医院微生物检验标本的留取及质量保证

微生物检验标本的留取及质量保证2023/1/18第一页，共二十七页。临床微生物室概论临床微生物实验室：当代的临床微生物实验室的功能不仅是检验的场所，更是与临床感染疾病的流行病史结合、建立、分离、鉴定样品中病原微生物的方法学，并进行药敏试验，开展本单位的耐药检测，为临床医生经验用药和目标用药提供参考依据；结合临床需要开展科学研究，不断建立满足临床工作所需的现行有效的检验项目，淘汰陈旧的、无用的或错误的微生物检验项目；追溯传代源，降低医院感染率的机构。第二页，共二十七页。临床微生物室的工作病原微生物检测，明确诊断抗菌药物敏感试验，协助治疗，预后评估耐药菌检测，细菌耐药性监测院感侦查2023/1/18第三页，共二十七页。临床微生物实验室42023/1/18第四页，共二十七页。微生物检验标本的留取及质量保证微生物标本的留取微生物检验的质量控制2023/1/18第五页，共二十七页。正确的实验室结果1、标本的正确留取2、实验室质量的保证3、实验结果的正确理解第六页，共二十七页。血标本和骨髓标本指征：寒战、发热或体温过低、皮疹（粘膜出血）、肝脾肿大、关节疼痛、神志昏迷或休克。当患者高度考虑为血流感染，但外周血培养连续多次阴性时可以考虑做骨髓培养。时间：患者寒战前、寒战时、或寒战后一小时内采血；使用抗菌药物之前，应立即采集血液做培养（心内膜炎除外）。采集：严格执行“三步消毒法”乙醇擦拭静脉穿刺部位待30s以上；碘酊作用30s或碘伏作用90s以上，从穿刺点向外画圈消毒，至消毒区域直径3cm以上；70%乙醇脱碘待干。70%乙醇擦拭血培养瓶橡皮塞，作用60s后用无菌纱布或无菌棉签清除残余乙醇。用注射器穿刺采血后，直接注入血培养瓶，或严格按血培养瓶厂家推荐的方法采血，接种到血瓶后，轻轻颠倒混匀，防止血液凝固，成人采血5-10ml/瓶（成人）为最佳。婴幼儿采血量为全血量的1%（1-2ml);骨髓采集量一般为1-2ml。如果不能立即送到微生物室，自动化仪器配套的血培养瓶可临时室温保存，切勿冷藏。第七页，共二十七页。院内获得性感染：入院48小时后，多由耐药的微生物引起致病微生物：细菌（90％）、真菌、病毒、支原体、衣原体等ICU常见致病微生物：阳性球菌感染增加、真菌感染增多铜绿假单胞不动杆菌金葡菌真菌不同感染部位常见致病菌：尿路：大肠杆菌、肠球菌伤口：葡萄球菌、大肠杆菌呼吸系统；G-多见，近年球菌增多腹腔感染：多混有厌氧菌长期应用抗生素：真菌感染，念珠菌（白念）多见血流感染常见病原体2023/1/18第八页，共二十七页。阳性报告一级报告（初步报告）：报告临床阳性并涂片二级报告（补充报告）：初步鉴定结果和直接药敏三级报告（终报告）：菌种名称和标准药敏结果阴性报告“血培养经xx天培养阴性”血培养报告2023/1/18第九页，共二十七页。PerformvenipuncturePlaceAdaptercapobtain8-10mlofbloodSkinPreparationORBottlePreparation2023/1/18第十页，共二十七页。全自动血培养检测原理2023/1/18第十一页，共二十七页。2023/1/18第十二页，共二十七页。一套两套三套采血份数Cockerill,CID2004研究表明：一套血培养选择1个需氧瓶和1个厌氧瓶组合检测出的葡萄球菌、肠杆菌科菌中某些菌和厌氧菌比一对需氧瓶多。2023/1/18第十三页，共二十七页。在发热开始的24h内进行血培养。尽力保证在抗感染治疗前获得首份血培养标本。同时经2个独立部位抽取血标本，此结果比单一部位的血培养更有临床意义。除新生儿外，不建议只进行单套血培养（II级）。48-96h后评估治疗效果，再次血培养不能单取1套，必须同时抽取2套标本（II级）。但对怀疑血管内的感染，应该间隔一段时间区不同部位的静脉穿刺抽血，有助于诊断持续性菌血症（II级）。成人：任何时候，绝对不能只送一瓶！指南中强调：血培养至少送2套CritCareMed2008Vol.36.No.4：CLSI指南：英国指南2023/1/18第十四页，共二十七页。导管导管相关性感染：诊断依据：导管培养、导管内血培养、外周血培养为同一种菌。除感染症状外还要满足以下某一条件：5cm导管尖端，半定量培养阳性（>15CFU），或者定量培养阳性（>100CFU)，同时从导管培养出的细菌与外周血培养结果一致（种属和药敏结果）；同时从CVCs、外周静脉抽血送细菌培养，CVCs所取血样培养出现阳性的时间比外周血早2小时以上。标本送检：1）、导管：用75%乙醇清洁导管周围皮肤，无菌手续移动导管，剪取导管尖端5cm，直接置入无菌容器中，尽快送检。2）、经外周静脉穿刺采血>=1套；从导管中心或静脉留置口隔膜采血1套；二者采血的时间接近（建议<=5min)常见菌：凝固酶阴性葡萄球菌。如果仅导管血报阳则不能确定CRBSI，但为金葡或念珠菌时，且没有其他任何部位感染症状时首先考虑CRBSI。第十五页，共二十七页。脑脊液指征：发热等全身性感染症状；颅内压升高症状，小儿前囟饱满等；脑膜刺激症；神经麻痹症；脑脊液变化;新生儿和婴儿发热、抽搐或伴呕吐等症状；一些脑膜疾病等。时间：怀疑脑膜炎时应立即采集脑脊液，最好是应用抗生素之前。注意事项：最好在抗生素治疗之前；穿刺过程严格无菌操作防止污染；如果只采集一管，应先送至细菌室；不需加抗凝剂或防腐剂；做脑脊液培养同时建议做血培养；禁止使用脑室引流液代替穿刺的脑脊液。送检时应保温如检查病毒，则应将装脑脊液管的容器放入冰块中。第十六页，共二十七页。2023/1/18第十七页，共二十七页。胸腹水、胆汁指征：胸水：伴有胸痛、发热、胸腔积液（根据抽出的液体的外观分为混浊、乳糜性、血性和脓性）结核性、细菌性胸膜炎，真菌引起的胸腔积液，胸腔积脓。腹水：结核性腹膜炎、肝硬化腹水合并感染，胃肠穿孔，盆腔积液，腹壁脓肿。胆汁：腹痛、黄疸、右上腹压痛、肌紧张、胆囊去深呼吸时有触痛，即Murphy征阳性、中毒或休克，常伴恶心、呕吐、发热、尿少且黄。采集：手术中或B超介导下穿刺。（胆汁仅手术中留取）注意事项：无菌操作留取标本；标本量一般为5-10ml，不能用拭子蘸取；可在容器中加入少量灭菌肝素，或将标本直接注入血培养瓶中。第十八页，共二十七页。2023/1/18第十九页，共二十七页。痰、肺泡灌洗液标本肺泡灌洗液BAL：应用纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗，采集肺泡表面衬液进行微生物、免疫细胞及可溶性物质检查的方法。用于下呼吸道疾病的诊断、鉴别诊断和预后评估。指征：发热、咳嗽、和咳痰，痰呈脓性、粘稠或血性，伴有胸痛、气急，肺部闻及湿罗音，外周血白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高，X线检查提示肺部有炎性浸润或胸腔积液，时采集其他类型的下呼吸道标本，例如纤支镜灌洗液、纤支镜刷出物、气管穿刺痰、肺穿刺活检物或吸出物送检。时间和频率：用用抗生素之前采集；最好清晨采集；建议一个检验周期（4天）只送一次，不建议24小时多次送检；怀疑分枝杆菌感染时，应连续送检三天清晨痰。采集方法：1.自然咳痰法，留取前清洁口腔，然后咳深部痰至戴盖的无菌痰杯内，盖好盖子尽快送检。2.用纤支镜或吸痰器吸痰或经胸壁穿刺取痰等特殊方法取痰。常见菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡塔布兰罕菌、肺炎克雷伯及其他一些条件致病菌。第二十页，共二十七页。2023/1/18第二十一页，共二十七页。鼻咽拭子标本咽部存在多种细菌，在机体免疫力低下时，可以导致上呼吸道化脓性病变，如化脓性链球菌、隐秘杆菌等可导致化脓性咽峡炎和扁桃体炎。注意事项：应用抗生素治疗之前；标本采集前数小时不能用消毒药物漱口或涂抹病灶局部；应准确采取病变部位，避免触及舌、口粘膜，以防污染；采集扁桃体标本时，应采集扁桃体上化脓点。2023/1/18第二十二页，共二十七页。2023/1/18第二十三页，共二十七页。消化道标本感染性腹泻：由细菌、真菌、病毒、原虫及蠕虫等，经口腔进入消化道后在一定条件下引起的肠粘膜炎症，或吸收或分泌功能障碍导致排便次数增多，同时伴随粪便性状改变，腹胀、腹痛等在所有导致腹泻的因素中只有细菌感染性腹泻才需要做细菌培养。大便常规白细胞数>5/HP，水样便，近期未使用抗生素无经常腹泻史，存在不洁食物食入可能。常见的肠道致病菌为：霍乱弧菌、沙门菌、志贺菌、耶尔森菌、产毒素肠杆菌、金黄色葡萄球菌、难辨梭菌、空肠弯曲菌等。标本留取：用无菌棉拭子挑取粘液脓血部分直接，或放在无菌杯内送检，不能使用有吸水性的容器。2023/1/18第二十四页，共二十七页。2023/1/18第二十五页，共二十七页。脓性标本脓是组织炎症过程中形成的浓稠或稀薄的渗出物，其