平片-胸膜病变六

胸部影像学诊断福建医科大学附属协和医院放射科陈玉仙第六胸膜病变起源于胸膜或累及胸膜的病变，分为原发性与继发性，主要包括炎症、损伤、肿瘤、尘肺及结缔组织病等引起的胸膜病变。㈠胸腔积液㈡气胸与液气胸㈢胸膜增厚粘连钙化㈣胸膜炎㈤胸膜肿瘤㈠⒈游离胸腔积液X线可明确积液存在，不能判别性质；①少量积液：相当于第4前肋水平下，后肋膈角最低，先变钝，随体位、呼吸而变化。②中量积液：第2-4前肋水平，液曲线；③大量积液：胸腔致密影，液曲线第2前肋以上。游离胸腔积液少量胸腔积液中量大量游离胸腔积液游离胸腔积液大量胸腔积液少量胸腔积液㈠⒉局限性积液包裹性积液最多见，常见结核，叶间积液因心衰或结核引起，少数胸膜肿瘤，肺下积液也常见结核。①包裹性积液：脏壁层粘连所致，多见侧后壁，下部比上部多，切线位呈梭形均匀致密影，界清，与胸壁呈钝角。②叶间积液：局限叶间裂内，可与游离性积液并存，水平裂积液：正侧位水平裂梭形影，边缘光滑；斜裂积液：局限于上部或下部，正位难诊断，侧位易发现，呈梭形，密度均匀，边缘清楚。游离性积液进入叶间斜裂时局限斜裂下部，表现为尖端向上的三角形影。③肺下积液：位于肺底与膈间，右侧多见，似膈升高，特点：①“假膈顶”最高点位外1/3，肋膈角存在；②体位改变，见游离积液征象；③卧位肺野密度均匀增高，真膈面显示。包裹性积液包裹性积液叶间积液肺底积液立位卧位

病理：胸膜破裂气体进入胸膜腔，脏层破裂多因胸膜下肺部病变所致，肺内气体进入胸腔，称自发性气胸，见于严重肺气肿、胸膜下肺大泡等，胸膜裂口具活瓣作用时，气体只进不出或进多出少，形成张力性气胸，壁层破坏为直接损伤所致，体外气体进入胸腔，入胸壁穿通伤、胸部手术及胸腔穿刺等。

X线表现：无肺纹理透亮区，见压缩肺边缘，呈线状致密影；肋间隙宽，膈下降，纵隔移位，严重者纵隔疝。重点要评估气胸量及肺压缩程度。㈡⒈气胸气胸原理图气胸气胸：肺压缩程度的估算气胸时肺组织被压缩的程度，对于临床治疗意义重大（如闭合性气胸，肺压缩＜20%者，单纯卧床休息即可）对气胸程度判定很必要，可采用kircher方法计算如下：以患侧横突外缘至胸壁内缘为基准范围为一侧肺野，肺外缘达上述范围1/4时，肺受压约35%；达1/3时，肺受压约50%；达1/2时，肺受压65%；达2/3时，肺受压80%；肺全部被压至肺门呈团状软组织时，肺受压约为95%。若少量气胸仅限于上肺野，则将肺野外带自上而下分为三等份，然后以上述方法中受压1/4时的35%均分，大约为10%－15%。气胸

肺压缩程度的估算气胸

肺压缩程度的估算▲注意

少量气胸极易漏诊局限性气胸与肺大泡鉴别㈡⒉液气胸胸膜腔内液气体共存。X线表现：①立位见气液平，上方为透亮空气带及压缩肺组织，下方为致密液体影；②液平随体位改变。气胸与液气胸气胸CT显示液气胸征象包裹性液气胸㈢胸膜增厚粘连钙化

病因：是外伤、感染、尘肺及结缔组织病等并发或后遗改变。

临床：慢性过程，无症状或轻微，广泛者可胸部不适、胸廓塌陷等。

病理：纤维素渗出及肉芽组织增生。脏层胸膜肥厚限制肺活动，壁层胸膜增厚引起胸廓塌陷，胸膜粘连主要是纤维蛋白沉积引起，胸膜钙化是上述改变或其它病变后钙盐沉积而致。㈢胸膜增厚粘连钙化

X线表现：⑴轻度者：肋膈角变钝，膈运动受限或固定。⑵广泛者：①肺野弥漫密度增高；②侧胸壁带状致密影；③边缘锐利；④纵隔移位；⑤膈升高；⑥胸壁塌陷⑦肋间隙变窄⑧脊柱侧弯。⑶膈胸膜粘连：幕状突起；⑷胸膜顶增厚：位于肺尖、呈帽状；⑸叶间胸膜增厚：呈线、带状致密影；⑹纵隔胸膜增厚粘连：纵隔边缘尖刺状影突出；⑺胸膜钙化：斑点、片状、条状、不规则形高密度影，位于肺野外周，包绕肺表面呈壳状，与骨性胸壁间有透亮的间隔。㈢胸膜增厚粘连钙化

诊断与鉴别：影像有特征性，诊断不难。弥漫性或不规则的胸膜肥厚者需与胸膜间皮瘤或转移瘤鉴别，后者呈多发结节状、有融合倾向、临床上明显的胸痛症状，可资鉴别。胸膜增厚粘连钙化胸膜增厚粘连钙化胸膜增厚粘连钙化胸膜增厚粘连钙化㈣胸膜炎病因：感染(细菌、病毒、真菌）、肿瘤、免疫疾病（风湿热、类风关、SLE）及化学物理因素，以结核性最常见，其次是其它感染。化脓性胸膜炎临床与病理：急性期有高热、气急、胸痛等，慢性期表现慢性消耗性疾病症状。常为肺脓肿、肺炎累及胸膜，引起胸腔积脓、胸膜肥厚粘连，胸廓塌陷。㈣胸膜炎X线表现：急性期：胸腔积液或包裹性积液，部分部分支气管胸膜瘘，见液平，慢性期为胸膜肥厚钙化，肋间隙变窄，胸廓塌陷，纵隔移位，膈上升。诊断：脓胸主要表现为胸腔积液，易包裹及胸膜肥厚，结合典型临床表现，诊断不难。鉴别诊断：与周围型肺脓肿鉴别，后者边缘不清，常伴邻近肺内渗出性病变，脓肿壁厚薄不均，脓腔内分房状。右侧胸膜弥漫增厚钙化胸壁皮下气肿。化脓性胸膜炎CT平扫纵隔窗显示：右侧胸膜病变呈梭形致密影，中心水样低密度及透亮气体影，周围壁厚。化脓性胸膜炎㈤胸膜肿瘤分为原发性与继发性；原发性主要是间皮瘤和纤维性肿瘤；继发性主要是转移瘤。

㈤⒈原发性胸膜肿瘤起源于胸膜间皮细胞和纤维细胞。

临床：局限性胸膜纤维瘤无症状，胸膜间皮瘤表现为胸痛（剧痛）、呼吸困难、咳咳痰、部分出现肺性肥大性骨关节病。

病理：间皮瘤分为局限性纤维性肿瘤和弥漫性胸膜间皮瘤，前者多为良性，1/3恶性，后者均为恶性，部分与接触石棉有关，可起源于脏层或壁层胸膜，前者多见。

X线表现：有时仅见胸腔积液，胸膜结节肿块影，呈半圆形、扁丘状或不规则形，密度均匀，界清，瘤底部宽平贴附于胸膜上。

诊断与鉴别：

局限性纤维瘤呈胸膜结节影，临床无症状，常偶然发现，动态观察无变化，不难诊断，瘤体大时应与肺外周病变及肉瘤鉴别。

弥漫性间皮瘤表现为广泛的不规则结节，伴胸腔积液，临床症状重，进展快，多能诊断，需与转移瘤鉴别。㈤⒈原发性胸膜肿瘤弥漫性胸膜间皮瘤胸膜增厚多发结节胸膜间皮瘤胸膜肿块恶性胸水弥漫性胸膜间皮瘤胸膜多发结节肿块胸膜增厚、胸腔积液弥漫性胸膜间皮瘤胸膜弥漫增厚多发结节肿块胸腔积液㈤⒉胸膜转移瘤

病因：其它部位肿瘤细胞沿着血行或淋巴途径大胸膜致病，常见于肺癌、乳腺癌、胃肠道癌。

临床：持续性胸痛，进行性加重，多有胸腔积液而感胸闷及呼吸困难。

病理：胸膜多发转移性结节，多伴血性胸水，积液发展快。㈤⒉胸膜转移瘤

X线表现：多发结节肿块，难以发现小转移瘤，胸腔积液量多，可掩盖病灶，可伴肋骨破坏。

诊断与鉴别：结合肺癌等原发恶性肿瘤征象，不难诊断，必要时可依据胸水细胞学检查或胸膜活检确诊，需与弥漫性胸膜间皮瘤鉴别。胸膜转移瘤原发MT，胸膜多发结节肿块，可伴肋骨破坏，恶性胸水。胸膜转移瘤原发MT，胸膜单发或