医院感染管理与持续改进

提纲——迎评回顾——迎评准备——迎评体会第一页，共六十一页。等级评审回顾专家组成：卫生部和省内专家组成检查方法：追踪法，全方位，无缝隙检查科室：手术室、供应室、新生儿室、介入科、感染性疾病科、重症监护室、血液透析、口腔科等检查内容：布局流程、手卫生、医疗废物、多重耐药菌、质量管理、抗菌药物使用、环境卫生监测、目标性监测……第二页，共六十一页。等级评审回顾直接标准第三章：手卫生内容共计2大项，2小节，其中C5条，B3条，A2条第四章：二十、医院感染管理与持续改进

内容共计8大项（其中2项核心）第三页，共六十一页。等级评审回顾间接标准重点科室：ICU、手术室、供应室、血液透析、感染性疾病科、新生儿室、介入、口腔科、检验科等涉及到院感的条款若干。行政后勤科室：药剂科、设备科、污水处理、医疗垃圾暂存、消毒设备维护、爱卫会等。第四页，共六十一页。如何做好迎评准备思想准备—理解理念：持续改进，对医院是契机、是机遇。高度重视：医院感染是医院管理的重点，涉及多部门、多学科严格落实：医务人员的依从性是落实管理的基本。资料准备—专人负责，发挥科室医院感染监控小组作用。研读细则，逐条解读，明确支持材料。对科室职责、制度进行改进完善，知晓率。院科两级医院感染质量改进资料（重点）。整理问题，分类汇报，总结分析。工作准备—主要抓落实第五页，共六十一页。资料准备研读细则，逐条分析，明确支持材料第六页，共六十一页。资料准备管理制度改进、更新，落实医院感染有关规范第七页，共六十一页。资料准备管理制度改进、更新，要与实际工作相符第八页，共六十一页。资料准备资料格式上体现持续改进——第九页，共六十一页。资料准备突出重点多重耐药菌医院感染管理一、多重耐药菌管理联席会制度二、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的预防、控制措施三、耐万古霉素肠球菌（VRE）的预防与控制措施四、多重耐药菌目标性监测方案五、多重耐药菌感染的预防与控制措施第十页，共六十一页。资料准备突出重点第五章重点科室医院感染管理规定第一节山东大学第二医院重症医学科医院感染管理规定第二节山东大学第二医院口腔科医院感染管理规定第三节山东大学第二医院手术室医院感染管理规定第四节山东大学第二医院新生儿病室医院感染管理规定第五节山东大学第二医院血液透析室医院感染管理规定第六节山东大学第二医院消毒供应中心医院感染管理规定第七节山东大学第二医院内镜清洗消毒技术规范第六章医院感染应急管理第一节、医院感染暴发报告应急处置预案第二节、医疗废物意外事故应急预案第三节、医务人员职业暴露后应急预案第四节、消毒灭菌效果监测发现问题的应急预案第十一页，共六十一页。资料准备突出重点重点部位医院感染预防与控制制度呼吸系统医院感染的预防与控制制度 泌尿道医院感染的预防与控制制度 导管相关血流感染的预防与控制制度 手术部位医院感染的预防与控制制度 皮肤软组织医院感染预防与控制制度 消化系统医院感染的预防与控制制度 产褥感染的预防与控制制度新生儿医院感染预防与控制制度第十二页，共六十一页。整理问题，分类汇报，总结分析——第十三页，共六十一页。定向汇报、逐项解决——1、需要医院层面解决的问题2、需要行政部门协调的问题3、需要科室人员落实的问题

第十四页，共六十一页。资料上交第十五页，共六十一页。资料上交第十六页，共六十一页。

资料上交第十七页，共六十一页。科室资料准备专人负责，发挥科室医院感染监控小组作用。组长：科主任、护士长成员：监控医生、监控护士第十八页，共六十一页。1、《医院感染管理登记本》科室医院感染监控小组名单（第1部分）：更新及时，体现工作的衔接。科室医院感染监控小组制度（第2部分）科室医院感染监控小组职责（第3部分）医院感染管理相关法律法规、上级文件目录（第4部分）医院感染监测反馈（第5部分）医院感染培训记录（院科两级培训）（第6部分）医院感染管理质量检查记录（重点、详细）（第7部分）科室医院感染监控小组会议记录（第8部分）医院感染事件的记录（第9部分）《医院感染管理质量持续改进督导反馈书》（第10部分）科室职业暴露登记。（第11部分）科室资料准备第十九页，共六十一页。科室医院感染质量改进模板一、医院感染管理科检查问题：20XX年X月，医院感染管理科对我科室进行质量检查时提出了XXXXXXXXX等问题。二、科室自查问题：本月科室自查发现XXXXXXXXX等问题。三、整改措施：根据上述问题，X月X日晨会（或其它会议形式）中，X主任及护士长将相关问题向大家作了通报，并提出以下整改措施：1、2、3、四、持续改进情况针对上月我科室存在的XXXXXXXXX问题，督促相关人员进行了整改，问题已得到解决。（或者本月又出现相同问题，说明XXXXXXXXXXXXXX，下一步，将加强XXXXXXX,进一步改进相关问题）等等。上述格式提供给科室参考，基本条目要包括全面，具体问题需要具体分析记录。具体问题要标明责任人及改进情况。科室资料准备第二十页，共六十一页。2、医院感染日常工作有关的登记（1）《医疗废物交接登记本》（2）《常用物品消毒灭菌登记本》（3）《紫外线照射登记本》（4）《空气消毒机消毒登记》（5）《终末消毒登记本》（6）《多重耐药菌登记本》或危急值管理3、个人的培训学习记录科室资料准备第二十一页，共六十一页。工作准备1.医务人员手卫生

6.围术期抗菌药物管理

4.耗材和消毒药械管理

5.医院感染病例报告及监测3.多重耐药菌管理2.医疗垃圾处置7.重点科室管理

第二十二页，共六十一页。医务人员手卫生卫生手消毒外科手消毒1.医务人员手卫生第二十三页，共六十一页。手卫生考核要求知晓率：医务人员手卫生知识知晓率100%洗手依从性：≥95%，计算方法，检查方法。洗手正确率：≥95%，新生儿室、手术室等重点科室C级100%，熟练，时间15S。科内考核：合格率100%，科主任、卫生员，人人过关第二十四页，共六十一页。卫生手洗手设施要求洗手图、洗手池、流动水水龙头（手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。有条件的医疗机构在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头）。清洁剂（建议使用洗手液，需要注意的是：如使用固体肥皂，应悬挂晾干、保持干燥）干手用品：干手纸、干手毛巾、干手器等手消毒剂：治疗车、病历车、重症监护病床、病区走廊、诊桌等处需要配备速干手消毒剂。（开启日期、无损坏、配备量）手消毒剂领用量可能作为评价手卫生的客观指标第二十五页，共六十一页。手卫生设施第二十六页，共六十一页。

当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。

手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手洗手与卫生手消毒应遵循的原则第二十七页，共六十一页。洗手或使用速干手消毒剂指征——a）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。b）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。c）穿脱隔离衣前后，摘手套后。d）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。e）接触患者周围环境及物品后。f）处理药物或配餐前。重点：护理操作前后、诊疗操作前后、查房接触病人前后等。第二十八页，共六十一页。第二十九页，共六十一页。速干手消毒剂使用方法——按照产品使用说明，取适量的速干手消毒剂于掌心，按照洗手的步骤，双手相互揉搓，揉搓时注意覆盖整个手部的皮肤，直至手部干燥，使整个双手达到消毒的目的。

应特别注意指甲、大拇指和指缝部位。

第三十页，共六十一页。2.医疗废物的分类与管理医院废物生活废物感染性废物损伤性废物医疗废物病理性废物药物性废物化学性废物第三十一页，共六十一页。医疗废物的包装要求生活废物——黑色袋医疗垃圾——有警示标识的黄色专用包装袋第三十二页，共六十一页。锐器：防渗漏、耐刺的容器第三十三页，共六十一页。第三十四页，共六十一页。医疗垃圾的分类及处置要求1.感染性废物：不可过满，3/4满时扎口，保持垃圾桶清洁，及时收集扎口，扎口处贴标签，信息全面，不可直接放在处置间及电梯门口地面上，垃圾桶放在医务人员可控范围内。2.药物性废物、化学性废物、病理性废物应在登记本中体现。3.锐器的处置：哪些放锐器盒？不可过满，盒盖要盖严，避免针头外露，3/4满时收集，封口，套黄色垃圾袋，贴标签，注明信息。4.《医疗垃圾交接登记本》中，锐器登记量应与实际产生量相符，从登记情况体现医疗废物的日产日清。5.医疗垃圾当面交接，有护士负责，出现问题，责任人。6.对于医疗垃圾产生量较多的科室，督促收集人员及时收集，暂时储存可采取增加垃圾桶数量或使用大桶的方式，避免垃圾堆积。7.禁止垃圾混装现象发生，从每月生活垃圾台处检查情况来看，每月都有部分科室存在医疗垃圾混入生活垃圾的现象，多为棉棒或口罩、纱布等。做好科内培训，人人皆知。第三十五页，共六十一页。医疗垃圾收集、暂存处人员需要注意的问题1、在医疗废物收集、运送、贮存、处置过程中，佩戴必要的防护用品，如工作服、帽子、口罩、橡胶手套等，防止受到健康损害。2、在医疗废物收集、运送、贮存、处置过程中，应防止医疗废物流失、泄漏、扩散，防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故。3、加强学习，熟悉一些基本的安全防护以及紧急处理知识。4、在与医疗垃圾集中处置机构进行交接时，应保证双方在场，当面交接，并做好交接登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。5、与专业垃圾处置公司签订处置合同，医疗垃圾暂存不得超过48小时。垃圾按照分类暂存，病理性废物应有低温保存条件。交接时当面清点，不同种类垃圾应分别交接、登记。与公司交接的数量应与当日与临床科室收集量的总和相符。第三十六页，共六十一页。临

床

常

见

错

误

处

理

方

法第三十七页，共六十一页。选择追踪病例规章制度与防控措施的落实多部门定期联席会议制度纳入危急值管理同源性分析（4.20.5.1A）3.多重耐药菌管理（核心条款）第三十八页，共六十一页。多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。第三十九页，共六十一页。多重耐药菌的消毒隔离措施1、首选单间隔离．也可床边隔离。2、控制无关人员进入。3、悬挂接触隔离标识，注意诊疗顺序。4、限制接触的医务人员数量，所有诊疗尽可能由专人完成，包括标本的采集。5、严格执行抗菌药物临床应用的基本原则。6、严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。7、落实手卫生。8、标准预防，落实防护措施。包括戴手套，与病人或其环境有大面积接触或病人有大便失禁等情况时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手。9、诊疗用仪器、器械等(如血压计、听诊器、体温表、输液架)等专用。10、病房环境、物品的消毒。清洁用品固定专用，终末处置。11、做好医疗垃圾的处置。12、解除隔离标准。第四十页，共六十一页。措施落实情况1.单间隔离□是□否2.病房清洁消毒□合格□不合格3.床边隔离□是□否4.挂接触隔离标识□有□无5.专人诊治□是□否6.物品、仪器专用□是□否7.手卫生依从性□差□一般□良好□优 8.标准预防实施情况□差□一般□良好□优9.病人及医务人员的宣教□差□一般□良好□优 10.辅助检查治疗时的预防交叉感染措施□有□无11.医疗废物的管理□合格□不合格其它：

第四十一页，共六十一页。病历贴床边隔离标示保洁通知单第四十二页，共六十一页。保洁流程图第四十三页，共六十一页。床头悬挂隔离标示清洁车悬挂保洁通知单第四十四页，共六十一页。4.医用耗材和消毒药械管理随机抽查医用耗材、消毒药械归口索证（药剂科、设备科和总务科等），注意证件有效期院感科管理：保留招标、审核、检查等原始记录由医院统一购置，严禁医生自行带入临床科室的使用及用后处理

一次性物品严禁重复使用第四十五页，共六十一页。5.医院感染诊断、报告、监测依据：《医院感染诊断标准》2001版要求：临床医生掌握诊断标准，熟练进行报告的操作。报告流程：合理，有可操作性。追溯：科室有报告、登记，无漏报。与院感科登记相符。对近两年的医院医疗纠纷进行核查，补齐医院感染相关报告记录第四十六页，共六十一页。全院综合性监测依据：《医院感染监测规范》（2009年）全院综合性监测：感染率、例次感染率、主要科室分布、感染部位分布、危险因素分析、全院细菌耐药性分析等等。5.医院感染诊断、报告、监测第四十七页，共六十一页。医院感染目标性监测不同手术风险手术切口感染率：根据切口类型、麻醉分级、手术时间Ⅰ类切口感染率；Ⅰ类切口甲级愈合率；重点科室监测：重症监护室、新生儿室、血液透析等；重点部位监测：呼吸机相关性肺炎、导尿管相关感染、动静脉插管相关感染等；相关科室应配合医院感染管理科做好上述监测工作，发挥科室监控小组作用。监测资料有总结、有分析、有反馈、有改进、有备案。5.医院感染诊断、报告、监测第四十八页，共六十一页。6.围术期抗菌药物的预防性使用要结合抗菌药物专项检查结果和药事组检查情况综合判断。住院患者抗菌药物使用强度：≤40DDD/100人天住院患者抗菌药物使用率：≤60%急诊患者抗菌药物处方比例：≤40%门诊患者抗菌药物处方比例：≤20%门诊不得使用特殊使用级抗菌药物第四十九页，共六十一页。6.围术期抗菌药物的预防性使用I类切口预防性用药是检查的重点多数医院有相关规定，但临床科室缺少I类手术切口预防性抗菌药物使用规范（包含品种选择、用药时机、术后应用时间等）。腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。I类切口手术预防使用抗菌药物比例：≤30%冠脉造影等血管介入诊断手术预防使用抗菌药物比例：0%I类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理：术前小时内给药I类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理：≤24hI类切口手术预防用抗菌药物联合用药情况：无第五十页，共六十一页。7.重点科室检查要点重症监护室评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、目标性监测（VAP、CABSI、CAUTI）、消毒隔离、多重耐药菌、手卫生、无菌操作、暴发处置、预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、医疗废物管理、探视管理等。《重症医学科建设与管理指南（试行）》2009年第五十一页，共六十一页。7.重点科室检查要点新生儿重症监护室评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、目标性监测（VAP、CABSI等）、消毒灭菌隔离、多重耐药菌、手卫生、无菌操作、暴发处置、预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、奶瓶奶嘴清洗消毒、暖箱终末处理、医疗废物管理等。《新生儿病室建设与管理指南（试行）》2009年第五十二页，共六十一页。7.重点科室检查要点手术室评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、清洁手术围术期用药、消毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、连台手术、SSI预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、植入物管理、环境卫生学监测、医疗废物管理等。《医院手术部（室）管理规范（试行）》

2009年呼吸机和麻醉机管理呼吸机和麻醉机内部消毒，根据厂家使用说明处理。呼吸机和麻醉机管路每周更换，遇到污染随时更换。第五十三页，共六十一页。7.重点科室检查要点消毒供应中心评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、清洗消毒灭菌、外来器械管理、职业防护、工艺化学生物监测等。集中管理部分器械不锈钢质量较差会出现斑纹，现场用纱布或棉签擦拭，进行辨别。清洗质量：高精尖或牙齿关节比较多的器械不能完全依靠清洗机，机洗不能代替手工洗。重点放在手术室器械实行信息化追踪。《医院消毒供应中心管理规范》2009年第五十四页，共六十一页。7.重点科室检查要点血液透析室

评价要点：布局流程