1千非经典型的临临床表现症状轻微、缺缺乏特异性、、早期可无任任何症状女性可仅有雄雄激素增多表表现：多毛、痤疮、、月经异常、、不孕等NC21OHD的诊断基础血17-OHP快速ACTH兴奋试验基因型检测2023/1/1CAH的诊断JClinEndocrinolMetab,2010,95:4133–4160NC21OHD与PCOSNC21OHDPCOS患病率0.1%～6%5%～10%占总HA的比例1%～10%80%～90%病因单基因病复复杂病雄激素来源肾上腺源性卵卵巢源性为主主卵巢多囊40%有有有胰岛素抵抗有50%～70%有17-OHP高正常女性患者多有有HA表现为多毛，，痤疮，月经经失调血DHEAS、T水平升高肾上腺皮质癌癌患者HA尤为显著患者多毛及其其他男性化表表现发展迅速速血DHEAS、A2、T常常可达很高高的水平且不受ACTH的调控及外源源性糖皮质激激素的抑制库欣综合征JClinEndocrinolMetab，2010，95：4812-4822患者有明显男男性化、闭经经和不孕等表表现血睾酮水平明明显升高分泌雄激素的的肿瘤有多毛表现排卵功能正常常T水平正常仅DHT升高机制是皮肤中中5α-还原酶活性高高特发性多毛症症使用雄激素或或具有雄激素素作用的药物物应激:ACTH分泌增加,导致肾上腺雄雄激素分泌增增加绝经后：因FSH、LH水平升高,刺激卵巢间质质产生雄激素素妊娠期：大量量的HCG刺激卵巢门细细胞产生雄激激素高催乳素血症症：可刺激肾肾上腺雄激素素的分泌甲状腺功能能减退：SHBG合成减少，，FT升高其他诊断的关键键是明确雄雄激素的来来源和病因因首先应排除除外源性因因素然后根据：：病史的特特点雄激素升高高的种类及及水平相关激素和和影像学检检查诊断思路如如下：诊断断病史：年龄男性化进程程生长发育史史月经史雄激素用药药史应激因素多毛家族史史体格检查：：BMI、血压黑棘皮、痤痤疮、胡须须、喉结库欣面容多毛的评估估（Ferriman-Gallwey评分）外生殖器评评估雄激素测定：T、A2、DHEA-S进一步检查：17-OHP、DHT、ACTH、皮质醇、LH、FSH等地塞米松抑制试验卵巢或肾上腺影像学检查阴蒂肥大17-OHP↑↑DHEA-S↑↑双侧肾上腺腺增生月经稀发T↑、A2↑卵巢多囊样样改变排除其他疾疾病男性化进展展迅速雄激素显著著升高占位病变外源性应激因素绝经期妊娠期库欣综合征征高催乳素血血症甲状腺功能能减退症多囊卵巢综合征

21α/11β羟化酶缺陷症卵巢或肾上腺肿瘤仅多毛月经正常有多毛家族族史T不高仅DHT↑特发性多毛症病史特点患者，女，，29岁足月顺产出出生，出生生时为女性性，外生殖殖器无异常常10岁出现多毛毛、痤疮12岁身高158cm，并停止生生长17岁月经初潮潮，周期60-120天20岁曾查睾酮酮升高，超超声示卵巢巢多囊样改改变24岁结婚，婚婚后5年不孕，外院诊断为为PCOS，一直按PCOS治疗体格检查血压120/80mmHg，身高158cm，体重66kg，BMI26.4kg/m2。多毛，Ferriman-Gallwey评分10分无多血质面面容、满月月脸、水牛牛背，无痤痤疮、紫纹纹。乳房TannerⅣ期，无溢乳乳。女性外阴，，阴蒂根部部横径1.1cm。余无异常。。辅助检查睾酮:7.8nmol/L↑(0.35-2.6)雄烯二酮:7.3ng/ml↑(1.86-5.44)脱氢表雄酮酮:2890ng/ml↑(400-2170)基础17-OHP：10.5ng/ml↑）8AMACTH：60pg/ml(0-46)Na,K,ALD,F及ACTH均正常目前诊断先天性肾上上腺皮质增增生症21-羟化酶缺陷陷症（非经经典型）Thankyou！9、静夜四无无邻，荒居居旧业贫。。。2023/1/12023/1/1Sunday,January1,202310、雨中黄叶叶树，灯下下白头人。。。2023/1/12023/1/12023/1/11/1/20232:48:24PM11、以我独沈沈久，愧君君相见频。。。2023/1/12023/1/12023/1/1Jan-2301-Jan-2312、故人江江海别，，几度隔隔山川。。。2023/1/12023/1/12023/1/1Sunday,January1,202313、乍见翻疑疑梦，相悲悲各问年。。。2023/1/12023/1/12023/1/12023/1/11/1/202314、他他乡乡生生白白发发，，旧旧国国见见青青山山。。。。01一一月月20232023/1/12023/1/12023/1/115、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月232023/1/12023/1/12023/1/11/1/202316、行动动出成成果，，工作作出财财富。。。2023/1/12023/1/101January202317、做前，能能够环视四四周；做时时，你只能能或者最好好沿着以脚脚为起点的的射线向前前。。2023/1/12023/1/12023/1/12023/1/19、没没有有失失败败，，只只有有暂暂时时停停止止成成功功！！。。2023/1/12023/1/1Sunday,January1,202310、很多事情努努力了未必有有结果，但是是不努力却什什么改变也没没有。。2023/1/12023/1/12023/1/11/1/20232:48:25PM11、成功功就是是日复复一日日那一一点点点小小小努力力的积积累。。。2023/1/12023/1/12023/1/1Jan-2301-Jan-2312、世间成事，，不求其绝对对圆满，留一一份不足，可可得无限完美美。。2023/1/12023/1/12023/1/1Sunday,January1,202313、不知香积寺寺，数里入云云峰。。2023/1/12023/1/12023/1/12023/1/11/1/202314、意志志坚强强的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥块一一样任任意揉揉捏。。01一一月月20232023/1/12023/1/12023/1/115、楚塞塞三湘湘接，，荆门门九派派通。。。。。一月232023/1/12023/1/12023/1/11/1/202316、少年十十五二十十时，步步行夺得得胡马骑骑。。2023/1/12023/1/101January202317、空山新雨后后，天气晚来来秋。。2023/1/12023/1/12023/1/12023/1/19、杨柳散和风风，青山澹吾吾虑。。2023/1/12023/1/1Sunday,January1,202310、阅阅读读一一切切好好书书如如同同和和过过去去最最杰杰出出的的人人谈谈话话。。2023/1/12023/1/12023/1/11/1/20232:48:25PM11、越是没有本本领的就越加加自命不凡。。2023/1/12023/1/12023/1/1Jan-2301-Jan-2312、越是无能能的人，越越喜欢挑剔剔别人的错错儿。2023/1/12023/1/12023/1/1Sunday,January1,202313、知知人人者者智智，，自自知知者者明明。。胜胜人人者者有有力力，，自自胜胜者者强强。。2023/1/12023/1/12023/1/12023/1/11/1/202314、意志坚强强的人能把把世界放在在手中像泥泥块一样任任意揉捏。。01一月月20232023/1/12023/1/12023/1/115、最具挑战战性的挑战战莫过于提提升自我。。。一月232023/1/12023/1/12023/1/11/1/202316、业余生生活要有有意义，，不要越越轨。2023/1/12023/1/101Janu