上课用第八章临床法医学鉴定

第八章临床法医学鉴定第一节概述一、临床法医学鉴定的概念临床法医学鉴定是依据司法机关或有关部门的委托鉴定要求，运用临床医学、法医学和其他学科的理论和技术，对被鉴定人进行检查，再根据我国现行公布实施的法律条款做出相应的临床法医学鉴定结论的过程。通过临床法医学鉴定，为司法机关及有关部门调解、赔偿、审判量刑提供科学的证据。临床法医学研究的对象是活体。

二、临床法医学研究的内容

1．损伤致伤原因(锐器、钝器、火器、物理、化学及生物)；性质(他杀伤、自杀伤及意外伤)；损伤程度(重伤、轻伤及轻微伤)；伤残程度；损伤后经过时间；致伤工具推断；致伤方式；损伤后医疗终结；损伤和疾病的因果关系等。

2．疾病与法律有关的疾病的诊断、疾病的程度、疾病与损伤、职业及环境污染的关系、疾病与健康保障等。

3．诈病、造作病(伤)。4．性问题:性别鉴定；两性畸形；生育不能；性功能障碍；性变态；强奸；流产与早产；宫外妊娠与外伤等。

5．虐待老人、儿童、妇女和残疾人的鉴定。

6．医疗事故活体医疗事故的鉴定；医源性疾病等。

7．中毒活体中毒的鉴定；活体中毒损伤程度判定等。

8．人身保险业的活体鉴定比如参加健康保险或意外灾害保险后，在理赔时要对活体进行劳动能力等鉴定。三、临床法医学鉴定程序

1．案件的受理刑事案件必须由司法机关委托方可受理，而不得接受个人的包括原告或被告的委托。民事纠纷可接受其他单位、妇联、民政部门等委托。自诉案件，有的可由被害人单位、律师事务所或当事人委托。委托时应明确提出委托的目的和鉴定要求。司法鉴定程序通则

(2007年8月7日中华人民共和国司法部令第107号公布

自2007年10月1日起施行)

第十六条(不予受理的情形)具有下列情形之一的鉴定委托，司法鉴定机构不得受理：

（一）委托事项超出本机构司法鉴定业务范围的；

（二）鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的；

（三）鉴定事项的用途不合法或者违背社会公德的；

（四）鉴定要求不符合司法鉴定执业规则或者相关技术规范的；

（五）鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力的；

（六）不符合本通则第二十九条规定的;

(七)其他不符合法律、法规、规章规定情形的。

对不予受理的,应当向委托人说明理由并退还其提供的鉴定材料。

2．案情的了解及文证审查鉴定人在明确鉴定目的和要求后，认真阅读委托机关送交的有关案情的书面材料，包括对案情的审查和调查、原告及被告的询问笔录、旁证的询问笔录、现场勘察记录、伤者病历资料等。听取办案人员介绍案情和亲自询问当事人。详尽了解案件发生的原因、情节、时间和地点；了解受伤部位、致伤物、伤后经过和医疗情况等，以便在检查时做到心中有数。

3．临床法医学检查按照临床常规检查的方法和要求进行，应作全面系统检查。对损伤检查应作详细记录，包括损伤的部位、性状、大小及数目、方向和颜色，有无异物遗留，伤与伤的关系等。测量要准确，记录要规范。由于活体损伤因检查时间不同常有差异，因此除文字记录外应拍照。在实际案件鉴定工作中，一般临床医学检查常常不能满足鉴定工作的需要，还需要进行实验室和其他的特殊仪器检查。综合各种检查结果后鉴定人可以确定损伤部位、损伤类型和程度、是否有诈病及夸大伤情、也可以动态观察伤情，以便作出科学鉴定结论。

4．现场勘验在临床法医学鉴定工作中，一般案件均不需要进行现场勘察，但是有少数案件在鉴定损伤性质或判定成伤机制有困难时，法医工作者应该进行现场勘察，甚至可以让伤者在现场进行受伤过程重现，以便作出确切的鉴定结论。

5．鉴定书制作每鉴定一个案件，法医工作者要依据委托单位的要求，仔细阅读办案人员提供的资料，在认真对被鉴定人进行临床法医学检查的基础上，针对鉴定事项逐条进行分析说明并最后作出鉴定结论，以鉴定书的形式提交委托机关。四、临床法医学鉴定的种类

1．初次鉴定临床法医学鉴定人受司法机关的委托，对被鉴定人运用临床法医学理论和技术进行检查，对委托鉴定事项进行讨论分析，并作出鉴定结论，称为初次鉴定。

2．补充鉴定在案件处理中，委托方认为临床法医学鉴定结论的论据不足或者发现了新材料，而提交给原鉴定人进行补充或解答新问题称为补充鉴定。第二十八条（补充鉴定的情形）有下列情形之一的，司法鉴定机构可以根据委托人的请求进行补充鉴定：

（一）委托人增加新的鉴定要求的；

（二）委托人发现委托的鉴定事项有遗漏的；

（三）委托人在鉴定过程中又提供或补充了新的鉴定材料的；

（四）其他需要补充鉴定的情形。

补充鉴定是原委托鉴定的组成部分。

一、补充鉴定：是指在原来鉴定基础上，为了更明确、更全面反映特征事实，由原来鉴定机构的鉴定人对其中的个别问题进行的修改、补充。二、补充鉴定的四种情形三、补充鉴定的性质

3．重新鉴定委托方或参与诉讼的当事人对原鉴定或补充鉴定有不同看法时，将原有资料和被鉴定人委托其他专家进行鉴定，称为重新鉴定，也可以称为再鉴定。重新鉴定一般由上级鉴定机关的法医专业水平较高的鉴定人员进行。

第二十九条（重新鉴定受理的情形）有下列情形之一的，司法鉴定机构可以接受委托进行重新鉴定：

（一）原司法鉴定人不具有从事原委托事项鉴定执业资格的；

（二）原司法鉴定机构超出登记的业务范围组织鉴定的；

（三）原司法鉴定人按规定应当回避没有回避的；

（四）委托人或者其他诉讼当事人对原鉴定意见有异议，并能提出合法依据和合理理由的；

（五）法律规定或者人民法院认为需要重新鉴定的其他情形。

接受重新鉴定委托的司法鉴定机构的资质条件，一般应当高于原委托的司法鉴定机构。

重新鉴定：是指委托主体对经原先鉴定所得出的鉴定意见进行审查后，认为原鉴定的意见并非可靠，并且有必要放弃这一鉴定意见而委托原鉴定人以外的其他鉴定人对有关的专门性问题进行鉴定。

1、重新鉴定的情形

2、接受重新鉴定机构的资质条件

第二节损伤程度鉴定

一、活体损伤的概念机体受外界因素作用，导致组织器官结构破坏或功能障碍，称为活体损伤。二、活体损伤的分类按损伤发生的情况（工伤、交通事故）按致伤因素（物理、化学）按损伤部位（颅脑损伤、胸部）按损伤程度（重伤、轻伤、轻微伤）

《刑法》中对故意杀人、过失杀人、故意伤害或过失伤害他人，都明确规定了相应的刑事责任。

法医学据此将损伤是划分致命伤与非致命伤。若为非致命伤（Nonfatalinjury）又划分重伤、轻伤、轻微伤

《刑法》第234条规定：“故意伤害他人身体的，处三年以下有期徒刑或者拘役。犯前款罪，致人重伤的，处三年以上十年以下有期徒刑；致人死亡或以特别残忍手段致人重伤造成严重残疾的，处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑”

根据刑法规定，损伤程度分为重伤和轻伤，重伤分一般重伤和严重残疾的重伤

轻伤与轻微伤二者实质是“罪”与“非罪”分界线。一旦鉴定为“轻伤”，意味着构成犯罪

《人体重伤鉴定标准》(两部两院联合发布了司发（1990）070号)

《人体轻伤鉴定标准（试行）》(法（司）发（1990）6号)

《人体轻微伤的鉴定》(GA/T146-1996)三、损伤程度鉴定损伤程度鉴定是指法医工作者受有关部门委托对被鉴定人的非致命伤进行检验，再依据我国现行公布的人体损伤程度鉴定标准进行评定，做出此非致命伤是重伤、轻伤或者是轻微伤的判断过程。损伤程度鉴定的依据，主要来自案情、病历资料、临床检查及必要的实验室检查和特殊仪器检查。注：重伤的鉴定按照最高人民法院、最高人民检察院、司法部、公安部（简称两院两部）公布的司法[1990]070号«人体重伤鉴定标准»，重伤是指使人肢体残废、毁人容貌、丧失听觉、丧失视觉、丧失其他器官功能或者其他对于人体健康有重大伤害的损伤。

①直接危及生命的损伤

致伤因子作用机体后，在受伤当时对生命有危险的下列损伤应评定为重伤。1、大脑、小脑和脑干的严重损伤;2、颈椎骨折或脱位时引起的脊髓损伤;3、主动脉、肺动脉、颈动脉等大血管破裂;4、心脏挫伤、心脏破裂。②直接引起危及生命严重并发症的损伤1、颅脑损伤致颅内血肿；2、严重损伤致创伤和失血性休克；3、肺破裂致血、气胸并发呼吸困难；4、颅脑损伤致颅内严重感染；5、腹部损伤引起腹膜炎、脓毒败血症；6、肾损伤后并发肾性高血压、肾功能障碍；7、损伤后引起有临床表现的脂肪栓塞和空气栓塞；8、损伤致颈动脉或椎动脉血栓形成；9、创伤合并严重感染，引起心、肺、脑、肝等多脏器功能障碍。(1)颅脑损伤致颅内血肿

《人体重伤鉴定标准》第44条规定，颅脑损伤致成硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿或者脑内血肿，应评定为重伤。颅脑损伤致颅内血肿的鉴定应掌握以下原则。①颅内血肿的诊断：a·前提条件：有原发性颅脑损伤史；b·必备条件：颅脑损伤致颅内出血，血液积聚颅腔，达到一定体积，幕上血肿量大于20ml，幕下血肿量大于10ml，形成局限的占位病变，CT扫描片血肿体积测量，按多田氏公式[血肿体积(ml)=π/6×血肿长度(cm)×血肿宽度(cm)×层厚(cm)×层数]；C·重要条件:产生相应的临床症状(颅内压增高症状、局灶性症状、脑疝症状、伴随的脑损伤症状)。②颅内血肿的损伤程度鉴定a.凡具备前提条件+必备条件+重要条件的，其损伤程度鉴定为重伤;b.凡具备前提条件+必备条件，其损伤程度鉴定为重伤;C.凡具各前提条件+重要条件+CT扫描显示颅内出血，其损伤程度鉴定为重伤。③直接引起严重后遗症的损伤

1、四肢长骨骨折致畸形愈合;2、眼损伤后遗留严重复视、视野缺损及毁容;3、外耳损伤致毁容;4、颅脑外伤后遗留外伤性癫痫、严重器质性精神障碍、下丘脑、垂体功能障碍等。5、脊髓损伤遗留后遗症，如肢体活动功能、大小便或性功能严重障碍。④引起重要器官功能丧失的损伤

1、视力丧失;2、听力丧失;3、喉损伤后致不能恢复的失音或声音严重嘶哑;4、两侧乳房损伤丧失哺乳功能;5、尿道损伤后引起尿道狭窄致排尿困难;6、阴茎损伤致缺损或严重畸形使其功能严重障碍;7、阴道损伤致瘘管形成或者瘢痕形成使其功能严重障碍;8、肛管损伤致严重大便失禁或者严重肛管狭窄;9、颌骨骨折或舌缺损引起张口、语言、咀嚼及吞咽功能明显障碍。视力丧失

（一）损伤后，一眼盲；（二）损伤后，两眼低视力，其中一眼低视力2级。本条是指眼损伤（包括眼损伤所致的一切病变）或者颅脑损伤导致中心视力障碍或者丧失。鉴定的受检时间一般以损伤后3-4个月为宜，即病情稳定后方可鉴定。

类别

级别最佳矫正视力低视力1＜0.3–0.12＜0.1–0.05

盲3＜0.05–0.02，视野半径＜10°4＜0.02–光感，视野半径＜5°5无光感⑤引起残废的损伤1．一手拇指缺失超过指间关节；2．除拇指外，其余4指中缺失任何3指；3．一手任何2指及其掌骨缺失；4．一足50%或者足跟50%缺失；5．缺失一足第一趾和其余任何二趾，或一足除第一趾外，缺失4趾；6．肩关节强直畸形或者关节活动度丧失50%；7．肘关节活动限制在伸直位，活动度小于90度；8．膝关节强直、挛缩畸形屈曲超过30度或者关节活动度丧失50%；9．掌指骨骨折，影响一手功能，不能对指和握物；10．肢体重要神经损伤，严重影响肢体运动功能；11．肢体主要血管损伤，引起血液循环障碍，严重影响肢体功能。⑥引起毁容的损伤

1、一侧眼球缺损或者重度萎缩，一眼眼脸下垂完全覆盖瞳孔;2、一侧耳廓缺损达50%，或者两侧耳廓缺损总面积超过一耳的60%;耳廓损伤后显著变形。3、外鼻缺损、塌陷致显著变形;4、口唇损伤，显著影响面容;5、上颌骨或者下颌骨骨折，愈合后致使面容显著变形;6、牙齿脱落或者折断7个以上;7、面部损伤留有明显块状疤痕，单块面积大于4cm2，明显条状搬痕长于5cm,致使眼睑、鼻、口唇、面颊等部位容貌毁损或功能障碍。轻伤轻伤是指物理、化学及生物等各种外界因素作用于人体，造成组织、器官结构的一定程度的损害或者部分功能障碍，尚未构成重伤又不属于轻微伤的损伤，如：四肢长骨骨折、肌腱断裂等。最高人民法院、最高人民检察院、司法部、公安部（简称两院两部）公布的司法[1990]6号«人体轻伤鉴定标准»。«人体轻伤鉴定标准»第十四条：面部软组织单个创口长度达3.5厘米（儿童达3厘米），或者创口累计长度达5厘米（儿童达4厘米）或者颌面部穿透创。第十五条：面部损伤后留有明显瘢痕，单条长3厘米或者累计长度达4厘米；单块面积2平方厘米或者累计面积达3平方厘米；影响面容的色素改变6平方厘米。轻微伤轻微伤是指造成人体局部组织器官结构的轻微损伤或短暂的功能障碍。轻微伤恢复后一般不遗留明显后遗症。如：软组织小面积擦挫伤、躯干皮肤小锐器伤等。中华人民公共安全行业标准（GA/T146-1996）

«人体轻微伤的鉴定»活体损伤鉴定注意的问题

1、必须坚持实事求是的原则，具体伤情，具体分析。鉴定损伤程度一定要以客观病变为依据，重视临床医学各种检查结果，不能盲目轻信当事人一方的陈述，也不能被伤者体表的损伤所蒙蔽，要客观、认真、全面的检查，综合分析后作出判断。2、必须坚持以致伤因素对人体直接造成的原发性损伤及由损伤引起的并发症或者后遗症为依据，全面分析，综合评定。对原发性损伤应以损伤当时的伤情为主，结合损伤的后果或者结局，综合评定；对损害或者毁损容貌的，影响或者丧失器官功能的应以损伤的后果或者结局为主，结合损伤当时的伤情，综合评定。鉴定时不能因临床治疗后伤情的好转、预后良好而减轻原损伤程度，也不能因医疗护理处置失当以及个体特异体质所至病情转重而加重原损伤程度。3、活体的损伤必须由法医鉴定人亲自检查，明确是否有损伤，确定是真伤、诈伤或造作伤。仔细检查微小的损伤，以免遗漏可能存在的严重损伤。4、在引用临床资料时通常以原有病历和全面的临床检查为基础，切忌不加分析地引用“疾病证明书”或病历记载等资料作出损伤程度的评定，要严格审查全部病历资料，只能以其中客观可靠的材料作为鉴定基础。5、鉴定时间应根据不同的情况在伤后立即进行或在临床治疗终结后进行。损伤当时情况可反映损伤后果者，验伤后可即时作出鉴定，如颅脑外伤并瘫痪、外伤致肝脾胃肠破裂、失血性休克、血气胸并呼吸困难、闭合性长骨骨折等。若损伤当时情况不能反映损伤后果者，如损害或者毁损容貌的、影响或者丧失器官功能的，需待治疗终结后进行鉴定，如四肢长骨骨折伴骨髓炎、四肢神经损伤、颜面部损伤瘢痕等。有时为了办案需要，可先作出临时鉴定，必要时治疗终结后再行补充鉴定。6、由于损伤的多样性及伤后病情变化的复杂性，目前实施的人体损伤程度鉴定标准不能穷尽所有的损伤情况，鉴定时，对标准未作具体规定的损伤，可以遵循损伤程度划分原则参照标准相近的条文做出相应损伤程度评定。7、伤者的X光片对认定有无骨折、血气胸等有决定性的作用，但一定要注意有人利用X光片弄虚作假，鉴定时要认真核实，必要时亲自带被鉴定人重拍同一部位的X光片进行对照。8、临床特殊仪器检查中应以客观检查为主要诊断依据。如眼耳部损伤是不能单凭视力表或电测听检查结果做出视力或听力丧失的诊断，因结果正确与否取决于受检人的配合程度，而应以脑干视（听）觉诱发电位等客观检查结果确定。二、损伤与疾病的关系问题

1.单纯由损伤引起→轻重伤鉴定。

2.单纯由疾病引起→不进行损伤鉴定。

3.以损伤为主，疾病为辅→直接鉴定，但在分析说明中对疾病情况进行说明。

4.以疾病为主，损伤作为诱因→不宜进行损伤鉴定，在分析说明中说明。1.损伤与疾病无因果关系单纯由损伤引起→轻重伤鉴定。当受害者遭受钝器或锐器打击头部造成头皮损伤，伤后半小时住院，住院时检查除头皮损伤外，发现肝肿大，肝区扣痛，血化验结果肝功能异常。诊断为头部头皮损伤、乙型肝炎。由于肝炎是由乙型肝炎病毒感染所致，从检查的时间上看在头部受打击时受害者已患乙型肝炎，说明头部损伤与肝炎之间无因果关系而是偶合，加害者只应承担头部损伤的责任。2.与损伤有关的并发症和后遗症是指与损伤有直接的因果关系。并发症如开放性骨折合并骨髓炎；股骨干骨折并发脂肪栓塞；血管离断发生失血性休克等等。后遗症如脑挫裂伤经治疗后遗留偏瘫或失语；桡神经损伤致垂腕等。对此类并发症和后遗症应负法律责任。3.损伤加重了疾病的发展如某人的背部及四肢被人用棍棒打伤，伤后第二天自觉心悸，呼吸困难，咳嗽，咳痰带血。检查背部四肢软组织挫伤，无肋骨骨折，未发现血胸或血气胸，心尖区有隆隆样舒张期杂音，肺内散在小水泡音；心电图示二尖瓣型P波，QPS波电轴右偏和右室肥厚征，以上检查结果说明此人背部、四肢软组织挫伤和患风湿性心脏病二尖瓣狭窄。心瓣膜病系被打之前已存在，但在被打后心负担加重出现心功能不全，说明外伤使原有心瓣膜病的病情有了加重，因此应承担加重部分的责任。4.损伤对疾病的发生起诱因作用以疾病为主，损伤作为诱因→不宜进行损伤鉴定，在分析说明中说明。被害人在被打前表现正常，相互厮打以后出现抽搐，临床诊断为癔症。就损伤来说不是癔症发病的原因，但对癔症的发病起到诱发作用。又如高度近视的人，眼部被拳击后造成视网膜脱离导致盲，由于高度近视发生视网膜脱离，其外力起诱发的作用。作为诱因时不承担刑事责任，但应承担民事责任。三、医疗对损伤后果的影响

部分损伤不论治疗的效果如何，按其原发损伤进行损伤程度鉴定，如失血性休克、胸外伤后呼吸困难。有些损伤治疗前后的伤情不一，将得出不同的结论，如外伤性白内障，因晶体完全混浊其视力为光感。按视力情况应评定为重伤，但是经手术作白内障摘除后其视力恢复可达0.1或0.1以上，据此，其损伤程度仅属轻伤。任何伤害案例都少不了医疗的参与，由于伤情不同和各地区的医疗水平和设备条件不一，医疗效果是不相同的。对于以后遗障碍评定伤情时不能不产生影响。因此，在鉴定时不能因治疗及时疗效好而减轻加害人的责任，也不能因治疗效果不佳加重加害人的罪责。四、审查材料以鉴别真伪

1.实际案情与被鉴定人的陈述不一致

2.审查临床病历资料

3.重新检查是识别真伪的依据第三节劳动能力鉴定与赔偿

一、劳动能力劳动能力(labourcapacity)是指人类进行劳动工作的能力，包括体力劳动和脑力劳动的总和。劳动能力往往是判断一个人各器官功能是否正常的最低指标。为了使受伤害者因伤致残、丧失劳动能力时，能够依法得到经济赔偿，以保障其生活的权利，需要进行劳动能力鉴定。二、劳动能力丧失

(一)劳动能力丧失(labourincapacity)的概念劳动能力丧失是指因损伤、疾病、衰老等原因引起的工作能力和／或社会活动能力、生活自理能力的下降或丧失。由于劳动能力下降或丧失，失去了从事原工作的能力，严重的会影响到生活自理能力。(二)劳动能力丧失的分类1．按劳动能力丧失的时间2．按劳动能力丧失的程度(三)残废(disablement)永久性的劳动能力丧失，无论是完全性丧失还是部分性丧失，都构成残废。(四)劳动能力丧失程度鉴定劳动能力丧失程度鉴定又称伤残鉴定，有广义和狭义之分。三、鉴定的引用标准«道路交通事故受伤人员伤残评定»«职工工伤与职业病致残程度鉴定»«人身保险伤残程度分类表»«伤残军人评定伤残等级的条件»伤残等级的划分是按照日常生活自理能力、各种活动能力、工作能力、社会交往能力等四个方面的受限程度来定的。

«道路交通事故受伤人员伤残评定»

中华人民共和国国家标准(GB/T16180-2006)4.1Ⅰ级伤残

4.1.1颅脑、脊髓及周围神经损伤致：

a)植物状态；

b)极度智力缺损(智商20以下)或精神障碍，日常生活完全不能自理；

c)四肢瘫(三肢以上肌力3级以下)；

d)截瘫(肌力2级以下)伴大便和小便失禁。

4.1.2头面部损伤致：

a)双侧眼球缺失；

b)一侧眼球缺失，另一侧眼严重畸形伴盲目5级。

4.1.3脊柱胸段损伤致严重畸形愈合,呼吸功能严重障碍。

4.1.4颈部损伤致呼吸和吞咽功能严重障碍。

4.1.5胸部损伤致：

a)肺叶切除或双侧胸膜广泛严重粘连或胸廓严重畸形，呼吸功能严重障碍；

b)心功不全，心功Ⅳ级；或心功能不全，心功能Ⅲ级伴明显器质性心律失常。

4.1.6腹部损伤致：

a)胃、肠、消化腺等部分切除，消化吸收功能严重障碍，日常生活完全不能自理；

b)双侧肾切除或完全丧失功能，日常生活完全不能自理。

4.1.7肢体损伤致：

a)三肢以上缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上);

b)二肢缺失（上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上），另一肢丧失功能50%以上

c)二肢缺失（上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上），第三肢完全丧失功能;

d)一肢缺失（上肢在肘关节以上，下肢在踝关节以上），第二肢完全丧失功能，第三肢丧失功能50%以上；

e)一肢缺失（上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上），另二肢完全丧失功能；

f)三肢完全丧失功能。

4.1.8皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积76％以上。

4.10

Ⅹ级伤残

4.10.1颅脑、脊髓及周围神经损伤致：

a）神经功能障碍，日常活动能力轻度受限；

b）外伤性癫痫，药物能够控制，但遗留脑电图中度以上改变；

c）轻度失语或构音障碍；

d）单侧轻度面瘫，难以恢复；

e）轻度不自主运动或共济失调；

f）斜视、复视、视错觉、眼球震颤等视觉障碍；

g）半身或偏身型浅感觉分离性缺失；

h）一肢体完全性感觉缺失

i）节段性完全性感觉缺失；

j）影响阴茎勃起功能。

4.10.2头面部损伤致：

a）一眼低视力1级；

b）一侧眼睑下垂或畸形；

c）一眼视野中度缺损(直径小于60°)；

d）泪小管损伤，遗留溢泪症状；

e）眼内异物存留；

f）外伤性白内障；

g）外伤性脑脊液鼻漏或耳漏；

h）上颌骨、下颌骨缺损，牙齿脱落4枚以上；

i）口腔损伤，牙齿脱落8枚以上；

j）口腔或颞下颌关节损伤，轻度张口受限；

k）舌尖部分缺失(或畸形)；

l）一耳中等重度听觉障碍；或双耳中度听觉障碍；

m）一侧耳廓缺失(或畸形)10％以上；

n）鼻尖缺失(或畸形)；

o）面部瘢痕形成,面积6cm2以上；或面部线条状瘢痕10cm以上；

p）面部细小瘢痕(或色素明显改变)面积15cm2以上；

q）头皮无毛发40cm2以上；

r）颅骨缺损4cm2以上，遗留神经系统轻度症状和体征；或颅骨缺损6cm2以上，无神经系统症状和体征；

s）颌面部骨及软组织缺损8立方厘米以上。

4.10.3脊柱损伤致：

a）颈椎或腰椎畸形愈台，颈部或腰部活动度丧失10％以上；

b）胸椎畸形愈合，轻度影响呼吸功能；

c）胸椎或腰椎一椎体三分之一以上压缩性骨折。

4.10.4颈部损伤致：

a）瘢痕形成，颈部活动度丧失10％以上；

b）轻度影响呼吸和吞咽功能；

c）颈前三角区瘢痕面积20cm2以上。

4.10.5胸部损伤致：

a）女性一侧乳房部分缺失(或畸形)；

b）4肋以上骨折；或2肋以上缺失；

c）肺破裂修补；

d）胸膜粘连或胸廓畸形。

4.10.6腹部损伤致：

a）胃、肠、消化腺等破裂修补；

b）胆囊破裂修补；

c）肠系膜损伤修补；

d）脾破裂修补；

e）肾破裂修补或肾功能轻度障碍；

f）膈肌破裂修补。

4.10.7盆部损伤致：

a）骨盆倾斜，双下肢长度相差2cm以上；

b）骨盆畸形愈合；

c）一侧卵巢缺失或完全萎缩；

d）一侧输卵管缺失或闭锁；

e）子宫破裂修补；

f）一侧输尿管严重狭窄；

g）膀胱破裂修补；

h）尿道轻度狭窄；

i）直肠、肛门损伤，瘢痕形成，排便功能障碍。

4.10.8会阴部损伤致：

a）阴茎龟头缺失(或畸形)25％以上；

b）阴茎包皮损伤，瘢痕形成，影响功能；

c）一侧输精管缺失(或闭锁)；

d）一侧睾丸缺失或完全萎缩；

e）阴囊损伤，瘢痕形成50%以上。

4.10.9外阴、阴道损伤致阴道狭窄，影响功能。4.10.10肢体损伤致：

a）双手缺失（或丧失功能）5％以上；

b）双手感觉缺失25％以上；

c）双上肢前臂旋转功能丧失50以上；

d）一足足弓结构破坏1/3以上；

e）双足十趾缺失（或丧失功能）20％以上；

f）双上肢长度相差4cm以上；

g）双下肢长度相差2cm以上；

h）四肢长骨一骺板以上线性骨折；

i）一肢丧失功能10%以上。

4.10.11皮肤损伤致瘫痕形成达体表面积4％以上劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级

中华人民共和国国家标准(GB/T16180-2006)

4.1.1器官损伤：是工伤的直接后果，但职业病不一定有器官缺损。4.1.2功能障碍：工伤后功能障碍的程度与器官缺损的部位及严重程度有关，职业病所致的器官功能障碍与疾病的严重程度相关。对功能障碍的判定，应以评定伤残等级技术鉴定时的医疗检查结果为依据，根据评残对象逐个确定。4.1.3医疗依赖指工伤致残于评定伤残等级技术鉴定后仍不能脱离治疗者。医疗依赖判定分级：a)特殊医疗依赖是指工伤致残后必须终身接受特殊药物、特殊医疗设备或装置进行治疗者。b)一般医疗依赖是指工伤致残后仍需接受长期或终身药物治疗者。4.1.4护理依赖指工伤致残者因生活不能自理，需依赖他人护理者。生活自理范围主要包括下列五顶：a)进食；b)翻身；c)大、小便；d)穿衣、洗漱；e)自主行动。护理依赖的程度分三级：a)完全护理依赖指生活完全不能自理，上述五项均需护理者。b)大部分护理依赖指生活大部不能自理，上述五项中三项需要护理者。c)部分护理依赖指部分生活不能自理，上述五项中一项需要护理者。5.1一级器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，或完全或大部分护理依赖。5.2二级器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症，存在特殊医疗依赖，或大部分护理依赖。5.3三级器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症，存在特殊医疗依赖，或部分护理依赖。5.4四级器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症，存在特殊医疗依赖，或部分护理依赖或无护理依赖。5.5五级器官大部缺损或明显畸形，有较重功能障碍或并发症，存在一般医疗依赖，无护理依赖。5.6六级器官大部缺损或明显畸形，有中等功能障碍或并发症，存在一般医疗依赖，无护理依赖。5.7七级器官大部分缺损或畸形，有轻度功能障碍或并发症，存在一般医疗依赖，无护理依赖。5.8八级器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，存在一般医疗依赖，无护理依赖。5.9九级器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖或者存在一般医疗依赖，无护理依赖。5.10十级器官部分缺损，形态异常，无功能障碍，无医疗依赖或者存在一般医疗依赖，无护理依赖。四、损伤与赔偿与法医学关系最密切的是人身损害赔偿。主要包括以下内容:①侵害身体权的损害赔偿;②侵害健康权的损害赔偿;③侵害生命权的损害赔偿;④工伤及事故的人身损害赔偿;⑤道路交通事故的人身损害赔偿;⑥医疗事故的人身损害赔偿;⑦食品、药品及环境因素致害身体的赔偿；⑧人寿及健康保险的赔偿等。最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释

(2003年12月4日最高人民法院审判委员会第1299次会议通过)第一条因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理。

第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。

受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。

受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。

医疗终结时间鉴定医疗终结时间系事故（意外或故意伤害事件）致伤者经过一定时间治疗后，临床医学一般原则确定已治愈的医疗时间；或有一定程度的后遗症，但客观检查无明显体征，或虽有症状和病理改变，临床认为不需要处理或目前医疗手段无法处理，此时为确定是否丧失劳动能力的医疗时间。损伤案件发生后，伤后均到医院进行治疗，但有的伤者小伤大养，长期住院或以伤未愈为由多次转院治疗，不仅使案件不能及时处理，而且由于长期治疗增加了医药费、误工费等经济开支，更增加了案件处理的难度。单纯头皮挫裂伤，医疗终结时间1～4周；单纯肋骨骨折，医疗终结时间为6～10周；股骨骨折的医疗终结时间为6～12月等。

原患有的疾病和损伤同

丧失劳动能力的关系

①丧失劳动能力完全是损伤所致，与原有疾病无关。②丧失劳动能力完全是疾病所致，与损伤无关。③损伤诱发了原有疾病发作，疾病是丧失劳动能力的主要原因。④损伤在原有疾病基础上加重了致残，损伤是丧失劳动能力的主要原因。第四节精神状态的鉴定一、精神异常鉴定的任务1、责任能力2、服刑能力3、作证能力4、民事行为能力5、医疗措施二、精神异常与伤害（一）精神异常所致伤害案的一般特征1、作案的目的与动机短浅，令人费解2、缺乏作案预谋和计划3、缺乏保护性4、作案手段的残忍性

(二)鉴定依据1、病史调查2、既要有精神病伤害人的一般特点，又应具备诊断为某一精神病的临床根据。3、作案前有精神异常史，作案时和作案后有精神异常的表现。4、为确定精神病，尚应对被告进行必要的精神检查与其他辅助检查。三、伪装精神病的鉴别1、要全面了解、分析有否作案的社会根据和思想基础，作案的动机与伪装的目的是否相称。2、各种途径获得的病史材料、检查)是否大体一致，整个过程是否符合精神病的一般规律。3、如果装病，事前常有激烈的思想斗争，故起病急骤，结束也突然。4、症状特点临床表现造作、不自然，症状离奇、过分，不能归类。5、必要时可隔离观察(或住院观察)，同时用假治疗、真治疗对照。6、伪装的程度常常与伪装的动机有关，有深谋远虑者伪装得顽固。第五节诈病与造作病(伤)的鉴定2023/1/1787诈病（伤）一、概念身体健康的人，为了达到某种目的，假装或伪装患有某种疾病，称为诈病(simulation)。诈病可见于伤害案件、意外事件的受害人或行为人。如头部受伤后，伪装头痛、耳聋、眼盲，甚至瘫痪、大小便失禁；杀人后伪装自己患有精神病。被检查者常对自己受伤害的症状和体征故意夸大，称为夸大病情(aggravation)，轻病装重病，小病装大病。2023/1/17二、诈病的特点1．诈病均有明确的目的2．同一人群中常常伪装相同的疾病3．多选择靠一般方法不易检查鉴别的疾病进行伪装4．症状混乱而矛盾5．不正常的病程6．诈病常与损伤联系在一起7．体检不配合2023/1/1789三、常见诈病及其法医学鉴定(一)诈盲(伪盲)1．表现可表现为单眼盲或双眼盲，由于双眼盲伪装比较困难，且难以持久，易暴露破绽，因此，单眼诈盲较双眼诈盲多。双眼诈盲者，有时表现得比瞎子还瞎。2．检查诈盲者常拒绝检查，或夸大病情，或检查不合作。2023/1/1790(1)双眼诈盲者的检查：①瞳孔对光反射：双眼若全盲，则双眼瞳孔的直接和间接对光反射都消失；若直接或间接对光反射存在，表明有视力，可考虑为诈盲；②闭目试验：在检查过程中，令其睁眼，突然用手或其他物件在被检者眼前晃动或击去，若立即出现瞬目反应闭眼者，为诈盲；③暗室步行试验：搀扶被检者进入暗室向前行走，然后突然除去搀扶，令其继续前进，诈盲者此时常能继续前进，而盲者行走不能；④视觉诱发电位检查；诈盲者只要能配合注视监视器和视力不低于0.1者，若LED-VEP和P-VEP均正常，则为诈盲。2023/1/1791(2)单眼诈盲者的检查：①瞳孔对光反射；②闭目试验；③变换测试距离：正常检测视力在距视力表5米处进行。诈盲者常伪装只能看清视力表的固定某排，用活动视标视力表无顺序地移动测试距离，若检查结果无改变(改善或下降)，则可视为诈盲；④雾视法(试镜法、柱镜换轴试验相似)：根据戴眼镜一定会改善视力的心理，在健和“盲眼”前插置不同度数镜片，令被检者双眼同时看视力表，反复检测；⑤视野检测法：反复多次测试，诈盲者每次的视野检测结果均不相同；⑥其他：如变换视标法、红绿色互补法、卡片阅读法等主观检查，还有各种眼电生理检查，如眼电图、视网膜电图、视觉诱发电位等客观检查。2023/1/17923.法医学鉴定首先检查有无眼部的结构异常，如眼球结构有无破坏、屈光介质、眼底和视觉传导通路及视觉中枢有无异常。若经仔细检查，均未能发现可以解释盲的原因者，需做鉴别诈盲的检查。上述检查方法除瞳孔对光反射和视觉诱发电位检查为客观检查，其余大多为主观检测。因此使用一种方法检测结果作结论时要慎重。若雾视法、镜片法测得的结果一致时，可作为判定诈盲的依据。另外，视觉诱发电位检查客观表明受检眼的视力，且能反应其视力情况，在鉴别伪盲时具重要意义。2023/1/1793四、鉴定时应注意的问题(一)了解案情(二)查询病情，慎重对待临床资料(三)应用多种检查方法(四)诈病与癔症的鉴别五、癔病癔病又称歇斯底里（hysteria），是一种常见病。好发于吵架、斗殴当时或以后。因此是法医临床学上常见的疾病。本病是在一种特殊素质（癔病性格）的基础上，加上精神刺激而发病的。其临床表现为情感暴发，哭笑吵闹；或突发“昏厥”、“抽搐”；或出现“失明”、“耳聋”、“失语”乃至“瘫痪”。这些都是精神因素引起的癔病发作形式，并无器质性损害。在排除真正的器质性损害和伪装的成分后可以作出诊断。2023/1/1795造作病（伤）一、概念自己或授意他人对自己身体造成伤害的，或故意夸大、改变原有伤(病)情，称为造作伤(artificialinjury)或造作病(artificialdisease)，造作伤由自己造成的，又称为自伤(self-injury)。有时由于造作轻伤(病)而酿成重伤，甚至死亡。2023/1/1796二、造作伤、造作病的共同特点(一)造作伤或造作病有明确的目的1．为了逃避惩罚或掩盖罪行。2．为了骗取某种荣誉或信任。3．为了逃避某职能或义务。4．为了骗取休假或待遇。2023/1/1797(二)损伤较轻微造作伤或造作病常是不危急生命的损伤和病变，采用的手段较保险；但有时由于掌握的医学知识有限或措施不当，可造成意外的严重伤害或后遗症。(三)损伤或疾病易诊断造作伤和造作病一般具有显而易见的症状和体征，易被发现或检查出来，对待检查或治疗合作、要求治疗，对医治过程非常配合，甚至有时造作者会提醒或暗示检查者伤或病所在部位，惟恐被漏诊。此点与诈伤、诈病有本质的区别。2023/1/1798三、造作伤的特点(一)造作伤的一般特点1．造作伤的部位：①多见于易被发现、暴露的部位，如头部、四肢等处；②多在其本人手容易达到的区域。如用右手所造作的损伤，除头部外，一般分布在身体的左侧和前侧，如左上肢、左侧胸腹部，或右下肢前侧、外侧，右胸腹部、背部少见。用左手造作伤的分布正好相反。授意他人造作伤，则损伤可以在身体任何部位；2023/1/1799③造作伤的部位常与造作伤的目的相一致。在某些特殊部位造成损伤，以表明是在特定情况下受伤。如为了伪装被性侵犯者，造作伤多位于大腿内侧、外阴部、胸部等处，常为抓伤、擦伤等轻微损伤；为了诬陷被人扼颈，常在颈部造成指甲印痕、擦伤等损伤；为了伪装与人搏斗的英雄事迹，常假装抵抗、自卫造作伤，损伤多分布在前臂外侧、手背部(抵抗伤，假装挡刀)、手掌部(抵抗伤，假装抓刀)等处；④一般不会在毁损自己的容貌或可能危及生命的部位。即使授意他人所为，也不会在脸面部、生命重要部位造成严重损伤，因与其本意不符。2023/1/171002．造作伤损伤程度大多轻微自伤者一般只为达到某种目的，决不会愿意冒生命危险或变成残废。因此，所造成的损伤均较轻微，一般无生命危险，如擦伤、挫伤、浅表切割伤等，不会伤及心、肺、脑等生命重要器官。偶尔遇到毫无医学知识的人，其造作损伤的本意只是造作轻微损伤，以便达到目的，结果却造成重伤或残废甚至死亡。2023/1/171013．造作伤的种类造作伤以钝器伤和锐器伤多见，前者如砖头、石块等钝器，常形成擦伤、挫伤、挫裂创、皮下出血等损伤；后者如小刀、水果刀、匕首、菜刀、剃刀等锐器造成切割创，砍创、刺创少见。2023/1/171024．造作伤的特征：①损伤次数多，损伤形态、大小常较一致。有时在一个人身上，可见数十个创，且每处创伤形态、大小基本一致；②密度大，间距小。造作伤常在某一部位密集出现，范围较局限；③损伤排列整齐，方向一致。造作伤数量多，但常平行排列，整齐一致，创口方向一致，密集分布；④程度轻，均匀一致。自己形成的损伤不仅方向一致，而且损伤轻重也较一致，常常为轻微损伤或轻伤。创面短小、浅表，常为体表小心切割形成的梭形切创，一般不伴有骨折；⑤创口随体表弧度而弯曲，自己切划造成的损伤，当遇到体表呈一定的弧度时，创口也会随着体表弧度而弯曲，并不改变其深度。从而说明该创系利用利器小心切划而成，并非一击所致；⑥有试切痕。造作者由于其怕痛、矛盾的复杂心理，常有试切痕，表现为平行的表皮划痕或轻微浅表切创。这是判断自伤的重要依据。2023/1/171045．造作伤处衣物情况造作伤者，多事先解开衣服、卷起衣袖，看准部位后，再仔细切划作伤，因此，损伤相应处衣物多无破损，无血液沾染。有时，自伤者事后检查造作伤过程有无破绽，当发现创口处衣物无破损也无血污时，会在损伤相应部位的衣物上补做破口，或切割或刺破或剪破，并可能在各层衣物染上血迹，以增加可信度。结果是常常弄巧成拙，漏出破绽。法医学鉴定时，应仔细检查衣物，观察衣物上破损的部位、数目、形状、大小、方向、边缘是否齐整等，与其创口进行仔细比对，视是否相符。2023/1/171056．造作伤现场现场多整齐不乱造作伤现场因无需搏斗、挣扎，家具、物件多无破损，摆设不凌乱；有时一些现场经过伪装处理，看似凌乱，仔细观察，会发现不符合一般格斗的现场规律。现场上遗留的指纹、血迹等生物学检材可以说明现场仅就当事人一人。案例曾有一例王某，男，40岁，自述于出差途中遭到抢劫，在自卫格斗中左手被砍伤，经检查：左手中、环、小指的末节指节均缺如，断面位于指节的关节面，光滑平整，背侧近断缘均见有横行的皮肤浅切创。在现场作事件重演时，王某伸出左手作抵抗对方菜刀砍来的姿势，显然应该食指同时被砍，但检查时完好无损。在现场勘查时，发现40m远处有一根被锯断的树根，断面上有清晰可辨的几条平行排列的刀切印痕，地上还见被切下的三个手指节，断面与伤者三指断面正相吻合。伤者承认是因贪污公款，无法归还，想以此法转移侦查视线，逃脱罪责，没料到被识破。2023/1/17107常见的造作病1．造作心脏病在医师或法医检查前，服用某些影响心功能的药物或毒物，如咖啡粉、夹竹桃叶、万年青等，外加过度劳累、夜间不眠，使心跳加速、脉搏不齐，造作心脏病。2．造作支气管炎故意吸入过冷空气、有毒粉尘或刺激性气体，如二氧化硫、二氧化氮、盐酸、硝酸等气体，刺激气管、支气管并产生一些症状，如发热、咳嗽、咳痰，有时痰中带血。2023/1/171083．造作胃炎、胃溃疡多采用胶囊内装氢氧化钠(钾)，吞服后刺激胃黏膜产生炎症，或形成溃疡，严重时可形成穿孔。胃镜检查可发现胃大弯处有炎症或溃疡，穿孔者须手术修补或作胃次全切除，切除标本在穿孔处呈现急性穿孔的改变。4．造作糖尿病常内服一些制剂，人为地造成糖尿病，如内服根皮苷，该物质可阻断肾小管对葡萄糖的再吸收用而形成糖尿；鸟嘌呤可破坏胰岛细胞而产生糖尿病。此外，如间苯三酚或尿嘌呤等可造作糖尿病。遇到可疑造作糖尿病者应使其住院观察，反复检验其尿液，发现上述物质即可揭穿其造作糖尿病的真相。2023/1/171095．造作结膜炎利用一些刺激物质，如灰沙、粉末或酸、碱、胡椒、辣椒、肥皂水等化学物质涂抹、滴注等刺激双眼，或直接将双眼浸泡在高渗盐水内等方法造成结膜炎，造作过程中有时会引起角膜混浊。6．造作慢性溃疡为了达到长期治疗的目的，有意识的在肢体(多见于小腿)皮肤上涂抹硝酸软膏、斑蝥软膏或敷贴刺激性中草药，导致局部皮肤发生皮炎、疏松结缔组织炎、坏死，甚至形成溃疡，或使原有溃疡扩大，变成慢性溃疡，经久不愈。也有将汽油等物注射入小腿等部位，造成疏松结缔组织炎或溃疡。7．造作呕吐服用各类催吐剂引起人为呕吐。2023/1/17110造作病、造作伤的法医学鉴定(一)鉴定时须解决的问题1．被检查者有无损伤或疾病?若有损伤，损伤部位、数量、大小、形态、方向等表现、特点如何?2．若有造作伤或造作病，该伤或病是如何造成的?3．该伤或病是被检者自己所为还是他人所为?4．伤后时间与被检人或其他证人所述是否相符?有无分歧?有哪些分歧?2023/1/17111(二)鉴定程序1．案情调查造作伤(或病)的特点就是具有明确的目的和企图。通过案情调查，可以了解案件的因果关系。对委托方提供的案情、询问笔录、病史资料等应仔细阅读，找寻前后矛盾、可疑之处。在对被鉴定人检查过程中，需反复、详细询问其被害的全过程，询问越细致，越容易发现可疑点，而证实其造作伤(病)的事实。询问内容应包括事件发生时间、地点、“凶犯”人数及其个人特征、当时双方的位置关系、对方所用凶器、打击部位及次数、有无搏斗、搏斗的情况以及事件结束后“凶犯”的去向等，对事件关键问题，尤其要反复多问。在询问中要做到耐心听取、详细记录，并随时提出疑问。在其叙述、描述或解答问题中，发现有无内容情节过分夸大、前后顺序颠倒、矛盾的现象。对于一些关键性细节，造作者常含糊其辞，企图蒙混过去。2023/1/171122．损伤的检查被检人的损伤检查是判断其造作伤的依据。因此，检查必须全面细致、详尽记录并作照相等客观影像保存，要特别注意损伤的细微特征，必要时进行实验室检查，包括x线、CT检查，严重的或需长时间观察的被检者要求住院观察。3．衣服的检查四肢、胸腹部的造作伤，其相应部位的衣物上应有破损，并有血液沾染，因此，应仔细检查衣物破损的部位、破损的层次、数目、形状、大小、方向，破损的边缘是否整齐，并与身体上的损伤特点作对比，看两者之间是否一致。还有，仔细观察衣物上血痕分布及流注方向与损伤是否相符。2023/1/171134．现场勘验应及时赶赴案发现场，作好现场的观察和记录，并作照相摄像固定现场的细节，同时收集有关的证据，如凶器、化学物品、沾有可疑血痕的各种物品，妥善保存。特别要仔细观察血迹的滴注、喷溅方向等细节，分析损伤时伤者的体位。一般来说，自伤者的血迹分布较集中，而他伤者的血迹分布分散而零乱。注意现场有无凶器，凶器的所在地方，比对凶器上的血流方向，与自握形成是否相符。同时要注意现场有无指纹、脚印、鞋印遗留等。2023/1/171145．事件重建如果伤者情况尚可，最好请当事人在现场就地详细介绍案件发生经过，并将被害的全过程表演，即事件重建。这对推断是否造作伤很有价值。假如情况不允许伤者到现场表演，可待其伤情恢复后，临时布置一个尽可能与原始现场相像的现场环境，令其进行事件重建的表演。2023/1/17115匿病一、概念与诈病相反，某些人确实身患某种疾病，但为了某种目的，故意假装健康无病，隐匿自己患病，这种现象称为匿病(dissimulation)