儿科常见疾病鉴别诊断

儿科常见疾病鉴别诊断第一页，共一百八十一页，2022年，8月28日急性发热的鉴别诊断

仔细询问病史，如流行病学史、传染病接触史，疾病发生发展过程。局部症状及体征。实验室检查及其他辅助检查。第二页，共一百八十一页，2022年，8月28日感染呼吸系统感染细菌病毒支原体结核杆菌肠道感染泌尿系感染中枢神经系感染脑炎脑膜炎结核性脑膜炎新型隐球菌脑膜炎心血管系统感染感染性心内膜炎心包炎肝胆系统感染肝脓疡胆管炎肝脓肿引起长期发热的疾病1第一节发热的鉴别诊断第三页，共一百八十一页，2022年，8月28日全身性感染败血症结核病伤寒副伤寒E—B病毒巨细胞病毒风疹、幼儿急疹、麻疹柯萨奇病毒钩端螺旋体病疟疾黑热病血吸虫病流行性出血热引起长期发热的疾病2第一节发热的鉴别诊断第四页，共一百八十一页，2022年，8月28日局部感染脓肿局限性感染骨髓炎肾周围脓肿膈下脓肿阑尾脓肿肛周脓肿扁桃炎引起长期发热的疾病3第一节发热的鉴别诊断第五页，共一百八十一页，2022年，8月28日风湿性疾病幼年型类风湿关节炎最常见、风湿热、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、川崎病、结节性非化脓性脂膜炎、引起长期发热的疾病4第一节发热的鉴别诊断第六页，共一百八十一页，2022年，8月28日恶性肿瘤白血病恶性淋巴瘤（包括霍奇金及非霍奇金淋巴瘤）成神经母细胞瘤恶性组织细胞病朗格罕组织细胞增生症引起长期发热的疾病5第一节发热的鉴别诊断第七页，共一百八十一页，2022年，8月28日累及下丘脑体温调节中枢的疾病颅脑损伤大脑发育不全中毒性脑病脑炎后遗症间脑病变等。引起长期发热的疾病6第一节发热的鉴别诊断第八页，共一百八十一页，2022年，8月28日机体散热障碍中暑无汗性外胚层发育不良新生儿捂热综合征暑热症引起长期发热的疾病7第一节发热的鉴别诊断第九页，共一百八十一页，2022年，8月28日其它药物热药物中毒（如水杨酸，阿托品）输血或输液反应高钠血症（垂体性或肾尿崩症、医源性）创伤内出血免疫缺陷病。引起长期发热的疾病8第一节发热的鉴别诊断第十页，共一百八十一页，2022年，8月28日慢性低热鉴别诊断第一节发热的鉴别诊断第十一页，共一百八十一页，2022年，8月28日感染性疾病结核病，包括肺外结核扁桃体炎淋巴腺炎鼻窦炎龋齿牙龈脓肿肛周脓肿链球菌感染后综合征及其它感染后发热引起慢性低热的疾病1第一节发热的鉴别诊断第十二页，共一百八十一页，2022年，8月28日非感染性疾病甲状腺功能亢进尿崩症风湿性疾病炎性肠病（克隆病及溃疡性结肠炎）血液病蛋白质摄入过高及测试体温时间过长环境因素运动引起慢性低热的疾病2第一节发热的鉴别诊断第十三页，共一百八十一页，2022年，8月28日呕吐的鉴别诊断第十四页，共一百八十一页，2022年，8月28日消化系疾病新生儿生后1—2日呕吐可因咽下羊水引起，即咽下综合征，1—2天后可自行停止。早期新生儿应注意消化道畸形所致呕吐，先天性食管闭锁生后即表现唾液过多，不断从口腔外溢，有时呈泡沫状，首次喂奶、喂水即发生呛咳、窒息。引起呕吐的常见疾病有：第二节呕吐的鉴别诊断第十五页，共一百八十一页，2022年，8月28日呕吐物含胆汁提示十二指肠以远部发生梗阻，如小肠狭窄、闭锁、肠回转不良，肠重复畸形，胎粪性肠梗阻，先天性巨结肠及肛门闭锁等。低位肠梗阻腹胀明显。出生2周以后才发生的持续呕吐，呕吐物不含胆汁，如观察上腹部有蠕动波及能扪到肿块，应考虑为幽门肥大性狭窄。

上述消化道畸形常需要X光线检查辅助诊断。消化系疾病引起呕吐的常见疾病有：第二节呕吐的鉴别诊断第十六页，共一百八十一页，2022年，8月28日

呕吐伴腹泻时，应考虑坏死性小肠结肠炎及各种感染性肠炎，如沙门氏菌鼠伤寒，致病性大肠杆菌及变形杆菌等。另外，败血症等严重感染引起的麻痹性肠梗阻也可引起呕吐。

婴儿期常因喂养不当、肠炎、肠套叠、嵌顿疝引起呕吐。

呕吐伴腹泻时，应考虑坏死性小肠结肠炎及各种感染性肠炎，如沙门氏菌鼠伤寒，致病性大肠杆菌及变形杆菌等。消化系疾病引起呕吐的常见疾病有：第二节呕吐的鉴别诊断第十七页，共一百八十一页，2022年，8月28日另外，败血症等严重感染引起的麻痹性肠梗阻也可引起呕吐。

婴儿期常因喂养不当、肠炎、肠套叠、嵌顿疝引起呕吐。剧烈咳嗽刺激咽部，常驻机构可诱发呕吐反射而发生呕吐，如百日咳、支气管炎扁桃炎等。儿童常见呕吐原因有肠炎、细菌性痢疾、病毒性肝炎、肠寄生虫、消化道异物、阑尾炎、腹膜炎、胰腺炎、机械或功能性肠梗阻而引起呕吐。强迫小儿进食有时也可诱发呕吐。消化系疾病引起呕吐的常见疾病有：第二节呕吐的鉴别诊断第十八页，共一百八十一页，2022年，8月28日败血症上呼吸道感染急性扁桃体炎中耳炎肺炎泌尿感染感染是引起呕吐最常见的原因病儿多有发热等全身感染中毒症状、体征感染性疾病引起呕吐的常见疾病有：第二节呕吐的鉴别诊断第十九页，共一百八十一页，2022年，8月28日

各种脑膜炎脑炎中毒性脑病脑缺氧出血外伤水肿颅内肿瘤能引起颅内压增高的疾病。呕吐常呈喷射性，伴有不同程度的意识障碍、头痛及脑膜刺激征，病理反射，步态不稳，颅神经及运动神经症症状等,必要时需做脑脊液或脑电图,

头颅CT、MRI检查。中枢神经系疾病引起呕吐的常见疾病有：第二节呕吐的鉴别诊断第二十页，共一百八十一页，2022年，8月28日代谢性酸中毒尿毒症高氨血症糖尿病酮症氨基酸代谢异常及先天性肾上腺皮质增生症等常需血生化检查加以证实。代谢紊乱引起呕吐的常见疾病有：第二节呕吐的鉴别诊断第二十一页，共一百八十一页，2022年，8月28日

前庭功能异常或脑性眩晕。伴有眩晕是其特征，如晕动病、迷路炎、美尼尔病及脑供血不足等。药物、毒物。药物或毒物可通过刺激胃肠道，或经血循环刺激中枢神经化学感受器而诱发呕吐。病史常可提供诊断线索。其他。如周期性呕吐、精神性呕吐及植物神经性癫痫其它引起呕吐的常见疾病有：第二节呕吐的鉴别诊断第二十二页，共一百八十一页，2022年，8月28日呼吸困难的鉴别诊断第二十三页，共一百八十一页，2022年，8月28日呼吸系疾病上呼吸道疾病先天性：鼻后孔闭锁、小下颌舌后坠（Pierre-Robin综合征）、巨舌症、喉软骨软化病（喉喘鸣）、喉囊肿；声带麻痹、声门下狭窄，喉气管软化、狭窄或外部受压（颈部、纵隔肿瘤或血管畸形）等。后天性：鼻炎、鼻甲肥厚、扁桃体极度宽大、咽后壁脓肿、会咽炎、急性喉—气管炎及气管异物等。第三节呼吸困难的鉴别诊断第二十四页，共一百八十一页，2022年，8月28日呼吸系疾病下呼吸道疾病新生儿期：湿肺、吸入综合征（羊水、胎粪）、肺出血、早产儿儿肺透明膜病；先天性：支气管肺发育不良、大叶性肺气肿、肺囊肿、隔离肺及肺淋巴扩张症及膈疝等；后天性：有各种病因的支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎、过敏性肺炎、肺不张、肺大泡、肺水肿、肺脓疡、支气管扩张、肺出血、肺栓塞、成人型呼吸困难综合征等；其它：朗格罕组织细胞增生症、特发性肺含铁血黄素沉着症、肺泡蛋白沉积症及肺部肿瘤、风湿性疾病或结节病等。第三节呼吸困难的鉴别诊断第二十五页，共一百八十一页，2022年，8月28日呼吸系疾病胸腔及胸廓病症

各种病因的胸腔积液气胸液气胸纵隔积气胸廓畸形或腹压增高（腹水、腹胀或腹部肿物）膈肌运动受限等。第三节呼吸困难的鉴别诊断第二十六页，共一百八十一页，2022年，8月28日心血管疾病心功能不全即心力衰竭的常见症状，尤其是左心衷竭时，病人有心脏扩大、杂音或血压增高、心率、呼吸增快，端坐呼吸，肝脏肿大，颈静脉怒张、水肿等静脉压增高的表现。青紫性心脏病缺氧发作也可表现为极度呼吸困难。第三节呼吸困难的鉴别诊断第二十七页，共一百八十一页，2022年，8月28日心血管疾病常见疾病有：先天性心脏病风湿性心脏病病毒性心肌炎心肌病心内膜弹力纤维增生症心律失常心包炎。其它：急性肾炎严重循环充血，严重贫血致心肌缺氧可致心力衰竭等。第三节呼吸困难的鉴别诊断第二十八页，共一百八十一页，2022年，8月28日神经系与肌肉疾病呼吸中枢过度兴奋与衰竭：脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、颅内出血、缺氧缺血性脑病等均可引起呼吸中枢过度兴奋，最终导致脑水肿，颅内压增高及脑疝引起呼吸衰竭；水杨酸盐和氨茶碱中毒也可兴奋呼吸中枢引起呼吸深快；末梢神经、肌肉麻痹：如急性感染性多发性神经根炎、脊髓灰质炎、急性脊髓炎、重症肌无力、有机磷中毒，肉毒中毒所致的呼吸肌麻痹等。第三节呼吸困难的鉴别诊断第二十九页，共一百八十一页，2022年，8月28日代谢异常各种病因引起的重症代谢性酸中毒，可因加速排出二氧化碳而致呼吸急促、深长。严重低钾血症可致呼吸肌瘫痪而引起呼吸困难。维生素B1缺乏也可致呼吸急促、烦燥。第三节呼吸困难的鉴别诊断第三十页，共一百八十一页，2022年，8月28日细胞内呼吸功能障碍又称细胞内窒息症。多由中毒所致，如一氧化碳、苦杏仁等含氰甙的果仁中毒、亚硝酸盐（包括肠源性青紫）及含过氧化合物的药物如磺胺、非那西丁、硝基苯等所致的高铁血红蛋白血症等。第三节呼吸困难的鉴别诊断第三十一页，共一百八十一页，2022年，8月28日精神因素如过度换气综合征，多见于女性青少年，自觉憋气、头晕、乏力焦虑。

第三节呼吸困难的鉴别诊断第三十二页，共一百八十一页，2022年，8月28日青紫的鉴别诊断第三十三页，共一百八十一页，2022年，8月28日中心性青紫右向左分流的心血管疾病：即静脉血通过分流混入动脉血中，使动脉管炎血氧分压及饱和度降低而出现青紫。大动脉转位法洛四联症肺动脉狭窄左心发育不良综合征单心房单心室动脉总干完全性肺静脉连接异常持续胎儿循环及动静脉瘘等。第四节青紫的鉴别诊断第三十四页，共一百八十一页，2022年，8月28日呼吸性青紫

是由于肺通气、换气发生障碍，血液通过肺时，不能充分与氧结合所引起的青紫。常见病因有：

呼吸道梗阻：新生儿后鼻孔闭锁胎粪吸入先天性喉气管畸形急性喉炎惊厥时喉痉挛气管异物血管环或肿物压迫气管溺水及变态反应时支气管 痉挛等。重症肺炎最常见，新生儿呼吸窘迫综合征支气管肺发育不良毛细支气管炎、喘息性支气管炎哮喘肺水肿肺气肿肺不胀胸腔大量积液气胸及膈疝等。肺部胸腔疾病

：第四节青紫的鉴别诊断第三十五页，共一百八十一页，2022年，8月28日呼吸性青紫常见病因有：

神经、肌肉疾病：中枢性呼吸抑制可引起呼吸暂停而致青紫早产儿中枢发育不成熟新生儿围产期缺氧低血糖重症脑炎脑膜炎脑水肿颅内压增高及镇静剂（如巴比妥）过量感染性多发性神经根炎重症肌无力及有机磷中毒等。大气氧分压低：如高山病，密闭环境缺氧等。第四节青紫的鉴别诊断第三十六页，共一百八十一页，2022年，8月28日周围性青紫是因全身或局部微循环血流缓慢所致，充血性心力衰竭休克寒冷时周围血管收缩先天性或继发性红细胞增多症。血管受压等能影响局部血循环时，可引起局部发生青紫新生儿出生时先露部位受压或脐带绕颈所致的局部青紫，肢体较长时间受压血栓性静脉炎及雷诺氏病等。第四节青紫的鉴别诊断第三十七页，共一百八十一页，2022年，8月28日变性血红蛋白血症含三价铁（Fe+++）的HB增多，失去携氧能力，称为高铁血红蛋白血症。当这种变性血红蛋白浓度大于15g/L血时，即可引起组织缺氧及皮肤、黏膜紫绀。第四节青紫的鉴别诊断第三十八页，共一百八十一页，2022年，8月28日遗传性高铁血红蛋白血症遗传性NADH细胞色素B5还原酶缺乏症：此酶在正常时能将高铁血红素转变为正常血红素，先天缺乏时血中高铁血红蛋白境多，可高达50%。属常染色体隐性遗传疾病，青紫可于生后即发生，也可迟至青少年时才出现。血红蛋白M病：是常染色体显性遗传疾病。属异常血红蛋白病，是构成HB的珠蛋白结构异常所致，这种异常HBM不能将高铁HB还原成正常HB而引起青紫。第四节青紫的鉴别诊断第三十九页，共一百八十一页，2022年，8月28日后天性高铁血红蛋白血症由于进食或接触具有强氧化作用的化学成份或药物引起，正常HB被氧化高铁HB。

青菜变质而转变成亚硝酸盐肠源性青紫磺胺非那西丁伯胺喹啉苯胺染料等。第四节青紫的鉴别诊断第四十页，共一百八十一页，2022年，8月28日惊厥的鉴别诊断第四十一页，共一百八十一页，2022年，8月28日高热惊厥凡由小儿中枢神经系统以外的感染所致38℃以上发热时出现的惊厥叫小儿高热惊厥。高热惊厥初发年龄在1个月以至6岁之间，尤以6月个到3岁间多见；6个月以下的小儿很少发生高热惊厥，高热惊厥的临床表现是先有发热，随后发生惊厥，惊厥出现的时间多在发热开始后12个小时内；在体温骤升之时，突然出现短暂的全身性惊厥发作，伴有意识丧失；抽风的严重程度并不与体温成正比；惊厥发作后恢复较快；一般一次发热中惊厥一次者居多；神经系统检查和EEG均正常。高热惊厥多有阳性家族史。第五节惊厥的鉴别诊断第四十二页，共一百八十一页，2022年，8月28日中枢神经系统感染其毒素引起的惊厥除了体温骤升以外，多伴有意识障碍、嗜睡、烦躁、呕吐、谵妄或昏迷。乙型脑炎流行性脑脊髓膜炎其他化脑（如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等）病毒性脑炎结核性脑膜炎真菌性脑膜炎脑脓肿脑囊虫病感染中毒性脑病病毒感染后脑炎（如麻疹、水痘、风疹、腮腺炎及种痘后脑炎）慢病毒感染性脑炎（亚急性硬化性全脑炎，SSPE）进行性多灶性白质脑炎（PML）第五节惊厥的鉴别诊断第四十三页，共一百八十一页，2022年，8月28日无热惊厥癫痫先天性代谢病或水电解质紊乱先天性糖代谢异常先天性脂肪代谢紊乱尼曼匹克氏病，粘多糖病先天性氨基酸代谢失调病苯丙酮尿症胱硫醚尿症蛋氨酸吸收不良综合征枫糖尿症第五节惊厥的鉴别诊断第四十四页，共一百八十一页，2022年，8月28日无热惊厥先天性代谢病或水电解质紊乱水电解质紊乱：水电解质紊乱如低渗性脱水（低钠血症）可引起脑水肿，高渗生脱水（高钠血症）可引起脑细胞内脱水、呼吸性碱中毒等均可导致惊厥。低钙血症、低镁血症维生素缺乏（维生素B6依赖症）先天性铜代谢障碍如肝豆状核变性，所致沉积于肝、肾、角膜及脑基底节等部位。第五节惊厥的鉴别诊断第四十五页，共一百八十一页，2022年，8月28日非感染性CNS疾病所致惊厥新生儿产伤新生儿颅内出血维生素K缺乏凝血因子缺乏脑血管畸形静脉破裂所致的颅内出血HIE颅脑外伤先天性脑发育畸形（脑穿通、先天性脑积水）脑部退行性变核黄疸脑肿瘤脑血栓脑栓塞各种脑炎脑膜炎或脑病后遗症第五节惊厥的鉴别诊断第四十六页，共一百八十一页，2022年，8月28日中毒引起惊厥儿童常由于误服药物、毒物或药物过量，毒物直接作用或中毒所致代谢紊乱、缺氧等间接影响脑功能而致惊厥。常见药物有阿托品、马前子、戊四氮、回苏灵、樟脑、异烟肼、类固醇等；常见毒物有CO、氰化物、有机磷农药、有机氯杀虫剂、灭鼠药、金属（铅、汞、铊）、植物（毒蕈、曼陀罗、苍耳子）、食物（苦杏仁、白果）等第五节惊厥的鉴别诊断第四十七页，共一百八十一页，2022年，8月28日其他急性心功能性脑缺血综合征、高血压脑病（急性肾炎、肾动脉狭窄、合用激素等）、Reye氏综合征、脑寄生虫病（脑性疟疾、脑型血吸虫、猪绦虫脑内囊虫形成）、脑或脑膜白血病等。第五节惊厥的鉴别诊断第四十八页，共一百八十一页，2022年，8月28日其他易与惊厥混淆的发作性疾病晕厥（syncope）：晕厥是暂时性脑血流灌注不足或脑缺氧引起的一过性意识障碍，可由心律不整或血液分布不均引起。常见于年长儿，多有晕厥家族史。发作前往往有精神诱因，如疼痛、恐惧、紧张、过劳、饥饿等；也可在空气闷热处、洗澡、乘车、站立过久时发生，发作前多有先兆，如感到耳鸣、眼花、眼前发黑、热感或冷感。发作时先出现面色苍白，出汗、手脚湿冷，继而肌肉无力、意识丧失、跌倒在地。持续数分钟很快恢复。严重时可出现四肢抽动，易于癫相混淆。但晕厥几乎都在站立体位时发生，意识丧失时间更短暂，平卧后能迅速自行缓解，常有诱因。患者虽感疲劳，但不嗜睡，对发作过程能记忆。发作期脑电图正常或有非特异性慢波。神经系统检查正常、智力正常。晕厥可分反射性、心源性、体位性和排尿性几种。须记住的是晕厥不会导致皮肤苍白和湿冷，也很少有心律的异常。有明显原因的非频繁性晕厥发作无须治疗。第五节惊厥的鉴别诊断第四十九页，共一百八十一页，2022年，8月28日其他易与惊厥混淆的发作性疾病抽动秽语综合征（Gillesdelatourettessyndrome）：亦称进行性抽搐、多发性抽动。主要见于儿童，男孩较多见。以眨眼、面部抽搐、多动、不自主地发声、重复秽语为主要特征。临床治疗以氟哌啶醇（haloperidol）效果好；为减轻锥体外系副作用，可同时服用安坦，并需坚持服药1-4年。第五节惊厥的鉴别诊断第五十页，共一百八十一页，2022年，8月28日其他易与惊厥混淆的发作性疾病屏气发作（breathholding）婴幼儿期发病，是一种中枢性植物神经调节障碍，常以恐惧、疼痛、发怒或要求未得满足为诱因，开始为，强烈的情感爆发，大声啼哭，随即呼吸突然停止于呼气相并出现青紫；严重者可有暂短的意识丧失，全身强直或肌肉抽动；约1-3分钟呼吸恢复，青紫消失，肌肉放松，意识恢复第五节惊厥的鉴别诊断第五十一页，共一百八十一页，2022年，8月28日其他易与惊厥混淆的发作性疾病婴儿手淫（masturbation）：亦称习惯性阴部摩擦、交叉擦腿动作、习惯性擦腿动作。常于1岁后发病，可持续至年长儿；女孩子多见，可伴智力障碍。临床发作时两腿交叉或强真内收、上下移擦自己的外生殖器，有的可骑于椅角上反复摩擦，会阴部肌肉收缩并有分泌物，同时面颊潮红、出汗、眼发直、呼吸粗大，持续数分钟或更长，然后有疲倦感或入睡。无需服药。第五节惊厥的鉴别诊断第五十二页，共一百八十一页，2022年，8月28日其他易与惊厥混淆的发作性疾病假性癫发作（pseudoseizures）:亦称癔病性发作，发作是为了寻求关注，与精神因素有关。青春期发作较儿童为多，女性与男性比为3：1。临床上运动和行为表现常常丰富多彩，常有胸闷、心悸等各种不适，有时为发作性昏厥和四肢抽动，仅凭观察很难鉴别。但意识不丧失，抽搐是摇动、震颤、杂乱无章，几种不同动作可同时出现，无舌咬伤及尿便失禁，发作时慢慢倒下并不受伤，发作后无深睡；瞳孔反射性存在，面色正常，无神经系统病理体征；脑电图正常。有明显的情感变化，周围有人时往往发作加重。当疑惑诊断时，视频脑电图是最好的鉴别方法。暗示疗法可中止发作。第五节惊厥的鉴别诊断第五十三页，共一百八十一页，2022年，8月28日其他易与惊厥混淆的发作性疾病药物性惊厥和药物戒断（drugwithdrawal）：有些药物如酚噻嗪药物（氟奋乃近、氟派啶醇等）及利血平或冬眠灵类药物，可影响中枢神经介质的代谢，服后使兴奋和抑制失去平衡，使人产生类惊厥样僵直或震颤等症状，鉴别时不要遗漏。这种惊厥发作时意识清楚，停药后惊厥即消失。详问服药史不难诊断。中枢性镇痛药、中枢性镇静催眠药等长期应用会产生信赖性，突然停掉会导致惊厥，即药物戒断症状或撤药综合征。母亲妊娠期用过海洛因、美沙酮、可待因或丙氧芬者，其新生儿可出现撤药综合征。第五节惊厥的鉴别诊断第五十四页，共一百八十一页，2022年，8月28日婴儿哭闹的鉴别诊断第五十五页，共一百八十一页，2022年，8月28日生理性哭闹啼哭的新生儿期一种本能的反应，哭声洪亮有力，多属生理现象；不哭或哭声微弱反而是一种异常病理反应。婴儿哭闹首先应考虑是否由于奶量不足、尿布潮湿、衣被过热、过冷、体位不适，排便等上述生理或外界刺激所引起，或是因为要抱、要哄等要求未能满足，这些因素予以纠正后，如仍哭闹不止，则需详细检查有无病理现象。有的婴儿有睡眠前常哭闹，尤其在傍晚时，俗称“闹觉”、“吵瞌睡”，立即安排睡眠，则可停哭。有的夜间哭闹而白天多睡，日夜生活规律颠倒，则需设法纠正生活规律。第六节婴儿哭闹的鉴别诊断第五十六页，共一百八十一页，2022年，8月28日病理性哭闹凡能引起身体不适或疼痛的任何疾病，均可致小儿哭闹不安，甚至在其他临床症状尚不明显前，即表现为哭闹，因此，应仔细检查全身各部位有无不适应或疼痛处。以下举以哭闹为突出表现的常见疾病，供鉴别诊断参考：中枢神经系统疾病：新生儿颅缝未闭，颅脑疾病颅压增高时，症状体征可不明显，但可表现高调尖声的哭叫，俗称脑性尖叫。用光谱仪检测，可分辨出异常的波型。常见疾病有缺氧缺血性脑病、颅内出血、脑炎脑膜炎、核黄疸、脑积水等。第六节婴儿哭闹的鉴别诊断第五十七页，共一百八十一页，2022年，8月28日病理性哭闹腹痛：肠痉挛、急腹症如肠套叠、肠梗阻、阑尾炎、必要时口服合氯醛待病儿睡后再检查腹部。感染、损伤：各种感染或损伤均可引起婴儿烦躁、哭闹，应仔细检查找出感染、损伤的各类及部位，特别应注意隐藏部位有无红、肿、热、疼的感染灶或损伤，如颈部、腋窝、背部、臀部、肛周等。中耳炎、外耳道疖；肢体活动时剧烈哭叫，应考虑有无关节、骨髓炎、骨折呀关节脱臼。鼻塞也要引起哭闹，尤其在吃奶时，蛲虫感染可因肛门骚痒引起夜间哭闹。其它：佝偻病、贫血等营养不良患儿可有烦躁、哭闹、睡眠不安等症状。甲状腺功能亢进母亲所生的新生儿，可有烦躁、哭闹等症状。第六节婴儿哭闹的鉴别诊断第五十八页，共一百八十一页，2022年，8月28日头痛的鉴别诊断第五十九页，共一百八十一页，2022年，8月28日颅内疾病中枢神经系感染：如病毒性脑炎、脑膜炎，包括化脓性、结核性或真菌性（新型隐球菌）脑膜炎，脑脓肿等。颅内占位性病变：如颅内原发或转移瘤、脑猪囊虫病、结核瘤等；头颅创伤及颅内出血；脑血管疾病：脑血管畸形、动脉瘤、脑血栓形成或脑栓塞，偏头痛；其它：颅内压增高，腰椎穿刺后头痛等。第七节头痛的鉴别诊断第六十页，共一百八十一页，2022年，8月28日颅内疾病头痛病人应首先除外颅内疾病，病人常有不同程度意识改变，（如嗜睡、昏迷、烦躁、惊厥等）及呕吐等颅内增高症状，体检可有颈抵抗、病理反射、肢体或颅神经受累表现。颅内感染伴有发热，外伤有相关病史。必要时需进行眼底，脑脊液，脑超声，脑电图及头颅CT，MRI等检查。第七节头痛的鉴别诊断第六十一页，共一百八十一页，2022年，8月28日头部颅外疾病眼部疾病：如屈光不正，青光眼，眶内肿物；鼻部疾病：如急性鼻炎、鼻窦炎；耳部疾病：如中耳炎、乳突炎；口、齿疾病：如龌齿、牙周炎及齿槽脓肿；头、颈部肌肉疾病：如颈肌损伤、炎症及情绪紧张等因素引起的头部肌肉持续收缩，即肌紧张性头痛。第七节头痛的鉴别诊断第六十二页，共一百八十一页，2022年，8月28日头部颅外疾病这类头痛进行上述各部位检查，必要时可请五官、放射科协助检查，常可发现在局部异常，进行治疗后头痛消失，即可证实其确为头痛病的病因。第七节头痛的鉴别诊断第六十三页，共一百八十一页，2022年，8月28日全身性疾病发热：各种感染及其它病因所引起的发热，由于脑血管扩张可致头痛，热退后头痛即消失为其特点；高血压；缺氧或二氧化碳潴留；如窒息、肺性脑病、高山反应等。室内长时空气不流通，如影院，可因二氧化碳浓度过高致头痛；急、慢性中毒：如一氧化碳、亚硝酸盐、无机汞、铅、农药及洒精中毒等；第七节头痛的鉴别诊断第六十四页，共一百八十一页，2022年，8月28日其它甲状腺功能亢进，尿毒症、药物副作用及精神心理因素、颅肿瘤、脑膜白血病、硬膜下、颅内血肿、脑水肿、脑脓肿、蜘蛛膜下腔出血、脑积水、颅内动脉病引起的头痛等。第七节头痛的鉴别诊断第六十五页，共一百八十一页，2022年，8月28日腹痛的鉴别诊断第六十六页，共一百八十一页，2022年，8月28日腹部器官与非腹部器官引起的腹痛鉴别首先，应排除肛门、尿道、四肢、腰背的疼痛。特别是肩、髋的疼痛。应使患儿处于比较舒适和安静的位置，然后轻轻检查每一局部，同时保护其他部位不受牵动。此外，须注意急性上呼吸道炎症或肺炎，病毒性心肌炎，卟啉病以及腹型癫痫均可致急性腹痛。第八节腹痛的鉴别诊断第六十七页，共一百八十一页，2022年，8月28日腹部器质性病变腹痛与功能性腹痛鉴别器质性病变指某器官有病理解剖上的变化，如阑尾炎、肠梗阻、腹膜炎、消化性溃疡等。功能性腹痛则多由单纯的胃肠痉挛引起。因此，器质性病变引起的腹痛比较持续,体征较固定,只要病变继续存在,腹痛也存在,有时还可由于肠蠕动或暂时的痉挛而引起阵发性腹痛加剧。第八节腹痛的鉴别诊断第六十八页，共一百八十一页，2022年，8月28日如果经过数小时以上的仔细观察与反复检查,始终无压痛、紧张、肿物或肠型，特别是腹部柔软不胀且肠鸣音正常者，多数可以排除器质性病变。偶尔出现上述体征而部位不固定者，只能诊断为功能性痉挛，如：消化不良、肠蠕动紊乱、过敏性肠痉挛（如过敏性紫癜），以及某些结缔组织病、血液病或卟啉病引起的腹痛。但应当指出，有些器质性病变也可为肠痉挛的诱因，如肠炎及其他黏膜性病变、肠粘连以及腹部肿物等皆可引起肠痉挛而致痉挛性腹痛。第八节腹痛的鉴别诊断腹部器质性病变腹痛与功能性腹痛鉴别第六十九页，共一百八十一页，2022年，8月28日急腹症的鉴别

急腹症一般指腹部器质性病变而有可能急需外科手术治疗者。从临床症状推测到腹内的病理，大致可以分为三组疾病。

腹腔内急性炎症脏器炎症：腹腔内某一脏器发生炎症，主要症状为腹痛，继之发热，白细胞升高，腹部出现局限范围的压痛、肌紧张、反跳痛。依据压痛的部位结合临床症状即能做出诊断。如急性阑尾炎、急性胆囊炎、梅克乐憩室炎、急性胰腺炎等均表现为不同部位的腹部压痛、紧张。第八节腹痛的鉴别诊断第七十页，共一百八十一页，2022年，8月28日急腹症的鉴别腹腔内急性炎症腹膜炎症

腹部可出现局限或全腹压痛、肌紧张、反跳痛，腹胀肠鸣减弱或消失。引起腹膜炎的原因有两种：一为原发性腹膜炎，系指无腹腔内脏器病而形成的腹膜炎，多数病例找不到病因，细菌究竟如何到达腹腔，目前认为可经血行感染、淋巴管感染、肠道感染或女孩阴道上行感染引起。另一种腹膜炎为继发性，继发于腹腔内脏器的炎症，如急性阑尾炎穿孔、急性胆囊炎，又可继发于腹腔内脏器缺血坏死或破裂出血，如绞窄性肠坏死，恶性肿瘤破溃、肝脾破裂出血。第八节腹痛的鉴别诊断第七十一页，共一百八十一页，2022年，8月28日急腹症的鉴别肠梗阻

急性肠梗阻是小儿急腹症常见病之一，根据发病原因可将小儿肠梗阻他为功能性和机械性两大类。

功能性肠梗阻又称麻痹性肠梗阻，常因内科病如肺炎、败血症、胃肠道疾病、电解质失衡等，以及手术创伤引起肠壁自主神经支配紊乱，主要为交感神经过度兴奋，肠蠕动功能受到抑制，肠内容不能向下推进，同时吸收功能也受到影响，结果肠腔内液体、气体滞留，肠袢扩张、粗大。第八节腹痛的鉴别诊断第七十二页，共一百八十一页，2022年，8月28日急腹症的鉴别功能性肠梗阻的主要症状为腹胀、呕吐及便秘，早期呕吐症状多不明显，腹胀加重后呕吐亦加重，全腹均匀性膨胀，多无肠型，肠鸣音消失或减弱。

X线立位及卧位平片可显示小肠及结肠扩张充气，有时有无张力的液平面，钡剂灌肠见结肠扩张，有气和钡剂平面，诊断价值较大。机械型肠梗阻系指先天或后天因素引起的肠腔内、肠外、肠壁病变的肠腔阻塞。小儿肠梗阻中，先天畸形为重要原因，这些患儿多需要手术治疗，死亡率高，后天性机械型肠梗阻中以肠套叠、粘连性肠梗阻多见。临床症状：阵发性腹绞痛、呕吐、无大便为其主要症状，高位肠梗阻腹胀明显，可见肠型，并有肠鸣音亢进，呕吐物含有粪汁。当肠管血运障碍时，则出现全身中毒症状，腹壁有压痛肌肉紧张，若为肠腔内梗阻腹部多可触及肿物，如肠套叠、蛔虫肠梗阻、粪石梗阻。肠腔外梗阻腹部可见明显肠型，如粘连性肠梗阻。第八节腹痛的鉴别诊断第七十三页，共一百八十一页，2022年，8月28日腹部损伤（包括钝挫伤、穿通伤）

随着小儿年龄的增长，活动范围增大，受伤机会亦增加，腹部损伤多发生于学龄前及学龄期儿童，可分为开放性和闭合性两大类：

开放性损伤闭合性损伤（腹部钝锉伤）较开放性损伤多见，多因车祸撞击、从高处跌下，以及外力撞击腹部引起。新生儿可因难产、窒息抢救时引起肝、脾破裂。凡因腹部损伤来急诊的患儿，要了解受伤的时间，受伤时的状态，有无神志昏迷，呕吐、便血、尿血，受伤后症状是在加重还是减轻，如有内脏损伤，无论是中空或实质性脏器，在短时间内出现腹膜刺激症状，应及早剖腹探查。第八节腹痛的鉴别诊断第七十四页，共一百八十一页，2022年，8月28日复发性慢性腹痛的鉴别

是指患儿有腹痛发作呈慢性反复性，疼痛程度轻重不一，严重时影响到小儿的正常活动。复发性腹痛可分为功能性和器质性两类：其中功能性者较常见，约占所有复发性腹痛的95%，主要为肠痉挛症，多为小儿过敏性痉挛体质的表现，每次诱因不明，多可自然停止（约1-2周），至青春期逐渐不再发作。极少数为结肠胀气痛、精神性腹痛或腹型癫痫、肠蛔虫症等。第八节腹痛的鉴别诊断第七十五页，共一百八十一页，2022年，8月28日复发性慢性腹痛的鉴别另外，少数病例是属于器质性复发性腹痛如消化性溃疡、慢性阑尾炎、慢性胆囊炎与胰腺炎、溃疡性结肠炎、肠系膜淋巴结炎及罕见的肠道畸形等。比较轻型的复发性腹痛最为多见，其特点为发作时间不长（几分钟至几十分钟）并可长期复发而不影响患儿的营养与生活。第八节腹痛的鉴别诊断第七十六页，共一百八十一页，2022年，8月28日皮疹（斑疹、丘疹、斑丘疹）

的鉴别诊断第七十七页，共一百八十一页，2022年，8月28日感 染病毒感染：麻疹、风疹、幼儿急疹、肠道病毒（coxsackie、ECHOvirus）、传染性单核细胞增多症及巨细胞包涵体病毒等。斑丘疹大小不等，疹间有正常皮肤，多分布到全身皮肤。根据疾病的发病年龄、季节、流行病学史、病程第几天出疹及其它伴随症状进行鉴别和诊断。如麻疹前驱期发热，口腔颊黏膜有麻疹黏膜斑（Koplik氏斑），发病3-4天后才出疹；风疹发病后半至1天即出疹，耳后、枕后淋巴结肿大；幼儿急疹发热4天左右，热退时出疹；传染性单核细胞增多症发热病程稍长，多有淋巴结、肝脾肿大，末梢血象有异常淋巴细胞，EB病毒抗体阳性等。第九节皮疹的鉴别诊断第七十八页，共一百八十一页，2022年，8月28日感 染第九节皮疹的鉴别诊断细菌感染：如猩红热、金黄色葡萄球菌感染可引起弥漫性细小、致密的斑丘疹，疹间皮肤充血少见正常皮肤，有时皮肤呈鸡皮状，在皮肤皱折处皮疹密集形成帕氏线，其它体征尚有口周苍白、杨梅舌等。念珠菌感染：可有皱折处红斑，表皮糜烂、湿润、白色浸润、皲裂、丘疹或疱疹，附有线圈状鳞屑为念珠菌皮疹的特征。第七十九页，共一百八十一页，2022年，8月28日第九节皮疹的鉴别诊断其它：如先天梅毒，为梅毒螺旋体感染，皮损呈多样性，也可出现红色斑丘疹，后变为暗红色，最终脱屑退，数周至数月可复发。父母有梅毒史，长骨X线有特异性改变，梅毒血清反应阳性可确诊。疥疮及寄生虫感染，皮损为淡红色丘疹、丘疱疹及寄生性隧道，婴幼儿可累及头、面、掌、跖，甚至泛及全身，刮取皮屑镜下可见疥虫。感 染第八十页，共一百八十一页，2022年，8月28日第九节皮疹的鉴别诊断湿疹：多见于婴儿期，皮疹形态多样，有红斑、丘疹、丘疱疹及疱疹，常对称性成片见于面颊、颈部，偶发生在腋下、腹股沟，甚至泛及全身皮肤。皮损瘙痒，抓挠后形成糜烂、渗出，继而干燥结痂有鳞屑。病程迁延、反复，一般1岁左右自愈。慢性湿疹形成结痂、鳞屑、皲裂状干燥增厚的斑片。湿疹需与传染性湿疹样皮炎鉴别，后者常位于口鼻、耳廓周围，抗生素治疗有效。药疹：可为斑疹、丘疹或多形性红斑，最常见的致敏药物有青霉素、磺胺药、巴比妥类及解热镇痛药，其次为抗血清、抗癫痫药、抗结核药、呋喃类、酚噻嗪类、奎宁及某些中草药等。丘疹样寻麻疹过敏性疾病第八十一页，共一百八十一页，2022年，8月28日第九节皮疹的鉴别诊断幼年型类风湿关节炎全身型常在发热时可出现一过性斑丘疹。川崎病早期也可有斑丘疹，但病儿同时具有发热、眼结膜充血、唇干裂、杨梅舌等口黏改变、手足硬肿及恢复期指（趾）端脱皮等表现。渗出性多形性红斑（Stevens-Johnson综合征）的皮损除斑丘疹外同时存在大疱、糜烂、出血、渗液、结痂等，可遍及全身。系统性红斑狼疮面部有特征性蝶形红斑，也可出现红斑疹、斑丘疹等其他皮疹，多见于四肢暴露部位，对日光敏感，病人有多脏器损害，血中狼疮细胞及抗核抗体阳性。皮肌炎早期双侧上、下睑常可见淡紫色斑疹。风湿热皮肤可出现环形红斑及结节性红斑。风湿性疾病第八十二页，共一百八十一页，2022年，8月28日第九节皮疹的鉴别诊断

郎格罕细胞组织细胞增生症：皮疹初为淡红色斑疹、丘疹，直径2-3mm，继而呈暗红色，顶端有结痂、脱屑，触摸有刺样感，皮疹也可呈现出血性、湿疹样或皮脂溢出样斑丘疹，皮疹可分布于躯干、四肢及头面部，分批出现和消退，故同时可见各期皮疹。病儿都伴有长期发热、贫血、肝脾及淋巴结肿大等全身症状和体征。维生素A缺乏症：轻症者皮肤粗糙，有针尖至米粒大小的丘疹，顶端有角质小刺，触知有鸡皮疙瘩或粗砂样感觉。重症角质丘疹密集呈蟾皮状，故称蟾皮病。拔去小刺，丘疹顶端留下小凹，无炎症反应。丘疹见于颈后及两侧、四肢伸侧、臀部及背部，偶可累及面部。面部皮脂腺管堵塞，可形成痤疮样损害。病人有维生素A缺乏史及相应临床表现，如夜盲、眼结膜毕脱氏斑或角膜软化等。其 他第八十三页，共一百八十一页，2022年，8月28日疱疹、大疱、脓疱

的鉴别诊断第八十四页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十节疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断病毒感染水痘-带状疱诊病毒感染：该病毒初次感染引起水痘，复发感染时引起带状疱疹。水痘疹初为红色小斑疹或丘疹，数小时后演变为露珠状疱疹，周边有红晕，以后开始干瘪，中心略凹，渐形成结痂，最终结痂脱落，不留瘢痕。皮疹成批出现，分布于头面、躯干多，四肢少，同一时间丘疹、疱疹及结痂同时存在为其特征。带状疱疹表现为成簇的小疱疹沿一侧周围神经呈带状分布，不越中线，有痛感。胸、背、腰、颈及面部均可发生，以肋间多见。皮疹最终干燥、结痂、脱落，不留瘢痕。水痘和带状疱疹均可继发细菌感染而形成脓疱。感 染第八十五页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十节疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断单纯疱疹病毒感染：初发单纯疱疹病毒感染常表现为发热、疱疹性口炎；新生儿经产道感染，可累及全身多个器官，表现似败血症。只有复发感染表现为密集成簇小疱疹，分布于上、下唇及口周，后结痂而愈，不引起全身症状，但常在病人劳累或热性疾病后复发。疱疹性湿疹：又称Kaposi水痘样疹，是湿疹、脂溢性皮炎患儿原发感染了单纯疱疹病毒，在病损区突然出现大量疱疹，且继续成批出现，持续约7-9天，可累及邻近正常皮肤，使病变波及更广泛范围，最终疱疹结痂、脱落，仍留原有湿疹创面。病儿常伴有高热等全身感染中毒症状，甚至引起死亡。感 染第八十六页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十节疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断天花：表现为发热及广泛皮肤疱疹、结痂，脱痂后遗留凹陷性瘢痕，本病已在世界被消灭。湿疹牛痘：湿疹患儿如接种牛痘或与种痘小儿接触，湿疹部位可出现牛痘疹，也可累及其它正常皮肤，引起牛痘全身泛发。痘疹由水疱、脓疱、结痂、脱落而形成瘢痕。患儿病情严重，多伴有发热等感染中毒症状。手足口病：大多由CoxsackieA16病毒感染所致，个别可由CoxsackieA5、A10或肠道病毒71型引起流行。夏、秋季为好发季节，多见于学龄前儿童。病儿可有低热或不发热，皮疹多见于手、足（掌、背均可有）及臀部等，先为斑丘疹，后转为小疱疹，质较硬。口腔黏膜可见小疱疹或溃疡。病程短，一般1周内自愈。感 染第八十七页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十节疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断细菌感染：多由葡萄球菌及链球菌或两者混合感染，少数由绿脓杆菌或其它细菌引起。病变可原发，也可继发于湿疹、汗疱疹、疥疮或虫咬等基础上。新生儿脓疱病：薄壁疱疹内含混浊或脓性浆液为其特征，多由金黄色葡萄球菌引起，疱周常有红晕，小脓疱直径仅1mm，位于面部时需与粟粒疹鉴别，后者并非疱疹，其实质内容是皮脂，由皮脂腺阻塞引起。脓疱直径可大至数mm，疱易破裂，显露糜烂创面，常覆有脓痂，脱痂后一般不留瘢痕。脓疱扩大至1mm以上时，称天疱疮。新生儿李斯特菌（Listeriamonocytogenes）感染可有出血性疱疹或脓疱。绿脓杆菌感染疱疹发展迅速，疱疹中心有坏死性孔样溃疡，疱疹基底发硬。金黄色葡萄球菌感染也可引起新生儿剥脱性皮炎，先在面部，尤其口及眼睑周围，1-2日蔓延至躯干及四肢，全身皮肤呈泛发性大片红斑，在此基础上发生松弛性大疱，尼氏征阳性，即起皱的表皮稍用力磨擦即大片剥脱，裸露红润的创面，如同烫伤，故本病又名金葡萄烫伤样皮肤综合征（简SSSS综合征），创面渗液结痂，可有大片痂皮脱落。新生儿各种脓疱疹严重时均可伴有全身感染中毒症状，易于发展为败血症。感 染第八十八页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十节疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断接触传染性脓疱病：俗称“黄水疮”，多见于面部口周、鼻周。皮损初为红斑或成簇小疱疹，继成脓疱，破损后形成脓痂，病损可向周边蔓延，也可因抓挠传播到身体其它部位，病程约1周左右，愈后不留瘢痕。深脓疱疮：为皮损较深的脓疱病，主要发生于臀部及下肢，发病常与病儿体质差，营养不良或免疫力低下有关。愈合后留有瘢痕。其它感染：先天梅毒，念珠菌感染也可引起疱疹样皮损。感 染第八十九页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十节疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断

为晶体状露珠样粟粒疹，是由于汗腺管口阻塞所引起，属痱子的一种类型，常分布在额、躯干上部、掌及前臂等好出汗的部位。炎热季节或身体捂热处易发生。粟粒疹干瘪、脱屑而愈合。汗泡疹第九十页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十节疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断大疱性表皮松懈症：为常染色体显性或隐性遗传。常在1岁内发病，尤其新生儿期。表现为皮肤受压或摩擦后即可引起大小不等的水疱、大疱疹，故皮损好发于易摩擦受力的部位，如四肢关节、手足及骶尾处。水疱可破裂、糜烂，愈合后不留瘢痕。肠原性肢端皮炎：为常染色体隐性遗传。小肠先天吸收锌发生障碍，皮损发生在肢端，表现为暗红色斑疹、脱屑，也可出现大疱性皮炎。病儿常伴顽固性腹泻，秃发及生长发育障碍。血锌低下，锌剂治疗有效。遗传性疾病第九十一页，共一百八十一页，2022年，8月28日紫癜的鉴别诊断

第九十二页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十一节紫癜的鉴别诊断感染：病毒感染，如流行性出血热；细菌感染，如流行性脑膜炎菌血症，细菌性败血症，亚急性细菌性心内膜炎；其它如钩端螺旋体病等。重症发疹性疾病也可引起出血性皮疹。瘀点发生多与微血管栓塞或与病毒、毒素损伤微血管壁有关。病人多有发热等感染中毒症状，为其特征。变态反应或风湿性疾病：以过敏性紫癜在儿科最为常见，皮疹为出血性丘疹，即高出皮肤，多分布于臀以下的双下肢，偶见于上肢，常分批出现，紫癜可反复发生，最终自愈。病人可有腹痛、关节痛、便血及肾炎等并发症。其它如系统性红斑性狼疮，血清病、莱-唐（Ehlers-Danlos）综合征（为先天性结缔组织发育不良，可表现为皮肤弹性过度，关节过度伸展）等均可引起。血管壁通透性增加第九十三页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十一节紫癜的鉴别诊断药物或毒素：如磺胺、巴比妥、蜂毒或蛇毒等，病史有助于诊断。毛细血管结构异常：如维生素C缺乏，使毛细血管结构薄弱，脆性增加。遗传性毛细血管扩张症（瘀点发生在固定部位，于毛细血管扩张处皮肤）及血管性假性血友病也可引起。机械性紫癜：剧烈咳嗽、呕吐后，可因血管内压增高引起面、颈或上胸部皮肤出现许多针尖大出血点。皮肤抓挠、“刮痧”或拔火罐后，在局部可见密集细小出血点。血管壁通透性增加第九十四页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十一节紫癜的鉴别诊断

多引起瘀点，挤压处也可出现瘀斑；其特点是血小板减少（个别增多）或其功能异常。检查出血时间延长，凝血时间正常，血块收缩不良，止血带试验阳性。常见病因有：血小板减少：如特发生性（免疫性）血小板减少性紫癜，继发性血小板减少（如继发于白血病、再生障碍性贫血、脾功能亢进等）及先天性或遗传（如母患特发性血小板减少性紫癜所生新生儿，同种免疫性血小板减少，WiskottAldrich综合征等）。血小板功能不良：遗传性（如血小板无力症，血小板病，巨大血小板综合征，血小板因子缺乏病）及获得性（如肝、肾功能衰竭，药物及骨髓增生性疾病及恶性肿瘤等）。血小板异常第九十五页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十一节紫癜的鉴别诊断

主要表现为皮下瘀斑及关节等器官出血，病人血小板正常，凝血时间延长，凝血因子缺乏。常见病因有：遗传性：如血友病，类血友病，凝血酶原生成障碍（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子缺乏）及纤维蛋白形成障碍（如纤维蛋白原缺乏或异常，Ⅷ因子缺乏）。获得性：如维生素K缺乏，肝、肾功能衰竭及各种病因引起的DIC等。凝血障碍第九十六页，共一百八十一页，2022年，8月28日多汗的鉴别诊断

第九十七页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十二节多汗的鉴别诊断大脑皮质的影响：如精神紧张、恐惧、感情激动等，脑损伤，剧烈疼痛，家族性自主神经功能异常等。下视丘出汗中枢及其以下通路受激动致交感神经兴奋：感染性疾病：如结核等慢性感染，重症感染如败血症，感染性休克，热性病的退热期等。风湿性疾病：风湿热、类风湿病及系统性红斑性狼疮等。代谢、内分泌、营养性疾病：身体虚弱，低血糖，佝偻病，婴儿坏血症，肥胖症，甲状腺功能亢进，糖尿病等。心血管疾病：如充血性心力衰竭、休克。药物和中毒：解热镇痛药，催吐药，毛果云香碱及哌替啶（度冷丁）等及汞、铅、砷、有机或无机磷中毒。其它：如嗜铬细胞瘤、间脑综合征。多汗的鉴别诊断第九十八页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十二节多汗的鉴别诊断颅内、脑干、脊髓灰白质炎、感染性多发性神经根炎、脊髓空洞症、横断性脊髓或损伤。多汗是特异性较低的症状，需根据伴随的症状、体征，及必要的实验室检查进行鉴别诊断，不宜单根据多汗来诊断疾病，如婴儿多汗就诊断佝偻病，夜间盗汗诊断结核等。多汗的鉴别诊断第九十九页，共一百八十一页，2022年，8月28日水肿的鉴别诊断

第一百页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十三节水肿的鉴别诊断肾脏疾病是引起全身性水肿最常见原因，如急性肾小球肾炎，肾病综合征，急或慢性肾功能衰竭等。尿蛋白阳性，红、白细胞增多及血生化异常（如尿素氮、肌酐增高，肾病时白蛋降低，胆固醇增高），有且于诊断。心脏疾病各种心脏病，如先天性、风湿性心脏病，心肌、心包疾病所引起的充血性心力衰竭可致可凹性水肿；严重贫血，甲状腺功能亢进及脚气病等均可因高心搏出量而引起心力衰竭，也能致水肿。病人多有呼吸困难，尤其是活动后，可见心脏扩大、杂音，肝肿大，颈静脉怒张等体征。必要时需进行心脏X线及B超检查。水肿鉴别诊断第一百零一页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十三节水肿的鉴别诊断营养性水肿即由低蛋白血症所致的水肿，引起低蛋白血症的病因见上节胶体渗透压下降。水肿为全身性可凹性水肿，查血浆蛋白有助于诊断（白蛋白＜2.5g/dl）。血管神经性水肿由于变态反应使身体某一部位，如口唇、甚至整个面部或躯干、肢体的一部分突然肿起，水肿不可凹，表面稍红，发痒，常伴有荨麻疹为其特点。发生在喉部可导致喉头水肿，引起呼吸困难，需紧急处理，否则可致窒息。引起水肿的过敏原可以是食物、药物、血清病、植物孢子花粉、昆虫叮咬或物理刺激，如寒冷等。水仲消退也甚迅速。水肿鉴别诊断第一百零二页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十三节水肿的鉴别诊断静脉或淋巴液回流受阻静脉受阻职肝硬变门脉高压，缩窄性心包炎，肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiarisyndrome）上或下腔静脉阻塞综合征，血栓性静脉炎，肿物外压及长期站立等均可引起梗阻以远的部位，发生局部可凹性水肿，如肝硬变可致下肢水肿、腹水及食管下段胃底、腹壁静脉扩张。淋巴水肿是淋巴管受阻引起，水肿也位于梗阻以远局部。见于先性淋巴管畸形如Tunner及Noonan综合征等，获得性疾病如丝虫病及炎症、外伤、手术、肿物压迫所引起的淋巴管引流受阻。水肿鉴别诊断第一百零三页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十三节水肿的鉴别诊断其它甲状腺功能低下所致的黏液水肿，水肿指压不可凹，病人具有生长发育及智能低下，皮肤、毛发干燥等甲状腺功能低下的临床表现；血T3、T4降低，TSH增高有助于确诊。新生儿硬肿症，极低出生体重儿，早产儿维生素E缺乏及摄食盐或输含钠液过多时，均可引起水肿。水肿鉴别诊断第一百零四页，共一百八十一页，2022年，8月28日便血的鉴别诊断

第一百零五页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十四节便血的鉴别诊断消化道局灶性病变如消化道灶性感染或局部组织、血管损伤等食管静脉曲张：小儿期发病率不高，常见于门脉高压症、肝硬变晚期、慢性充血性脾肿大（斑替氏综合征）等。食管下段曲张静脉一旦损伤，则有不同程度的出血，往往有较大量呕血，同时伴有大量便血或柏油样便。病 因第一百零六页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十四节便血的鉴别诊断消化性溃疡：小儿期各年龄组均可发病，十二指肠溃疡多见于年长儿，胃溃疡常见于小婴儿，多无典型的胃痛史。胃出血常有呕血及柏油样便。十二指肠溃疡大出血时，则多以柏油样便为主，极少呕血。若出血量少，则只有大便潜血阳性。应激性溃疡：应激性出血是指病儿在重伤或重病的应激状态下，特别是在休克、感染、颅脑外伤、手术、大面积烧伤、心肺肝肾等脏器功能衰竭时，常有大面积糜烂性胃炎而引起急性消化道出血。临床表现呕血及便血。由于存在严重的原发病，出血若不能及早控制，预后较差。病 因第一百零七页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十四节便血的鉴别诊断病 因出血性坏死性肠炎：除便血之外，常伴有烦躁、腹胀、腹痛、腹泻、高热及全身感染中毒症状。便血量可以很大以以致发生休克，也可很小而被忽略。回肠远端（梅克尔）憩室出血：此憩室多位于距回肓部约30—100cm的回肠远端，血便可呈暗红或鲜红，并可伴呕吐及腹泻。肠套叠、肠扭转或肠重复畸形：此三种病多于婴儿期发病，以阵发性哭闹钟（腹痛）、呕吐及便血为其特征，少数可只有便血直至休克而腹痛症状不明显。第一百零八页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十四节便血的鉴别诊断病 因肠系膜血管栓塞：有腹痛和较大量便血。便色与发病部位有关，小肠高位可为柏油样便，部位较低或血量大则为鲜红色。消化道血管瘤及其他肿瘤：血管瘤出血量可大可小。恶性原发或转移瘤如出血量小，有时可与慢性肠套叠混淆。钩虫病或吸虫病：便血时一般较少。流行性出血热：可有大量便血，常伴有其他出血症状及感染中毒症状。阿米巴痢疾：便血不多，粪便伴黏液或脓液，镜下可找到阿米巴原虫或包囊。杆菌痢疾：常为脓血便，伴发热、腹痛和里急后重。第一百零九页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十四节便血的鉴别诊断病 因肠伤寒出血：先有2-3周的高烧症状，伴腹泻腹痛，血便颜色决定于出血量大小及出血部们。肠结核：小儿肠结核多属溃疡性，伴有消瘦、发热、腹泻等。出血量不大。直肠或结肠息肉：多为形成便外沾有鲜血或便后滴血，在小儿无痛性小时便血中最常见。肛门指检多可摸到小球形息肉。大出血多在息肉蒂断裂时。痔及肛裂：婴儿痔很少（称先天性痔），多为先天性血管畸形，有时可大出血。肛裂的出血量少，一般伴有排便时疼痛。第一百一十页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十四节便血的鉴别诊断病 因出血和凝血障碍的血液病主要由于血小板减少或凝血障碍，全身有出血倾向，尤其黏膜损伤易于出血不止，故可见消化道出血，大便呈柏油样，部份患儿为鼻衄后咽下的血由消化道排出。患儿常伴有贫血、出血性皮疹、皮下瘀斑、淋巴结和肝脾肿大。可结合出血时间、血块收缩、血小板数量及有关凝血的检查，进行鉴别常见病有：新生儿自然出血症：初生2-6天发病，由于体内维生素K缺乏，常见较大量消化道出血，或其他部位黏膜出血。第一百一十一页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十四节便血的鉴别诊断病 因血小板减少性紫癜：可见便血，伴皮内出血点及其他黏膜出血。检查血小板计数及出、凝血时间，骨髓穿刺巨核细胞增多也有助于诊断。新生儿或婴幼儿患Wiskott-Aldrich氏综合征时，除有血小板减少性紫瘢引起的骨膜下出血外亦有肠出血，排出血水样便。再生障碍性贫血：呈严重贫血外外貌及皮内出血点。由于血小板减少，可出现便血。血像和骨髓像呈全血减少。各型白血病：因血小板减少而有出血倾向，可见便血。血像和骨髓像以资鉴别。血友病、凝血酶原减低和纤维蛋白原缺乏症等凝血异常疾病；可见便血，多伴有皮下瘀斑、关节腔出血等。外伤后易出血不止等症状，应检查凝血功能以资鉴别。第一百一十二页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十四节便血的鉴别诊断病 因毛细血管渗透性异常可见于皮肤或黏膜损伤时，容易止血。过敏性紫癜：消化道出血量或多或少，可以同时发生肠套叠，典型病例有分布在四肢的出血性斑疹及阵发性腹痛，关节疼痛等症状。坏血病：便血不多，消化道出血较大时，可出现柏油便，同时可见牙龈等黏膜出血及骨膜下出血。仔细询问喂养史有助于诊断。第一百一十三页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十四节便血的鉴别诊断病 因严重代谢障碍所致血管渗透性增高和出血、凝血功能异常，易有浆膜或黏膜出血，同时可见鼻衄、胃出血、胸腔或心包出血。常见疾病如下。尿毒症：可有胃、肠、鼻出血、或血性胸水及心包积液。有肾功能不全史，尿检查及血生化（尿素氮等）检查可助诊断。代谢性酸中毒：常见胃出血，吐咖啡样胃容物。肝昏迷：肝昏迷晚期全身出血倾向尤其多见，常见较大量便血者。黄疸、肝功能异常可助诊断。休克：早期血液再分布，引起胃肠道毛细血管内凝血（DIC）而致出血或黑便，及频死性咖啡色呕吐。第一百一十四页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十四节便血的鉴别诊断诊 断病史要了解腹痛，腹泻史。腹痛次数、间隔的时间，大便次数、颜色、性状，便血的量，血与便混合还是分开，有无脓性黏液或便后滴血。既往皮肤上有无血点及皮疹，腹部有无包块，有无溃疡病、鼻衄、服用药物史、家族中有无同样病患者。体检皮肤上有无出血点呀紫癜，口唇黏膜上有无色素斑，鼻咽腔有无血迹或活动性出血，腹部有无腹胀、压痛、肌肉紧张、肿物及肝脾肿大，直肠指诊黏膜是否光滑、有无肿物及大便的性状。实验室检查检查血常规、血小板、出凝血时间及骨髓细胞分类，以除外血液病。第一百一十五页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十四节便血的鉴别诊断诊 断肝功能及凝血酶、凝血酶原时间的检查。大便常规检查及培养，为了确定直肠排出的红色物质是否为血需进行大便潜血试验，以除外吃的染色食物如西瓜、西红柿、黑色药物等。特殊检查法吞线法：用一条约两米长的白粗线，一端扎一小糖球，令患儿吞服后另一端用胶布固定在颊部，随胃肠蠕动，白线即逐渐下行至十二指肠，24小时后将线轻轻拉出，避免拉伤消化道黏膜造成假象。正常情况线呈白-黄色，如胃出血则呈白-红-黄色，十二指肠出血为白-黄-红色，根据线的染色粗略判断上消化道的出血部位。做此项检查需要患儿合作，否则会将线咬断咽入消化道，检查失败。第一百一十六页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十四节便血的鉴别诊断诊 断钡餐及钡灌肠检查：要求在患儿血压，心功能好转后进行。钡剂及空气双重造影，有助于检查胃肠道疾病，如消化性溃疡、肿瘤、肠狭窄、小肠、乙状结肠、直肠息肉、溃疡性结肠炎、肠套叠等，钡灌肠可观察结肠的位置，协助诊断肠旋转不良。第一百一十七页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十四节便血的鉴别诊断诊 断内窥镜检查：可直接观察病变部位、原因和范围，同时可进行照相、录相、取活检及治疗。食管、胃、十二指肠镜：近20年月来应用纤维内窥镜检查上消化道出血的部位和原因准确率很高，可达85%-90%，钡餐造影确诊率小于50%，故目前多采用内窥镜法。上消化道出血12-48小时内进行检查，阳性检出率较出血停止或晚期再进行内窥镜检查高出2倍，原则上如患儿情况平稳，诊断不确定又需急诊手术时，可行内窥镜检查，以利于术中止血。消化道出血的自然止血率＞90%，如用内窥镜做出诊断后，可给以及时合理的治疗，并可指导复发出血的预防。但急诊做内窥镜检查较选择性做检查合并症大4倍，因此应严格掌握其适应证。第一百一十八页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十四节便血的鉴别诊断诊 断纤维结肠镜：主要观察结肠病变，用纤维结肠镜检查较钡灌肠准确率高，可同时取活检，用电凝、激光、热凝出血点以止血。乙状结肠镜检查如考虑为降结肠远端、乙状结肠、直肠病变，可选用此法。放射性同位素扫描。放射99mTc-Pertechnetate扫描在怀疑梅克尔憩室或肠重复畸形因异位胃黏膜引起出血者可用此法，因99mTc易被胃黏膜吸入，聚积在胃黏膜，用以鉴别是否有异位胃黏膜存在。梅克尔憩室的发生率为0.3%-3%，大多数不含胃黏膜，凡因梅克尔憩室出血而便血者，90%以上憩室内有异位胃黏膜存在，故可用99mTc扫描进行诊断。第一百一十九页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十四节便血的鉴别诊断诊 断99mTc-Pertechnetate红细胞标志扫描法扫描前需将抽出患儿的血标本，标记上放射性同位素，然后将标记好的红细胞再注入患儿静脉，经肝脏清除而迅速从血循环中消失，但在出血部位或动静脉瘘处，99mTc不断从血管漏出，经腹部扫描能确定出血部位。该方法操作复杂，并要求活动性出血的速度等于或大于0.5ml/min，方能敏感，正确地标记出消化道出血的位置。该同位素半衰期较长，胃肠系统24H内均可扫描显像。此技术亦可用于血管造影诊断出血部位、敏感度高，危险性小，要求出血速度在0.5ml/min以上。操作时需给患儿镇静药和麻醉，经股动脉插管向上达肠系膜动脉系统，注入标记同位素的红细胞，同时腹部扫描，能显示同位素的去向，如为血管损伤和静脉畸形，下消化道出血，可发现同位素渗出到血管外呈毛刷状，诊断正确率可高达40%-80%，合并症发生率近2%。并可利用插管注入血管加压素止血，或硬化剂栓塞畸形血管。第一百二十页，共一百八十一页，2022年，8月28日血尿的鉴别诊断

第一百二十一页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十五节血尿的鉴别诊断病 因

可为泌尿本身器质性或功能改变，也可是全身性出血的一部分或邻近器官病。泌尿系本身疾病各种原发或继发性肾小球疾病。原发性肾小球病：如急性、迁延性或慢性肾炎、IgA肾病、肾炎性肾病综合征。家族遗传性肾小球病：最常见者为过敏性紫癜肾炎、狼疮肾炎、乙型肝炎病毒相关肾炎等。泌尿系感染：如急性或慢性泌尿系感染、肾结核等。第一百二十二页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十五节血尿的鉴别诊断病 因特发性高钙尿症、泌尿系结石。先天性畸形：多囊肾、肾盂积水、膀胱憩室等。创伤、肿瘤（肾母细胞瘤）。肾静脉血栓形成、梗塞。药物致泌尿系损伤：常见如磺胺、庆大霉素、环磷酰胺等。左肾静脉受压综合征（胡桃夹现象）全身性出血性疾患如血小板减少性紫癜、血友病、维生素K缺乏等。邻近器官如阑尾或结肠疾患。功能性如剧烈运动后、肾下垂等。第一百二十三页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十五节血尿的鉴别诊断临床诊断步骤鉴别是否为真正血尿。假性血尿可见于：非泌尿系出血而混入尿液：如外阴炎症、损伤、肛裂、月经血等。血红蛋白尿或肌红蛋白尿：尿液外观呈葡萄酒样均匀透明、离心后色不改变，潜血检测呈阳性反应，但镜下不见红细胞。红色尿：某些食物或蔬菜中之色素，药物（如氨基比、酚红），某些代谢异常如卟啉尿、新生儿尿中尿酸盐过高时也可呈使尿布红染。第一百二十四页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十五节血尿的鉴别诊断临床诊断步骤依病史、体检判断血尿来源年龄新生儿：新生儿自然出血症、严重乏氧窒息、败血症、泌尿系畸形、肾静脉血栓形成。婴幼儿：畸形、泌尿系感染、肾脏肿瘤、溶血尿毒综合征，Alport综合征等。儿童：多种原发或继发性肾小球肾炎、泌尿系感染、高尿钙症、左肾静脉受压综合征、家族遗传性肾脏病（Alport综合征、薄基底膜肾病）等。病史：应特别注意以下几点有无前驱感染及感染与血尿发作间的时间关系。如急性链球菌感染后肾炎常有明确的前驱感染史（如扁桃体炎、猩红热、皮肤感染），且血尿发生于感染后7～14天。而IgA肾病则多于呼吸道感染同时或1～2日内出现血尿。第一百二十五页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十五节血尿的鉴别诊断临床诊断步骤有无过敏性紫癜、乙型肝炎既往史；有无外伤史；与鼠类接触史（对流行性出血热有重要意义）。近期用药史：如磺胺、氨基糖甙类抗生素、环磷酰氨、感冒通等。家族史：有无血尿、肾功能衰竭、耳聋史（提示Alport综合征），有无泌尿系结石史等。伴随症状有体征：伴有水肿、高血压常示原发或继发肾小球疾患。伴尿路刺激征（如尿频、尿急、尿痛）提示泌尿系感染。肾区绞痛、叩痛（如结石）、腹部肿块（风于肾肿瘤、肾积水、肾囊肿生疾病）。有无发热、皮疹、出血点、关节肿痛等。第一百二十六页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十五节血尿的鉴别诊断临床诊断步骤尿液化验检查内眼观察：暗红多来自肾实质、肾盂，鲜红及血块则提示来自下尿路，滴血可来自尿道。尿三杯试验：在患儿一次持续排尿过程中分别收信初、中、终三段的尿液于三杯中送检。如仅初段血尿为主则示尿道病变；终末血尿病变常位于膀胱三角区、后尿道；全程血尿常系肾脏、输尿管、膀胱病变。尿中蛋白情况：镜下血尿如无肾小球滤过膜对蛋白通透性改变则尿蛋白常为阴性或痕迹。如离心尿上清中尿蛋白>++、定量>1g/24小时则提示病变在肾小球。尿沉渣有红细胞管型提示血尿源自肾小球。第一百二十七页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十五节血尿的鉴别诊断临床诊断步骤尿中红细胞形态学检查：源自肾小球的血尿因红细胞穿经病变的肾小球滤过膜时受损或流经肾小管过程中受渗透压、pH的变化的影响会发生形态学改变，此种形态学改变可借助相差显微镜、扫描电镜、或经固定后利用油镜进行观察。当严重变形红细胞（指环状、穿孔、带有芽胞者）>30%时提示尿中红细胞系肾小球源性。此项检查的符合率90%以上。但应注意此项检查受年龄（小婴儿）、尿比重、利尿剂应用否的影响而出现假阴性。为鉴别肾小球源性或非肾小球性血尿还可检测尿中红细胞平均体积（肾小球性偏小）、尿中红细胞容积分布曲线（肾小球性者高峰在低容积区且呈偏态分布）、尿中红细胞电泳（观察尿中红细胞在电泳带中行经一定距离所需时间长短及红细胞表面电荷状态，肾小球性者所需时间较短）。第一百二十八页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十五节血尿的鉴别诊断临床诊断步骤其它实验室检查 经上述病史、体验、尿液检查常可区分血尿为两大类，即肾小球性或非肾小球性血尿。对此二大类血尿的病因分析可进行以下检查：对确定为非肾小球性者尿培养以检测有无泌尿系感染。尿钙/尿肌酐比值测定，以筛查出高尿钙症（当二者分别以mg计算时，其比值>0.2为高钙尿），24时尿钙>0.1mmol/kg则确诊高尿钙症。B型超声可检查肾形态、有无泌尿系结石、特积液、肿物、畸形、肾静脉有无栓塞或血栓以及有无左肾静脉受压。第一百二十九页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十五节血尿的鉴别诊断临床诊断步骤X线肾部平片检查有无结石、钙化，此外尚可行静脉肾盂造影、排尿性膀胱造影、逆行尿路造影。对疑有全身性出血性疾患者行相应的血液检查，如血小板计数、凝血有关检查。对疑为泌尿系结核者测血沉、PPD及胸片检查。偶需行肾血管造影以明确有无血栓、动静脉瘘、血管瘤等。CT或核磁检查对诊断占位性病变有利。核素检查：可分别观测两侧肾排泌功能。偶需膀胱镜检查可直接观察血尿源自何侧、膀胱出血部位，并可行活组织检查。第一百三十页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十五节血尿的鉴别诊断临床诊断步骤对确定为肾小球源性血尿者：尿蛋白定量及定性分析。检查血中抗链O滴度、补体、抗核抗体、乙型肝炎相关抗原抗体、血中抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）等以鉴别肾小球病之性质。检测血中尿素氮、肌酐及肌酐清除率测定以了解肾小球滤过功能。对有肾功能减退者还需进一步血生化电解质检查。B型超声：肾脏大小及内部回声情况。第一百三十一页，共一百八十一页，2022年，8月28日第十五节血尿的鉴别诊断临床诊断步骤肾活体组织检查：虽系有创检查，但对明确肾小球性血尿的病因、预后、指导治疗常提供重要的、有时是关键的帮助。当有下列指征时应考虑行肾活检以作出病理诊断：持续镜下血尿超过半年，持续肉眼血尿超过一个月，伴蛋白尿、尤当蛋白尿逐渐加重者，伴持续低补体血症，伴高血压氮质血症而病因不详者，家族中有血尿耳聋肾功不全成员者。活检标本除光镜检查外，应行免疫病理及电镜