病案讨论重症医学科

会计学1病案讨论重症医学科病例特点患者，男，53岁；畏寒、发热（体温39℃以上）、尿频、尿急、尿痛、腰痛；双肾区叩痛，左侧明显；三天后出现血压下降（60/40mmHg），四肢湿冷，反应淡漠。第1页/共30页问题：

这是什么病？应该怎么处理？

第2页/共30页发生在急诊（10月4日）诊断考虑泌尿系结石并感染；院前给予快速补液2000ml，包含平衡液及生理盐水；超声提示：左肾结石、左侧输尿管结石伴左肾积水；联系泌外，建议紧急送入重症。第3页/共30页发生在重症（10月4日）T37.6℃，P121bpm，R22bpm，BP69/50mmhg，SPO297%右肺可闻及湿性啰音，双肾区均有叩痛，双手及双脚关节均有痛风石；有痛风病史及泌尿系结石手术史；第4页/共30页发生在重症（10月4日）pH7.43，pCO224mmHg，pO2107mmHg，K+3.5mmol/L，Na+137mmol/L，随机血糖5.5mmol/L；乳酸2.8mmol/L；PCT示：130ng/ml；血常规：WBC:33.65(10^9/L)，NEU中:32.54(10^9/L)，NEU%:96.70(%)第5页/共30页发生在重症（10月4日）

处理：液体复苏(低右、平衡液)血管活性药物应用(多巴胺）抗感染（头哌，左氧、奥硝唑）留培养泌外会诊对症处理第6页/共30页发生在重症（10月4日）诊断考虑：严重脓毒症脓毒性休克泌尿系结石梗阻并感染处理后中心静脉压10mmHg，平均动脉压60-67mmHg,入院6小时尿量0.5ml/kg.h第7页/共30页

问题：早期有没有达到复苏目标？复苏液体有没有更好的选择？比方说白蛋白、羟乙基淀粉？应该用碳酸氢钠吗？缩血管药物应用有无更好的选择？比方去甲肾、肾上腺素、血管加压素？第8页/共30页入院第二天神志清楚，精神症状稍好转，无发热；持续多巴胺维持血压，血压105/40mmHg；入院后尿量2100ml,正平衡2000ml;仍诉腰痛，活动后气短，无咳嗽。第9页/共30页入院第二天WBC:38.20(10^9/L)，NEU中:36.84(10^9/L)，NEU%:96.50(%)。肝功能：TBIL:25.30(umol/L)，AST:56.00(U/L)，ALB:26.20(g/L)；肾功能：CREA:193.50(umol/L)，BUN:15.21(mmol/L)，UA:606.00(umol/L)，CO2cpm:14.80(mmol/l)；心肌酶：CK:449.00(U/L)。凝血功能：PT:16.90(秒)；查血糖：10.29(mmol/L)；BNP560pg/ml。第10页/共30页入院第二天胸部CT及泌尿系三维重建。第11页/共30页

问题：马上造瘘引流？留培养规范吗?需要抗真菌及抗病毒治疗吗？肺部是意外发现，算违规检查吗？第12页/共30页入院第三天多巴胺维持血压，逐步减量；WBC:26.95(10^9/L)，NEU中:25.40(10^9/L)，NEU%:94.20(%)；左肾造瘘术引流，引流液培养；痛风发作加重；引流物培养：沙门氏菌属感染。第13页/共30页入院第四天出现高热，体温40℃以上；WBC:23.65(10^9/L)，NEU中:20.97(10^9/L)，NEU%:88.70(%)；四肢各关节红肿热痛，精神及饮食较差；引流管通畅，引流液为脓性。第14页/共30页入院第四天双氯芬酸钠及地塞米松10mg；PPI应用；监测血糖；调整抗生素（泰能+莫西沙星+奥硝唑）。第15页/共30页问题：抗生素应该调整吗？该病人的血糖管理？糖皮质激素是用还是不用？H2受体拮抗剂还是PPI?第16页/共30页入院第六天1基本停用血管活性药物；2加用抗痛风药物(秋水仙碱)；3引流液清亮；4WBC:37.0(10^9/L)，NEUT%:95.4(%)；第17页/共30页入院第七天血象继续上升WBC:48.18(10^9/L)，NEUT%:93.10(%)；C-反应蛋白187.35ml/L;脓液培养：金黄色葡萄球菌；气促、呼吸困难，平卧位加重，无咳嗽、咳痰。第18页/共30页入院第七天复查CT第19页/共30页入院第七天1调整抗生素（泰能+万古霉素）；2停秋水仙碱，改用依托考昔；3加强支持治疗。第20页/共30页入院第九天（10月12日）1肺部症状加重，不能平卧；2痛风症状加重；3血象稍好转WBC:32.02(10^9/L)，NEUT%:89.00(%)；第21页/共30页肺部CT第22页/共30页问题：血象再升高的原因？沙门or金葡？它从哪来？为什么是它？下一步怎么办？第23页/共30页入院第九天（10月12日）转武大人民医院重症医学科；继续应用泰能+万古霉素；抗霉菌治疗；加强支持治疗；支持目前诊断。第24页/共30页三天后转呼吸内科病房；B超提示双侧胸腔渗出液较多，给予胸穿：胸穿后呼吸困难加重。第25页/共30页问题：1为什么呼吸困难加重？2若是气胸怎么办？3若是感染加重，关于MASA我们还有什么药物选择？第26页/共30页后续治疗1胸片提示：气胸；2胸腔闭式引流；3抗菌治疗一周后降阶梯；4半月后出院；5院外修养一月后处理泌尿系结石梗阻问题。第27页/共30页还有很多问题

该病诊断是清楚的，但