SARS严重急性呼吸综合征

严重急性呼吸综合征严重急性呼吸综合征一概述二病原学三流行病学四发病机理五病理解剖六临床表现七实验室检查八并发症九诊断十鉴别诊断十一治疗十二预防概述严重急性呼吸综合征（SARS）:是由SARS冠状病毒引起的急性呼吸系统传染病，又称为传染性非典型肺炎主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播临床上以起病急、发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹泻、白细胞减少等为特征，严重者出现气促或呼吸窘迫概述本病是一种新的呼吸道传染病2002年底首先在我国广东省出现，其后迅速蔓延至全国24个省区及全世界33个国家和地区该次流行到2003年7月终止，累计感染8千多人，死亡900余人其后在新加坡，我国北京、台湾出现实验室感染病例，2004年初广东省出现零星散发病例病原学2003年3月香港大学首先从SARS患者鼻咽标本中分离培养出一种冠状病毒，并证实是引起SARS的病原体，命名为SARS冠状病毒（SARScoronavirus，SARS-CoV）。SARS-CoV是一种单股正链RNA病毒，基因组全长29206个到29736个核苷酸。电镜下病毒颗粒直径80~140nm，周围有鼓锤状冠状突起，突起之间的间歇较宽，病毒外形呈日冕状

coronavirusSARS-CoV(电镜照片)SARS病毒病原学SARS-CoV对外界抵抗力和稳定性要强于其他人类冠状病毒在干燥塑料表面可活4d，尿液中至少1d，腹泻病人粪便中至少4d以上对温度敏感，在-80℃保存稳定性佳，4℃可存活21d，37℃可存活4d，56℃90min或75℃30min可使病毒灭活对乙醚、氯仿、甲醛、紫外线等敏感特异性IgM和IgG抗体在起病后约7~14d出现IgM抗体在急性期或恢复早期达高峰，约3个月后消失IgG抗体在病程第3周即可达高滴度，12个月后持续高效价IgG抗体能中和体外分离到的病毒颗粒，可能是保护性抗体流行病学

全球SARS疫情概况WHO网站（15August2003）：2002年11月－2003年8月5日，29个国家报告临床诊断病例病例8422例，死亡916例中国大陆、香港、澳门、台湾，共发病7748例，死亡829例（分别占全球总数的91.3%和89.5%)，病死率为10.7%28个国家发病674例，死亡87例（分别占全球总数的8.7%和10.5%)，病死率为12.9%11流行病学学中国SARS疫情概况况报告病例数死亡数病死率％大陆53273497香港175530017台湾66518027澳门10合计774882911WHO网站公布布12流行病学学中国大陆陆SARS流行概况况病例：5327例；死亡亡：349例；另19例死于其其它疾病病发病率：：0.39/10万；病死死率：6.6%地区分布布：大陆共有有24个省区市市、266个县（市市、区））有临床床诊断病病例报告告；城市多于于农村（（城市病病例占总总病例81.1%）；南方早于于北方；；广东及华华北五省省占总病病例数96.73%流行病学学SARS地区分布布SARS病例的地地区分布布特点：：首发地区区：广东东传入+地方性传传播的11个省区传入无地地方性传传播的11个省区广东SARS流行特点点时间：首首例例2002.11.16高峰2003年2月上中旬旬末例2003.06.03年龄：中中青年（（20－49岁）占66%职业：医医务人员员（23%）图广东东省SARS病例地区分布布图2002.11.16-2003.6.1517

18流行病学地区分布特点点表明远距离传播，，而不是沿陆陆地交通蔓延延远程传播通过飞机、火火车等，传染染源可迅速流流动任何地区都可可能出现疫情情加强监测，及及时发现疫情情19流行病学职业构成全国报告临床床诊断病例中中医务人员996例，约占18.8%，居第一位其他主要职业业依次为离退退人员(10.44%)、工人(8.95%)，公务人员(8.85%)、家务及待业业人员(8.46%)、学生(8.21%)21流行病学全国SARS职业分布23医院内暴发多多见医务人员通过过直接诊疗、、护理病人被被感染，其中中以口腔检查查、气管插管管等操作时容容易感染通过探视、护护理病人被感感染因与SARS病人同住一病病房被感染救护车、ICU、病房、X光室成为高危危环境加强个人防护护十分重要通风尤其重要要流行病学聚集性发病影响流行的因因素从目前的资料料看，不利于于空气流通、、以及迫使人人们室内集聚聚的环境条件件，有利于传传染源传播病病原体。人口密度高、、流动性大、、卫生条件差差、不良的卫卫生习惯，均均有利于疾病病的传播医院内感染的的预防控制措措施不力、医医护人员的个个人卫生习惯惯和防护措施施不当等，有有利于发生医医院内传播。。25流行病学传染源传染源：急性期SARS患者患者是主主要传染源部分重症患者者因为频繁咳咳嗽或需要气气管插管、呼呼吸机辅助呼呼吸等，呼吸吸道分泌物多多，传染性强强个别患者可造造成数十甚至至成百人感染染，被称之为为“超级传播播者（super-spreader）”果子狸、貉、、蝙蝠、蛇等等动物可能是是SARS-CoV的寄生宿主和和本病的传染染源，但有待待证实26流行病学传播途径飞沫传播短距离的飞沫沫传播，是本本病的主要传传播途径直接接触传播播接触患者的呼呼吸道分泌物物、消化道排排泄物或其他他体液间接接触传播播接触被患者污污染的物品实验室传播实验人员在处处理含SARS-CoV标本时未采取取适当的安全全措施或恰当当的操作规程程，造成实验验室感染其他患者腹泻物中中的病毒经建建筑物的污水水排放系统和和排气系统造造成环境污染染，可能引起起局部流行传播方式28SARS通过飞机传播播3月23日以后无飞机机传播的报道道事实上41架航班发现疑疑似病例4架航班共计发发生25例二代病例29流行病学易感人群人群普遍易感感发病者以青壮壮年居多，儿儿童和老人较较少见患者家庭成员员和收治患者者的医务人员员属高危人群群病后机体产生生的特异性IgG抗体是一种中中和抗体，可可持续1年以上病后可获得较较持久的免疫疫力30发病机制与病病理解剖发病机制尚未未阐明SARS-CoV侵入人体后，，在细胞内繁繁殖，入血引引起短暂病毒毒血症SARS-CoV可能对肺组织织细胞有直接接的损害作用用SARS-CoV感染诱导的免免疫损伤是本本病发病的主主要原因31发病机制与病病理解剖双肺明显膨胀胀，镜下以弥弥漫性肺泡损损伤病变为主主，早期有肺肺水肿及透明明膜形成病程3周后有肺泡内内机化及肺间间质纤维化，，肺泡纤维闭闭塞、小血管管内微血栓和和肺出血、散散在的小叶性性肺炎、肺泡泡上皮脱落、、增生等病变变肺门淋巴结多多充血、出血血及淋巴组织织减少肝、肾、心、、胃肠道和肾肾上腺实质细细胞可见退行行性变和坏死死33临床表现潜伏期：1~16d，常见为3~6d初期：急起，畏寒、、发热，呈弛弛张热、不规规则热或稽留留热，热程多多为1~2周，伴有头痛痛、肌肉酸痛痛、全身乏力力，部分患者者有腹泻，无无上呼吸道卡卡他症状3~7d后出现干咳、、少痰，偶有有血丝痰，胸胸痛，部分可可闻少许湿啰啰音35临床表现极期：10～14d达到高峰，全全身感染中毒毒症状加重频繁咳嗽，气气促和呼吸困困难，低氧血血症，肺渗出出、多器官衰衰竭、死亡、、死亡率10%左右（有基础础病40%～50%）易发生继发感感染恢复期：病程2～3周后，发热渐渐退，其他症症状与体征减减轻乃至消失失肺部炎症吸收收和恢复则较较慢36临床表现轻型：临床症症状轻，病程程短重型：病情重重，进展快，，易出现呼吸吸窘迫综合征征儿童：病情似似较成人轻37实验室检查血常规病程初期到中中期WBC正常或下降，，淋巴细胞计计数绝对值常常减少，部分分病例血小板板减少T淋巴细胞亚群群中CD3+、CD4+及CD8+T淋巴细胞均减减少,尤以CD4+亚群减低明显显。血液生化检查查丙氨酸氨基转转移酶（ALT）、乳酸脱氢氢酶（LDH）及其同功酶酶等均有不同同程度升高血气分析发现现血氧饱和度度降低38实验室检查血清学检测ELISA和IFA检测血清中SARS-CoV特异性抗体IgG在起病后2周末检出率80%以上，第3周末95%以上，病后6个月仍保持高高滴度IgM发病1周后出现，急急性期和恢复复早期达高峰峰，3个月后消失单克隆抗体技技术检测特异异性抗原，用用于早期诊断断分子生物学检检测RT-PCR法检查SARS-CoVRNA39实验室室检查查影像学学检查查（（X线和CT检查））磨玻璃璃样影影像和和肺实实变影影像绝大部部分患患者在在起病病早期期多呈呈斑片片状或或网状状改变变起病初初期常常呈单单灶病病变，，短期期内病病灶迅迅速增增多，，常累累及双双肺或或单肺肺多叶叶，部部分患患者进进展迅迅速，，呈大大片状状阴影影重症患患者X线胸片片显示示两侧侧肺野野密度度普遍遍增高高，心心影轮轮廓消消失，，仅在在肺尖尖及肋肋膈角角处有有少量量透光光阴影影，称称为““白肺肺”肺部部阴阴影影吸吸收收、、消消散散较较慢慢阴影影改改变变与与临临床床症症状状体体征征有有时时可可不不一一致致病程程7天天病程程9天天病程程12天天病程程15天天病程程26天天46并发发症症肺部部继继发发感感染染肺间间质质改改变变纵隔隔气气肿肿、、皮皮下下气气肿肿和和气气胸胸胸膜膜病病变变心肌肌病病变变骨质质缺缺血血性性改改变变47诊断断诊断断依依据据流行行病病学学资资料料发病病前前2周内内有有与与SARS患者者接接触触，，或或有有明明确确传传染染他他人人的的证证据据发病病前前2周内内曾曾经经前前往往或或居居住住于于目目前前有有SARS流行行的的区区域域症状状与与体体征征起病病急急，，发发热热，，偶偶有有畏畏寒寒，，伴伴头头痛痛、、关关节节酸酸痛痛、、肌肌肉肉酸酸痛痛、、乏乏力力、、腹腹泻泻，，可可有有干干咳咳，，偶偶有有血血丝丝痰痰，，可可有有胸胸闷闷，，严严重重者者出出现现呼呼吸吸加加速速，，气气促促，，或或明明显显呼呼吸吸窘窘迫迫肺部部体体征征不不明明显显，，部部分分患患者者可可闻闻及及少少许许湿湿啰啰音音，，或或有有肺肺实实变变体体征征48诊断断诊断断依依据据实验验室室检检查查外周周血血白白细细胞胞计计数数一一般般不不升升高高或或降降低低，，淋淋巴巴细细胞胞计计数数常常减减少少；；部部分分患患者者血血小小板板减减少少胸部部影影像像检检查查有不不同同程程度度的的片片状状、、斑斑片片状状磨磨玻玻璃璃密密度度影影，，部部分分患患者者进进展展迅迅速速，，短短期期内内融融合合成成大大片片状状阴阴影影常为为多多叶叶或或双双侧侧改改变变，，阴阴影影吸吸收收消消散散较较慢慢肺部部阴阴影影与与症症状状体体征征可可不不一一致致，，必必须须动动态态观观察察肺肺部部病病变变情情况况49诊断断诊断断标标准准临床床诊诊断断病病例例对于于有有SARS流行行病病学学依依据据，，有有症症状状，，有有肺肺部部X线影影像像改改变变，，并并能能排排除除其其他他疾疾病病诊诊断断者者，，可可以以作作出出SARS临床床诊诊断断在临临床床诊诊断断的的基基础础上上，，若若分分泌泌物物SARS-CoVRNA检测测阳阳性性，，或或血血清清SARS-CoV抗体体阳阳转转，，或或抗抗体体滴滴度度4倍及及以以上上增增高高，，则则可可作作出出确确定定诊诊断断50诊断断诊断断标标准准疑似似病病例例对于于缺缺乏乏明明确确流流行行病病学学依依据据，，但但具具备备其其他他SARS支持持证证据据者者，，可可以以作作为为疑疑似似病病例例，，需需进进一一步步进进行行流流行行病病学学追追访访，，并并安安排排病病原原学学检检查查以以求求印印证证对于于有有流流行行病病学学依依据据，，有有临临床床症症状状，，但但尚尚无无肺肺部部X线影影像像学学变变化化者者，，也也应应作作为为疑疑似似病病例例。。对对此此类类病病例例，，需需动动态态复复查查X线胸片或或胸部CT，一旦肺肺部病变变出现，，在排除除其他疾疾病的前前提下，，可以作作出临床床诊医学隔离离观察病病例对于近2周内有与与SARS患者或疑疑似SARS患者接触触史，但但无临床床表现者者，应进进行医学学隔离观观察2周儿童SARS的特点与成人相相比儿童童SARS的发病率率较低（（占全部部病例２２％～５５％），，临床表表现较轻轻。一般般没有严严重的呼呼吸衰竭竭，不必必进行机机械通气气治疗，，没有死死亡病例例和后遗遗肺纤维维化样改改变；较较少有头头痛、关关节肌肉肉酸痛、、乏力症症状；肺肺部阴影影的吸收收较成人人患者更更为迅速速.目前还没没有发现现患儿传传播给其其家庭成成员和其其他密切切接触者者的依据据。52诊断诊断标准准重症SARS的诊断标标准（具备以以下三项项之中的的任何一一项，均均可以诊诊断为重重症SARS）呼吸困难难，呼吸吸频率≥≥30次/min，且伴有有下列情情况之一一胸片显示示多叶病病变或病病灶总面面积占双双肺总面面积1/3以上病情进展展，48小时内病病灶面积积增大超超过50%且占双肺肺总面积积的1/4以上出现明显显的低氧氧血症，，氧合指指数低于于300mmHg（39.9kPa）出现休克克或多器器官功能能障碍综综合征（（MODS）53鉴别诊断断流感：流感主要要根据当当时、当当地流感感疫情及及周围人人群发病病情况，，无SARS流行病学学依据，，卡他症症状较突突出，外外周血淋淋巴细胞胞常增加加发病早期期投以奥奥司他韦韦有助于于减轻发发病和症症状必要时辅辅以流感感和SARS的病原学学检查其他上呼呼吸道感感染：细菌性或或真菌性性肺炎、、支原体体或衣原原体肺炎炎、等临临床表现现类似的的呼吸系系统疾患患54预后本病是自限性性疾病，大部部分患者经综综合性治疗后后痊愈少数患者可进进展至ARDS甚至死亡我国患者的死死亡率6.55%全球平均死亡亡率10.88%重症患者、患患有其他严重重基础疾病以以及年龄超过过50岁的患者死亡亡率明显升高高少数重症病例例出院后随访访发现肺部有有不同程度的的纤维化55治疗隔离和护理按呼吸道传染染病隔离和护护理疑似病例与临临床诊断病例例分开收治密切观察病情情变化心理辅导一般治疗卧床休息咳嗽剧烈者给给予镇咳，咳咳痰者给予祛祛痰药发热给予解热热镇痛药,或给予冰敷、、酒精擦浴等等物理降温对症治疗心、、肝、肾等器器官功能损害害腹泻患者应注注意补液及纠纠正水、电解解质失衡早期可给予持持续鼻导管吸吸氧56治疗肾上腺糖皮质质激素的应用用目的：抑制异异常免疫病理理反应，减轻轻全身炎症反反应，减轻肺肺的渗出、损损伤，防止或或减轻后期的的肺纤维化有以下指征之之一即可应用用：严重中毒症状状，对症治疗疗3d以上最高体温温仍超过39℃X线胸片显示多多发或大片阴阴影，进展迅迅速，48小时之内病灶灶面积增大＞＞50%且占双肺总面面积的1/4以上达到急性肺损损伤或ARDS的诊断标准成人推荐剂量量相当于甲泼泼尼龙80~320mg/d，可根据病情情及个体差异异进行调整57治疗抗菌药物的应应用治疗和控制继继发细菌、真真菌感染，亦亦可用于对疑疑似患者的试试验治疗，以以帮助鉴别诊诊断抗病毒治疗目前尚无针对对SARS-CoV的特异性药物物早期可试用蛋蛋白酶抑制剂剂类药物咯匹匹那韦及利托托那韦等免疫治疗重症患者可试试用增强免疫疫功能的药物物，疗效尚未未肯定，不推推荐常规使用用中医药治疗58治疗重型病例的处处理动态观察和监监护生命体征、出出入液量、心心电图及血糖糖的监测尽可能收入重重症监护病房房59治疗重型病例的处处理呼吸支持治疗疗氧疗无创正压人工工通气（NIPPV）有创正压人工工通气使用呼吸机通通气极易引起医务务人员被SARS-CoV感染，故务必必注意医护人人员的防护谨慎处理呼吸吸机废气，在在气管护理过过程中吸痰、、冲洗导管等等均应小心对对待60治疗重型病例的处处理糖皮质激素对于达到急性性肺损伤标准准的病例，应应该及时规律律地使用糖皮皮质激素营养支持预防和治疗继继发感染密切监测和及及时处理继发发感染，必要要时可慎重地地进行预防性性抗感染治疗疗钟南山院士提提出四条有效效的临床治疗疗经验１．在起病初初期病人出现现类似流感症症状时，用中中西医结合方方法，清热解解毒治疗有效效；２．肺纹理或或病理改变酷酷似纤维化病病程时，及时时用大剂量糖糖皮质激素；；３．病人出现现缺氧，呼吸吸困难时，及及早采用无创创通气；４．对中后期期严重免疫功功能低下者，，关注患者的的继发感染概括为：三早早二合理（早早期诊断、早早期隔离、早早期治疗、合合理氧疗、合合理应用激素素）儿童诊疗注注意事项儿童SARS的诊断原则则与成人相相同，但SARS以外的病毒毒性为以及及肺炎支原原体肺炎、、肺炎衣原原体肺炎在在小儿多发发，应注意意排除。儿童SARS的治疗可参参照成人的的治疗原则则，但儿童童较少需要要机构通气气，禁用水水杨酸类解解热镇痛退退热，也不不宜使用胸胸腺肽，对对于儿童应应该更加严严格地掌握握使用糖皮皮质激素的的适应证、、剂量和疗疗程。个人防护口罩防护服护目镜手套鞋套粘膜防护123456766预防防控制传