子宫内膜异位症学生稿摘要

子宫内膜异位症

endometriosis定义l有生长功能的子宫内膜组织，出现在子宫腔粘膜以外身体其他部位时称子宫内膜异位症〔简称内异症EM〕子宫内膜生长在卵巢称巧克力囊肿子宫内膜生长在其他部位称内异症结节子宫内膜生长在子宫肌层称子宫腺肌病

概述l发病率5～15％l发生于生育期年龄，以25～45岁为多见l人群中不孕症占15％，内异症中不孕高达40％l因不孕行腹腔镜检查的病人中12~48%有内异症存在发病相关因素

与卵巢激素有关l月经初潮前无发病者l绝经后病灶萎缩吸收l病症与卵巢功能的周期变化有明显关系l抑制卵巢的激素能使病灶消失

病因etiologicalfactorl子宫内膜种植学说1921年由sampson提出l体腔上皮化生及静脉淋巴播散学说l免疫学说l遗传倾向病因1

子宫内膜种植学说＋免疫功能低下≥90％妇女有经血逆流，大量妇女分娩及流产仅有5%~15％内异症免疫功能降低不能去除反流到腹腔经血内膜碎片不能去除分娩或手术脱落的子宫内膜在雌激素、细胞因子和酶的作用下→形成异位病灶→产生临床病症病因2

体腔上皮化生及静脉淋巴播散盆腔淋巴结、淋巴液及静脉中发现内膜组织内膜可出现于机体任何地方如:牙龈、皮肤卵巢、腹腔上皮均为有组织化生潜能体腔上皮分化，受经血、炎症或卵巢刺激—激活演化为子宫内膜

用雌激素的男性前列腺癌患者可发生内异症免疫功能低下为内异症发生前提白介素〔IL〕↑促进异位内膜的种植NK细胞↓去除异常细胞能力减弱4.VEGF〔血管生成因子〕↑调节新生血管生成因子促进内异症种植开展病因3

遗传倾向l有家族聚集倾向可能为多基因遗传内异症病理内异症主要病理变化为异位的子宫内膜随卵巢周期变化周期出血周围纤维组织增生和粘连卵巢内异症

早期增生合并妊娠为蜕膜变子宫内膜种植过程三个阶段〔1〕黏附：NK细胞↓腹腔趋化因子↑→巨噬细胞、白细胞↑→粘连〔2〕血管形成：腹腔间皮细胞合成白介素－8〔IL〕↑血管生成因子〔VEGF〕↑→异位血管形成〔3〕种植：子宫内膜种植卵巢→巧克力囊肿子宫内膜种植腹膜→内异症结节盆腔内膜异位及形成过程无色内异灶〔静止期〕→火焰状红色灶〔活动期〕内异灶内周期出血，经6～24个月后：形成紫褐斑或小泡盆腔内异结节单个或多个巧克力囊肿内异症囊内出血压力↑→小裂口→周围组织增生粘连

内异症盆腔内异症多见于宫骶韧带、直肠陷窝、子宫后壁、盆腔最低处卵巢内异症〔又称巧克力囊肿〕80％有一侧卵巢受累囊内含有褐色粘糊状陈旧血，似巧克力外表呈灰蓝色，早期见紫褐色斑块经期反复出血形成多个囊腔，囊内压力增高囊壁破口，少量血渗漏出引起局部组织粘连内异症好发部位：子宫直肠陷窝卵巢

镜下组织学检查早期：异位的子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血异位内膜反复出血后：典型结构消失，仅见少量内膜间质细胞仅见红细胞或含铁血黄素的巨嗜细胞巧克力囊肿

左：囊壁为卵巢间质及增生期异位内膜组成右：未见内膜上皮仅见吞噬含铁血黄素细胞临床分期1985年美国生殖学会〔AFS〕提出修正分期法：以异位灶的大小、粘连的范围评分确定分期分期内容全面、客观有利于疾病的评估及治疗方案的选择但此法必须经腹腔镜或开腹探查确诊，临床难以普遍推广病症20％无病症不同部位不同病症主要病症疼痛月经不调不孕周期性异常出血病症1疼痛

痛经特点

痛经占30～50％继发性进行性痛经与病灶大小不成正比与部位有关月经最多时最痛放射疼痛疼痛时间长晚期严重患者为长期下腹痛、经期加剧病症1

疼痛的部位

痛经：87％性交痛：65.2%

下腹痛：71.3％全腹痛：56.2%

肛门痛：42.6%病症1

卵巢巧克力囊肿破裂陈旧的暗黑色粘稠血流入腹腔引起突发性剧烈腹痛，伴恶心呕吐和肛门坠痛等急腹症病症假设未及时处理可引起更严重的种植及粘连病症2

月经失调发生率：15～30％病因黄体功能缺乏排卵障碍临床表现：经前点滴出血或月经中期出血经量增多经期延长

病症3

不孕人群不孕率10～15％内异症不孕率达40％病症3

不孕细胞免疫缺陷:自身免疫反响↑产生子宫内膜抗体干扰卵细胞分裂；受精卵运输、着床排卵障碍卵泡黄素化不排卵综合征(Lufs)卵巢颗粒细胞对LH的反响下降卵泡未排卵已黄素化

不孕卵泡黄素化不排卵综合征(Lufs)卵泡未排卵已黄素化发育到20mm后仍继续生长其卵泡壁张力变小生长速度减缓Lufs根底体温图及正常根底体温图病症4

念珠菌发病率高

念珠菌发病与自身免疫性疾病有关过敏体质诊断1

病史l育龄妇女l继发性、进行性痛经l常伴不孕

诊断

2

体征l子宫后倾固定＋痛性结节l

子宫直肠陷凹、子宫骶韧带或子宫后壁触及痛性结节诊断2

体征l卵巢巧克力囊肿一侧或两侧与子宫粘连不活动的囊性包块月经期增大，月经结束后、经前缩小l囊肿破裂时可有腹肌紧张、压痛反跳痛后穹隆触痛急腹症病症子宫直肠陷窝内异症粘连诊断3

体征15％子宫腺肌病与内异症并发子宫旁包块后、穹隆结节子宫对称性增大，质地较硬，有压痛痛经与内异症相同辅助检查1

B超l

巧克力囊肿壁厚、粗糙不平，有分隔l

内含液体粘稠l结合临床及体征与卵巢肿瘤鉴别卵巢巧克力囊肿模式图B超巧克力囊肿图l巧克力囊肿大小：

7.o×6.6cml巧克力囊肿壁厚、粗糙不平l

内含液体粘稠辅助检查2

CA125测定CA125可为内异症诊断治疗客观指针：l血清CA125

≥35u/mI、<200u/mll腹水CA125可高10～100倍l复发或病情加重CA125升高卵巢恶性肿瘤血清CA125>500u/mlCA125诊断内异症的特异性lCA125诊断内异症特异性：70％灵敏度：50％～60％准确率：93.4％lCA125阴性不能排除内异症辅助检查3

抗子宫内膜抗体l内异症为一种自身免疫性疾病l抗子宫内膜抗体阳性率60～90％特异性98％诊断符合率93.4％

辅助检查3

抗子宫内膜抗体阳性＋血清CA125↑↓

诊断内异症的特异性为100％

辅助检查4

腹腔镜检查

腹腔镜检查为

内异症确诊的最可靠方法可明确诊断进行分期进行治疗分解粘连腹腔镜为有创手术，绝大多数仍为临床诊断腹腔镜主要作为治疗手段鉴别诊断卵巢恶性肿瘤：实质性或混合性包块诊断不明应立即剖腹探查，明确诊断盆腔炎性包块感染病症，反复发作，平时疼痛，经期急性发作，抗炎治疗有效子宫腺肌病：子宫对称性增大，质地较硬，有压痛痛经与内异症相同15％与内异症并发治疗1

期待疗法病症轻止痛：经期用前列腺素合成酶抑制剂吲哚美辛、奈普生、布洛芬等检查输卵管通畅情况尽快妊娠，分娩后自然好转

期待疗法

促排卵治疗早期或轻度内异症l

氯米芬促排卵三月lHMG或HCG促排卵lIUI、IVF－ET早早孕保胎治疗确定排卵后继续BBT监测BBT上升达18天应考虑为早早孕，开始用HCG2000uim.2～3次/周，维持黄体功能，防止黄体功能缺乏引起流产，保胎应到孕三月在用HCG保胎过程中，假设根底体温突然下降，那么加大HCG使用频率治疗2

病症较重--药物治疗目的及要求假孕状态卵巢抑制假绝经状态药物治疗引起闭经或经量减少→异位的内膜萎缩必须在排除卵巢肿瘤后，才能使用药物治疗1

假孕疗法孕激素或雌孕激素形成类妊娠状态，使内膜萎缩或功能减弱短效避孕药孕激素＋乙炔雌二醇→子宫内膜和异位内膜萎缩→痛经缓解经量减少

18甲基炔诺酮妈富隆药物治疗2

单一孕激素抑制垂体促性腺激素分泌→低雌激素状态→与细胞内雌孕激素受体结合对异位病灶起抗雌激素的作用孕激素

甲羟孕酮

20～50mgqd×3～6月醋酸炔诺酮

5mgqd×6月醋酸甲羟孕酮针depo-MPA150mg/月

im×6月羟孕酮针

250mgim/月

×6月

有突破性出血加用少量雌激素药物治疗3

假绝经疗法降调节－抑制垂体的药物阻断垂体促激素合成，直接抑制卵巢激素合成类雄激素对抗雌激素或争夺与子宫内膜的性激素受体相结合使子宫内膜失去周期性变化，导致暂短闭经的假绝经状态－使内膜萎缩停药后重建卵巢周期

假绝经疗法

达那唑〔danzol〕达那唑〔danzol〕—17a-乙炔睾酮衍生物l与性激素结合蛋白结合→游离睾酮↑l抑制FSH及LH峰值→抑制卵巢甾体的生成l直接与子宫内膜ER、EP结合对抗雌孕激素→抑制内膜增生→闭经→子宫内膜萎缩假绝经疗法1

达那唑〔danzol〕的应用Danazol400mg/d

最大剂量600～800mg/d

妊娠率800mg/d50～83％一年后复发率为23％以后复发率5～9％／年假绝经疗法1

达那唑〔danzol〕的应用副作用：l体重增加l乳房缩小、性欲减退、潮热、痤疮l肝功损伤明显停药4～6周，月经来潮，月经来潮2月以后再怀孕，以免内膜生长不良，影响胎儿的发育假绝经疗法1

达那唑danzol阴道栓lDanazol阴道栓50mg/粒，l每天放置一粒l不影响月经l不经肝脏代谢，无肝脏损伤等副作用l效果稍差

假绝经疗法2

孕烯三酮

(gestronone)(内美通)为19去甲睾酮的衍生物药物作用与danazol相似与孕激素受体结合力强，为danazol的100倍能与雄激素受体结合，与雌激素的结合较弱副作用与达那唑相同，肝脏的损伤较轻，体重增加明显假绝经疗法2

孕烯三酮

(gestronone)(内美通)l孕烯三酮2.5mg每周2次×6～8月l治疗1月病症缓解率60％l4月病症缓解率75～100％l24月妊娠率64％l复发率2～17％假绝经疗法3

促性腺激素释放激素冲动剂GnRH-a使垂体降调节，抑制卵巢功能，形成假绝经状态→闭经→缩小病灶→缓解痛经→提高受孕率停药后重建卵巢周期达菲林〔亮丙瑞林〕〔leuprorelin〕3.75mg雷诺德〔戈舍瑞林〕(goserelin)3.6mg每28天皮下注射一次×3～6月GnRH-a治疗期间雌激素阈值：l用药>3个月可出现类绝经病症lE210～20Pg/ml异位病变退化，骨矿丧失最大lE2100～300Pg/ml异位病变生长，骨密度正常lE230～45Pg/ml异位病变退化，骨矿减少最小

〔E2治疗的窗口期〕

GnRH-a治疗及反加法用药>3个月雌激素水平<30pg/ml时可出现类绝经病症用反加法使E2水平达治疗的窗口期水平止骨质丧失孕马雌酮〔倍美力〕0.3125~0.625mg+甲羟孕酮2mgQd或利维爱1.25~2.5mgqd药物治疗5

米非司酮抑制排卵，诱发黄体溶解，干扰增子宫内膜完整性，是一种孕激素拮抗剂对垂体促性腺激素有抑制作用，应用时可有轻度潮热可导致闭经米非司酮12.5mgBid.×3～6月治疗3

积极手术治疗手术指针内异症药物治疗病症不缓解、局部病变加重、或生育功能仍未恢复有巧克力囊肿>5~6cm迫切需要生育者手术种类保存生育功能手术保存卵巢功能手术根治性手术手术治疗

手术本卷须知手术前后应用药物治疗术前用药软化病灶，利于去除彻底术后用药防止复发需要生育者术后治疗药物治疗3～6月后争取尽快妊娠HCG或HMG促排卵治疗经上述治疗不能妊娠者IVF－ET内异症治疗评价内异症的不孕症治疗l单纯药物治疗有效率50％l手术治疗有效率70％l

药物加手术治疗有效率为82％保存生育功能手术尽量切除病灶，保存子宫双侧卵巢或尽量保存正常卵巢组织腹腔镜手术适于早期内异症病灶去除，别离粘连；激光、电灼巧克力囊肿穿刺，抽出囊液，注入无水酒精B超下巧克力囊肿穿刺抽出囊液，注入无水酒精或硬化剂剖腹手术适用于粘连严重，巧克力囊肿巨大的患者

保守性手术腹膜外表表浅病灶激光刀或电凝内异症保守性手术内异症保守性手术卵巢巧克力曩肿穿刺手术治疗效果不孕时间越长手术后妊娠率越低不孕<5年术后妊娠率62.5%不孕>5年术后妊娠率<25%术后时间越长妊娠率越低术后一年妊娠率32.7%术后二年妊娠率12.5%术后三年妊娠率6.7%保存卵巢功能手术45岁以下，无生育要求的重症患者手术切除子宫及盆腔病灶至少保存一侧卵巢或局部卵巢组织根治性手术45岁以上病症重子宫、双附件盆腔内所有病灶切除剖腹手术本卷须知

l防止剥破囊肿种植l抽吸囊液，完整剥离囊腔，卵巢成型l保持输卵管自然走行，不可打折或扭曲l别离粘连细心、彻底l

锐性别离粘连，不用电凝，以免加重粘连巧克力囊肿破裂手术问题巧克力囊肿破裂急诊手术效果常不理想应综合考虑破口小，体征不重→保守治疗破口大，在破裂24～48小时内手术破裂>48小时组织水肿→保守治疗，准备II期手术子宫腺肌病

adenomyosis定义l子宫内膜腺体间质侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病〔adenomyosis〕l内膜在子宫肌层中局限生长，形成结节或团块，称为子