SEMI的再灌注策略

STEMI的再灌注策略2012.9.16潢川黄克钧河南省胸科医院心内科时间就是心肌时间就是生命治疗开始时间决定再灌注治疗的获益程度

溶栓治疗就诊至开始溶栓时间直接PCI

就诊至首次球囊扩张时间（数据来自GRACE注册研究）就诊至开始溶栓时间(min)就诊至首次球囊扩张时间(min)6个月死亡率（%）6个月死亡率（%）一、院前急救

AMI症状的早期识别迅速呼叫120或其他医疗急救系统早期一般处理（吸氧、吗啡、阿司匹林等）心跳骤停者早期心肺复苏、高级生命支持院前溶栓（不必等待心肌生化标志物结果）STEMI症状发作呼叫120120派遣120急救12导心电图如可能则行院前溶栓(最好≤30min)病人分检无PCI条件院内溶栓Door-to-needle≤30min院间转运PCI可行Door-to-balloon≤90min病人目标症状发作后5min120调度1min现场急救8min内紧急转运院前溶栓：急救-溶栓时间≤30min全部缺血时间：120min以内**黄金时间为最初60minSTEMI院前急救及转运流程入院前溶栓治疗NS直接PCI入院前溶栓治疗AHA2002BonnefoyE,etal.Lancet.2002.360:825.CAPTIM主要终点:死亡或再发心梗或卒中1年时死亡入院前溶栓治疗直接PCILog秩检验：P=1.27Age-adjustedsurvivalcurves入院前溶栓直接PCI院内溶栓治疗无再灌注措施USIC2000研究:≤3小时入院患者的1年存活率DanchinNetal≤3小时入院患者的1年存活率1年存活率天瑞典RiksHIA注册研究,N=26205

7.5%5.5%4.2%10.5%9.5%7.0%StenestrandetalJAMA2006;296:1749再灌注<2小时再灌注>2小时时间（天）时间（天）累积死亡率累积死亡率二、再灌注治疗策略的选择及评价

PCIvs.溶栓直接PCI补救PCI易化PCI延迟PCILancet2003;361:13–2023RCTs荟萃分析结果（n=7739)

PCIvs.溶栓转运行直接接PCIvs就地溶栓5RCTs*荟萃分析结结果(n=2911)*LIMI,PRAGUE1&2,AIR-PAMI,DANAMI-2Lancet2003;361:13–20PRAGUE-2试验30天死亡率比比较溶栓PCIEurHeartJ2003;24:94––104发病早期（（≤3h)来院不适合介入入治疗导管室占用用/无导管室血管入路困困难无法到达技技术熟练的的介入中心心介入治疗会会有延误转运距离过过长DoortoBalloon时间>90minPCI开始时间比比溶栓延迟迟>1h技术熟练的的PCI中心术者经验≥≥75例/年手术组直接接PCI经验≥36例/年DoortoBalloon时间<90min高危STEMI心源性休克克Killip≥3级溶栓禁忌证证尤其是颅内内出血高危危者发病>3h来院诊断有疑问问首选溶栓首选PCI直接PCI（PrimaryPCI）定义AMI发病12h内对IRA行PCI，未经溶栓栓治疗高危患者获获益明显≥75岁OMI史首次SBP<100mmHg和HR>100次/min就诊时心功功能KillipⅡ～Ⅳ级前壁STEMI急性期仅扩扩张IRA血流动力学学不稳定者者需IABP支持心源性休克克者因挽救救生命需要要可同台行行完全血运运重建急诊植入支支架效果优优于单纯PTCA补救PCI（RescuePCI）定义对溶栓治疗疗后仍未开开通的冠脉脉行PCI溶栓后45~60min如无冠脉开开通征象可可行补救PCI，旨在使IRA再通、挽救救心肌、改改善梗塞区区愈合RESCUE试验Circulation1994;90:2280-2284随机对照试试验首次前壁心心梗且溶栓栓失败病人人补救PTCA(n=78)Vs保守治疗(n=73)Circulation.2005;111:1725-1728无事件存活率(%)p=0.012p=0.004p=0.002p=0.004REACT试验英国多中心心随机试验验（n=427）AMI发病6h之内溶栓，，溶栓90min后ST段下降<50%者分3组溶栓治治疗疗失失败败补救救PCI:可行!介入治治疗疗保守治治疗疗事件数数/样本本量量00.511.522.53相对危危险险（（RR）REACTMERLIN8/14122/14426/15332/15434/29454/2980.60P=0.0334/78 7/73LIMIBelenckie

RESCUE10/7412/752/164/1216/16823/1600.62P=0.1850/46277/458RR0.60,

P=0.012总体死亡/再发心梗ColletJP,MontalescotG,LeMayM,BorentainM,GerschlikA.JACC2006POBA研究支架研究易化PCI（FacilitatedPCI）定义发病12h内有计划的PCI，且在PCI前行血栓解聚聚治疗，以减减少就医至直直接PCI之间时间的延延搁所带来的的影响术前提高血管管开通率有助助改善PCI成功率和临床床疗效为药物治疗和和PCI的协同提供桥桥梁，可能有有应用前景早期试验（BRAVE、PACT）为阴性结果果大规模随机对对照研究ASSENT-4的结果令人失失望ASSENT-4PCI研究90天随访结果(%)易化PCI令人失望Lancet2006;367:569-78延迟PCI（DelayedPCI）Openarteryhypothesis与药物治疗相相比，延期PCI开通已闭塞的的梗死动脉可可使死亡、再再次心梗或IV级心衰复合终终点下降主要终点:死亡、心梗或NYHAIV级心衰住院的复合终点PCI支架治疗n=1082药物治疗n=10842166例心梗后3-28天的患者，造影显示IRA完全闭塞(血流TIMI0~1级)符合高风险标准:LVEF<50%,和/或供血区较大的主要动脉近端闭塞排除标准:NYHAIII~IV级心衰,休克,血肌酐>2.5mg/dl,造影显示明显的左主干或三支血管病变，自发性心绞痛或运动试验严重缺血随机分组基线:22%女性,平均年龄59岁,平均随访3年,平均LVEF48%治疗药物:阿司匹林,有适应证者抗凝,ACEI,beta-blockers,降脂药(禁忌证除外)OAT研究设计HochmanJSetal.NEJM2006;355:2395-407OAT主要终点死亡、MINYHAIV级HochmanJS,etal.NEJM2006,355:2395-407(HR=1.16,p=0.20)%MI非致死MI心脏生化标志志物死亡NYHAIV级心衰p=0.13p=0.08p<0.001p=0.83p=0.92OAT主要终点OAT研究者的结论论对病情稳定、、存在高危因因素且IRA闭塞者，于心心梗后3~28天(中位数8天)行介入治疗,平均随访3年的长期疗效效并不优于药药物治疗与药物治疗相相比，PCI组再梗死有增增加趋势，可可能与血栓栓栓塞致心肌损损伤及PCI损伤侧支循环环有关对于OAT试验人群，更更加积极的二二级预防治疗疗措施（不包包括再血管化化）仍然是首首要选择如何看待OAT结果？OAT与既往研究相相比的优点PCI组同样进行了了优化药物治治疗，且两联联抗血小板治治疗比例远高高于药物治疗疗组PCI组成功病例中中72%应用了IIb/IIIa拮抗剂OAT的不足和局限限PCI组成功率(达到TIMI3级血流)仅82%仅8%接受药物洗洗脱支架治治疗未达到完全全再血管化化(18%多支病变,仅7%干预非IRA)各中心PCI技术水平差差异较大(平均每中心心入选不足足10例)药物组30d内和30d后分别有3%和6%的病人交叉叉至PCI组从AMI发病到随机机(PCI)的中位数时时间为8天随访率低（（2年为66%，3年为44％）PCI时机选择:AMI发病72h~14d行PCI可能增高术中无复流风险,延期PCI在14d后实施可能提高PCI成功率和长期疗效三、药物辅辅助治疗氯吡格雷GPIIb/IIIa拮抗剂肝素/低分子肝素素Xa因子抑制剂剂氯吡格雷在在STEMI中的应用溶栓,ASA,肝素氯吡格雷300mg+75mgqd冠脉造影(2-8days)随机分组安慰剂试验用药30天临床随访访两组均开放放服用维持量量CLARITYTIMI-28试验随机、双盲盲、安慰剂剂对照试验验3491pts,年龄18-75岁，STEMI<12hrs试验设计NEJM2005;352:1179~1189主要终点:SCA证实血流TIMI0/1级或SCA前死亡/再梗死PlaceboClopidogrelP=0.00000036OddsRatio0.64(95%CI0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6ClopidogrelbetterPlacebobettern=1752n=173936%OddsReductionCLARITYTIMI-28试验标准溶栓和和ASA治疗+氯吡格雷可可增加梗死死相关动脉脉开通率NEJM2005;352:1179~1189终点事件(%)051015051015202530PlaceboClopidogrelOddsRatio0.80(95%CI0.65-0.97)P=0.02620%CLARITYTIMI-28试验30天临床联合合终点事件件心性死亡、、MI、UTVRdaysCOMMIT/CCS-2试验Dayssincerandomisation(upto28days)Event(%)9%RRR(P=0.002)Placebo+ASA:2311events(10.1%)Clopidogrel+ASA:2125events(9.3%)随机化后天天数(d)死亡、MI、中风氯吡格雷减减少AMI患者缺血复复发事件(28d)中国国1250家医医院院参参加加的的多多中中心心、、随随机机、、双双盲盲临临床床试试验验N=45851Lancet2005;366:1607––21入院院前前应应用用氯氯吡吡格格雷雷当无无条条件件提提前前使使用用时时或不不太太可可能能进进行行外外科科手手术术时时应尽尽早早使用用高负负荷荷剂剂量量氯氯吡吡格格雷雷ADMIRAL研究究GPIIb/IIIa抑制制剂剂治治疗疗可行行!Montalescotetal.NEJM2001安慰剂abc累积事事件率率（%）020%10随机化化后时时间（（天））死亡/心梗/紧急TVR支架+阿昔单单抗支架+安慰剂剂直接PCI溶栓治疗阿昔单抗抗治疗疗对STEMI死亡率率的影影响DeLuca,G.etal.JAMA2005;293:1759-1765.6-12月阿昔单单抗更好对照药药更好比数比比（95%CI）荟萃分分析：：ISAR-2,ACE和ADMIRAL研究随访3年的结结果：：GPI治疗组组死亡亡/心梗率率下降降死亡或或心肌肌梗死死Montalescotetal.EHJ2007;28:443死亡阿昔单抗阿昔单抗安慰剂安慰剂P=0.008P=0.052无事件件生存存尽早应应用IIb/IIIa受体拮拮抗剂剂!RELAx-AMI随机对对照研研究(%)PCI术前PCI术后JACC,2007;49:1517-1524P=0.001P=0.02P=0.03P=0.001ER:急诊室室;MBG:心肌灌灌注显显影分分级RCT的荟萃萃分析析依依诺肝肝素在在STEMI治疗中中的作作用(n=27000)再发心梗梗依诺肝素素更好好UFH更好N=2713130天死亡总体0.92(0.84,1.01)ExTRACTASSENT-3PlusASSENT-3BAIRDENTIREHARTII10.250.2150.64(0.53,0.78)依诺肝素素更好好UFH更好Personalcommunication.STEMI<6h适合溶溶栓医生选选择溶溶栓剂剂(TNK,tPA,rPA,SK)依诺肝肝素<75y:30mgIVbolusSC1.0mg/kgq12h(住院期期)≥75y:NobolusSC0.75mg/kgq12h(住院期期8天)肌酐清清除率率<30:1.0mg/kgq24h双盲ASA30天主要要疗效效终点点:死亡或或非致致死性性MI30天主要要安全全终点点:TIMI主要出出血事事件UFH60U/kgbolus(4000U)Inf12U/kg/h(1000U/h)用药时时间:至少48h由医生生决定定是否否延长长TIMI25研究设设计(48个国家家,674个中心心,N=20479)NEnglJMed.2006;354:1477-88RRPvalue0.920.110.67<0.00010.74.0008%

8%

33%26%UFHENOXTIMI25研究30天疗效效终点点UFHENOX%Events主要出出血(致死性性+非致死死性)颅内出出血ARD0.7%RR1.53P<0.0001ARD0.1%RR1.27P=0.14非致死死主要要出血血ARD0.4%RR1.39P=0.014TIMI25研究30天安全全终点点对今后后再灌灌注治治疗的的建议议尽可能能早期期实施施院前前溶栓栓和抗抗血小小板治治疗–由120或社区区医疗疗体系系完成成(需要时时到家家庭实实施)血小板板IIb/IIIa拮抗剂剂应在在急诊诊PCI前早期期使用用（急急诊室室）建立PCI准入制制度–确保院院内绿绿色通通道、、导管管室全全天侯侯备台台、缩缩短开开通时时间、、提高高成功功率和和降低低并发发症发发生率率加强对对抗栓栓辅助助药物物的评评估和和新药药开发发优化再再灌注注策略略（如如易化化PCI）ThankyouForyourattention9、静夜四四无邻，，荒居旧旧业贫。。。1月-231月-23Wednesday,January4,202310、雨中中黄叶叶树，，灯下下白头头人。。。23:06:0823:06:0823:061/4/202311:06:08PM11、以我独沈沈久，愧君君相见频。。。1月-2323:06:0823:06Jan-2304-Jan-2312、故人江江海别，，几度隔隔山川。。。23:06:0823:06:0823:06Wednesday,January4,202313、乍见见翻疑疑梦，，相悲悲各问问年。。。1月-231月-2323:06:0823:06:08January4,202314、他他乡乡生生白白发发，，旧旧国国见见青青山山。。。。04一一月月202311:06:08下下午午23:06:081月-2315、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月2311:06下下午1月-2323:06January4,202316、行动出成成果，工作作出财富。。。2023/1/423:06:0823:06:0804January202317、做前，能够够环视四周；；做时，你只只能或者最好好沿着以脚为为起点的射线线向前。。11:06:08下午午11:06下下午23:06:081月-239、没有有失败败，只只有暂暂时停停止成成功！！。1月-231月-23Wednesday,January4,202310、很多多事情情努力力了未未必有有结果果，但但是不不努力力却什什么改改变也也没有有。。。23:06:0823:06:0823:061/4/202311:06:08PM11、成成功功就就是是日日复复一一日日那那一一点点点点小小小小努努力力的的积积累累。。。。1月月-2323:06:0823:06Jan-2304-Jan-2312、世世间间成成事事，，不不求求其其绝绝对对圆圆满满，，留留一一份份不不足足，，可可得得无无限限完完美美。。。。23:06:0823:06:0823:06Wednesday,January4,202313、不知知香积积寺，，数里里入云云峰。。。1月-231月-2323:06:0823:06:08January4,202314、意意志志坚坚强强的的人人能能把把世世界界放放在在手手中中像像泥泥块块一一样样任任意意揉揉捏捏。。04一一月月202311:06:08下下午午23:06:081月月-2315、楚塞三湘接接，荆门九派派通。。。一月2311:06下下午1月-2323:06January4,202316、少年十五五二十时，，步行夺得得胡马骑。。。2023/1/423:06:0923:06:0904January20