偏瘫步态分析及训练

偏瘫步态分析及训练第一页，共八十六页，2022年，8月28日

负重

迈步

平衡步行三要素第二页，共八十六页，2022年，8月28日步行周期支撑相：占步行周期的60%，其功能为预承重及单腿支撑。摆动相：占步行周期的40%，其功能为肢体前移。第三页，共八十六页，2022年，8月28日第四页，共八十六页，2022年，8月28日支撑相1.初始触地2.预承重期

3.支撑中期4.支撑末期5.摆动前期摆动相1.摆动初期2.摆动中期3.摆动末期第五页，共八十六页，2022年，8月28日步行时矢状位的关节活动初始触地：下肢前伸为了将足放置适当位置预承重期：控制性膝关节屈曲及踝关节跖屈，为了顺利平滑承重第六页，共八十六页，2022年，8月28日步行时矢状位的关节活动支撑相中期：下肢所有关节均伸展，为了支撑体重，并达到足够高度使对侧下肢能够离开地面进入摆动期第七页，共八十六页，2022年，8月28日步行时矢状位的关节活动摆动相：下肢所有关节均缩短以离开地面第八页，共八十六页，2022年，8月28日步态的基本测量跨步长(stridelength)：一侧足跟着地至同侧足根再次着地两点间的距离。步长（steplength)：一侧足根着地至对侧足跟着地时两点间的距离。步基宽（stridewidth):每侧足根着地其中点连接成线，左右两侧连线之间的距离。正常约为５～10cm。第九页，共八十六页，2022年，8月28日第十页，共八十六页，2022年，8月28日步态的基本测量步行速度(m/s,m/min):单位时间内行走的距离，正常人平均自然步速约为1.2m/s。步频（cadence):单位时间内行走的步数，以步数／min表示。正常人平均自然步频约为95-125步/min左右。第十一页，共八十六页，2022年，8月28日步行中肌群的活动髋外展肌：在步行周期中的前40%最明显，特别是在单腿负重时，主要功能是控制摆动相骨盆的下沉。第十二页，共八十六页，2022年，8月28日第十三页，共八十六页，2022年，8月28日

偏瘫步态的时间参数特点

步速下降:步行速度是步态的一个整体指标，它与步频、跨步长、双腿支撑相时间、偏瘫侧及非偏瘫侧支撑相时间等有关第十四页，共八十六页，2022年，8月28日

偏瘫步态的时间参数特点

偏瘫侧下肢摆动相时间与非瘫痪侧下肢摆动相时间比值为1.23-1.61：1第十五页，共八十六页，2022年，8月28日

偏瘫步态的时间参数特点

偏瘫侧下肢支撑相时间缩短而摆动相时间延长，而相对应的是非瘫患侧下肢支撑相时间延长而摆动相时间缩短，双腿支撑相时间也延长第十六页，共八十六页，2022年，8月28日

偏瘫步态的空间参数特点偏瘫患者的主要空间参数特点是偏瘫侧肢体与非偏瘫侧肢体步幅不同许多研究报道偏瘫侧下肢步幅一般比非瘫患侧下肢延长，但也有相反报道第十七页，共八十六页，2022年，8月28日

偏瘫步态的空间参数特点偏瘫侧产生前行力量减少时偏瘫侧步幅增加，提示非瘫痪侧产生前行力量增加引起瘫患侧的步幅增加严重偏瘫患者（依赖于屈肌及伸肌共同运动）偏瘫侧步幅较非偏瘫侧更长第十八页，共八十六页，2022年，8月28日偏瘫患者运动学异常关节运动学是描述不同节段身体空间运动的参数，如关节运动的角度偏瘫患者的支撑相和摆动相的关节运动学与正常人有区别，而且个体差异很大第十九页，共八十六页，2022年，8月28日支撑相运动学异常：髋关节支撑相时髋伸展很重要，它可以使躯干在支撑相下肢上方前移偏瘫患者常常存在髋伸展下降—踝跖屈肌过度活跃—髋伸展力矩下降—髋屈肌过度活跃第二十页，共八十六页，2022年，8月28日支撑相运动学异常：膝关节支撑相时膝屈曲增加（特别是在足首次着地时）支撑相早期膝屈曲下降，随后在支撑相后期膝过伸，摆动前期膝屈曲延迟支撑相大部分时间膝关节过伸第二十一页，共八十六页，2022年，8月28日支撑相运动学异常：踝关节早期着地时全足着地：摆动相时踝跖屈肌过度活动或缩短限制踝关节背屈足趾离地时踝跖屈力量下降：踝跖屈肌没有进行充分离心收缩而达到最适初长度所致第二十二页，共八十六页，2022年，8月28日摆动相运动学异常：髋关节髋屈曲下降：由于髋屈肌无力或髋伸肌过度活动所致第二十三页，共八十六页，2022年，8月28日摆动相运动学异常：膝关节膝关节屈曲下降：股四头肌过度活动以及足蹬地无力，膝屈肌无力也可能是原因之一第二十四页，共八十六页，2022年，8月28日摆动相运动学异常：膝关节足跟着地前膝伸展不足：从摆动相中期到末期下肢向前摆动的伸展力矩下降或膝屈肌过度活跃均可导致膝伸展不足，伸膝肌无力也可能是另外一个原因第二十五页，共八十六页，2022年，8月28日摆动相运动学异常：踝关节踝背屈下降：踝跖屈肌过度活跃及踝背屈肌无力所致，踝跖屈肌挛缩是另外一个原因第二十六页，共八十六页，2022年，8月28日摆动相运动学异常偏瘫患者摆动相异常的特点是髋屈曲下降、膝屈曲下降、踝背屈下降或持续踝跖屈，导致摆动相下肢不能缩短离地，出现足拖曳患者出现划圈步态，骨盆代偿性抬高、髋关节外展、外旋，使足离开地面第二十七页，共八十六页，2022年，8月28日运动力学异常步行时的时空参数及运动力学都是关节产生的力矩作用的结果运动力学分析包括三个变量：力、力矩和功率第二十八页，共八十六页，2022年，8月28日运动力学异常偏瘫侧下肢几乎所有力矩和功率均较非偏瘫侧下降，而且在舒适步行时双下肢的力矩和功率均较对照组下降第二十九页，共八十六页，2022年，8月28日第三十页，共八十六页，2022年，8月28日偏瘫步行训练方法第三十一页，共八十六页，2022年，8月28日神经发育技术以Bobath技术为代表抑制增高肌张力刺激低张肌肉的活动手法促进正常运动模式没有足够证据证实以上任何一项技术比另一项技术更有效第三十二页，共八十六页，2022年，8月28日肌力训练方法：渐进性抗阻训练（progressiveresistancetraining,PRT)使用超过70%最大负荷阻力进行训练达到疲劳次数不超过10次中间有足够的休息时间逐渐增加阻力第三十三页，共八十六页，2022年，8月28日肌力训练荟萃分析表明对于发病6个月后脑卒中患者，抗阻训练可以提高舒适步行的速度及步行距离第三十四页，共八十六页，2022年，8月28日减重平板步行训练目前的研究结果还是有争议的对于不需要辅助就能步行的患者疗效明显平板训练与地面步行仍有不同,不能进行姿势调整及视觉反馈需要治疗师辅助，应用受限第三十五页，共八十六页，2022年，8月28日减重平板步行训练最新一项研究表明，地面步行训练与减中平板步行训练相比，能够增加舒适的步行速度第三十六页，共八十六页，2022年，8月28日作业导向步行训练方法方法患侧下肢上台阶健侧下肢上台阶患侧下肢单腿站立患侧下肢单腿站立后跖屈训练目的摆动相站立相站立相站立相第三十七页，共八十六页，2022年，8月28日作业导向步行训练方法方法向一侧迈步向一侧上台阶在足印迹上步行在平行线内步行训练目的侧方运动侧方运动增加步长减少步宽第三十八页，共八十六页，2022年，8月28日运动想象疗法运动想象疗法是指为了提高运动功能而进行的反复运动想象，没有任何运动输出，根据运动记忆在大脑中激活某一活动的特定区域第三十九页，共八十六页，2022年，8月28日运动想象疗法对于严重偏瘫、容易疲劳、平衡功能障碍的脑卒中患者进行步行训练比较困难，运动想象疗法可以为患者提供安全、自我控制的步行训练方法许多研究表明，运动想象疗法可以改善患者的步行功能第四十页，共八十六页，2022年，8月28日运动想象疗法Dunsky等对慢性脑卒中患者进行了运动想象疗法方法：在家中在监督下进行，每次15—20分钟，每周3次，共6周，主要针对患侧下肢功能障碍及功能导向治疗结果：MI可以增加步速、步幅、步频及患侧下肢单腿负重时间，减少双腿支撑时间第四十一页，共八十六页，2022年，8月28日虚拟现实技术（VR）虚拟现实技术以及主动与游戏互动是脑卒中后新的康复治疗手段虚拟现实技术设计较常规康复技术更有趣，鼓励重复训练，增加患者的参与程度第四十二页，共八十六页，2022年，8月28日虚拟现实技术（VR）Mirelman等评估了VR治疗后的步态运动力学，结果发现VR治疗后足蹬地力量明显增加，踝关节活动度的改变也较对照组明显增加，而且在支撑相和摆动相膝关节关节活动度也较对照组明显增加第四十三页，共八十六页，2022年，8月28日虚拟现实技术（VR）在最近一篇综述中，Moreira等认为VR对于脑卒中后步行功能康复是一项有前景的治疗技术，然而许多问题仍没有解决，其有效性仍需进一步研究第四十四页，共八十六页，2022年，8月28日功能性电刺激（FES）功能性电刺激是采用低频电流诱发多块肌肉的协调收缩，使运动损伤患者得完成功能性任务功能性电刺激结合不同步行训练方式能够改善偏瘫患者的步行功能第四十五页，共八十六页，2022年，8月28日功能性电刺激（FES）大约20%的脑卒中患者出现足下垂，是由于踝背屈肌无力以及踝跖屈肌痉挛或挛缩所致，导致步速下降，效率降低，容易摔倒尽管许多研究表明FES对于足下垂患者疗效明显，但其疗效与AFO相当。第四十六页，共八十六页，2022年，8月28日机器人辅助训练机器人辅助步行训练是一种可对患者肢体提供外部支持，在步行时使患肢产生正常运动模式的机电设备机器人用于康复的最大优势是能够提供高强度、高剂量的训练第四十七页，共八十六页，2022年，8月28日机器人辅助训练目前国内外主要有两种步行康复机器人：一类是固定于训练平台并与下肢平行的机电外骨骼（exoskeleton-typerobotdevices）；另一类是固定于足部的机电外骨骼（end-effector-typeroboticdevices）第四十八页，共八十六页，2022年，8月28日机器人辅助训练单独机器人与PT比较，机器人并不优于PT治疗机器人辅助训练与康复训练相结合较康复训练比较更容易获得独立步行的能力，特别是发病前3个月患者不能步行时采用机器人辅助训练获益更明显第四十九页，共八十六页，2022年，8月28日偏瘫患者常见异常步态的训练方法第五十页，共八十六页，2022年，8月28日偏瘫患者常见异常步态踝关节：足下垂；足内翻膝关节：支撑相：屈曲或过伸摆动相：不能屈曲髋/骨盆/躯干：支撑相躯干向支撑腿倾斜划圈步态第五十一页，共八十六页，2022年，8月28日偏瘫患者常见异常步态:踝关节足下垂足内翻第五十二页，共八十六页，2022年，8月28日第五十三页，共八十六页，2022年，8月28日第五十四页，共八十六页，2022年，8月28日踝关节下垂及内翻的治疗方法胫前肌群肌力训练小腿后群肌肉痉挛及挛缩的治疗方法牵张训练口服抗痉挛药物肉毒毒素局部注射及神经溶解术辅助器具和矫形器

AFO

弹力绷带第五十五页，共八十六页，2022年，8月28日胫前肌群及外翻肌肌力训练踝关节训练器功能性电刺激：刺激腓总神经肌电生物反馈第五十六页，共八十六页，2022年，8月28日小腿后群肌肉牵张训练方法

卧位：保持踝关节中立位站立位：踩斜板（站立架、靠墙站立）持续时间每次应该在半小时以上！每天最好能够达到3小时！第五十七页，共八十六页，2022年，8月28日小腿三头肌牵拉方法第五十八页，共八十六页，2022年，8月28日口服抗痉挛药物种类：巴氯芬；替扎尼定；妙纳服用方法：逐渐加量，每隔3天或1周加量，巴氯芬停用时要逐渐停药常见副作用：镇静；无力（巴氯芬；替扎尼定）妙纳基本无副作用

第五十九页，共八十六页，2022年，8月28日神经溶解技术注射部位：胫神经和胫神经运动分支注射药物：50%—100%酒精3-7ml定位技术：低频电刺激特点：优点是廉价、在短期内可以重复使用；缺点是可以引起感觉障碍第六十页，共八十六页，2022年，8月28日肉毒毒素局部注射注射肌肉：小腿后群肌注射方法：腓肠肌、比目鱼肌从小腿后面进针；胫后肌、趾长屈肌、拇长屈肌从侧方或后方进针第六十一页，共八十六页，2022年，8月28日踝足矫形器（AFO）分类：主要分三大类塑料AFO金属AFO：优点是质地硬，带关节前置踝足矫形器第六十二页，共八十六页，2022年，8月28日前置踝足矫形器优点：轻便容易使用可在家中赤脚走可改善平衡功能第六十三页，共八十六页，2022年，8月28日踝足矫形器（AFO）的作用：支撑相支撑相时足背屈↑支撑相时患侧负重↑矫正足内翻稳定踝关节第六十四页，共八十六页，2022年，8月28日AFO的作用：摆动相足廓清及重心转移容易第六十五页，共八十六页，2022年，8月28日AFO的作用：步行参数增加步速减少能量消耗步态对称性增加第六十六页，共八十六页，2022年，8月28日AFO的不利因素使膝关节屈曲，稳定性下降足蹬地前行的力量下降对于严重痉挛患者AFO贴附性不好第六十七页，共八十六页，2022年，8月28日弹力绷带的作用矫正足下垂矫正足内翻第六十八页，共八十六页，2022年，8月28日弹力绷带的优点便宜实用马上见效可根据异常步态不同进行调整轻便第六十九页，共八十六页，2022年，8月28日弹力绷带的缺点严重痉挛患者效果不明显第七十页，共八十六页，2022年，8月28日膝关节异常1:支撑相膝关节屈曲原因：膝关节屈曲挛缩大于10°，腘绳肌痉挛或挛缩可导致：支撑相髋关节屈曲及踝背屈增加第七十一页，共八十六页，2022年，8月28日第七十二页，共八十六页，2022年，8月28日训练方法腘绳肌牵拉膝关节控制能力训练:在0-15°范围内屈伸第七十三页，共八十六页，2022年，8月28日腘绳肌牵拉第七十四页，共八十六页，2022年，8月28日膝关节异常2表现：支撑相膝关节过伸原因：踝跖屈肌挛缩或痉挛；股四头肌无力或痉挛机制：支撑相胫骨不能前移导致膝关节过伸；股四头肌无力导致过伸才能负重；股四头肌痉挛导致膝关节突然伸展第七十五页，共八十六页，2022年，8月28日第七十六页，共八十六页，2022年，8月28日膝过伸的训练矫正足下垂站立位膝关节在5—10°范围内控制性屈曲和伸展：先双侧下肢，然后患侧下肢第七十七页，共八十六页，2022年，8月28日膝关节异常3表现：摆动相膝关节不能屈曲或屈曲不足原因：伸膝肌