医院感染病例监测曹静

医院感染病例监测的定义

医院感染监测是指系统地观察一定人群中的医院感染发生和分布及其各种影响因素;对监测资料进行分析,并向有关人员反馈,及时采取防治对策和措施;同时对其防治效果和效益进行评价,不断改进,以达到控制医院感染的目的。第一页，共九十页。说明医院感染监测的一定人群既包括病人，也包括陪员、卫生机构工作者（HCWs，是指包括护士、医生、保育员和医学生、实验室工作人员以及其他一些在医疗机构工作的和/或有可能接触病人或有传染性疾病的一类人群）等。《医院感染诊断标准》中也明确规定：“医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染”。第二页，共九十页。说明医院感染病例监测的目的是为了控制感染，因此对监测资料进行流行病学处理，并将处理结果向有关人员，包括医院领导、卫生行政机构人员进行反馈，并提出改进和控制措施是非常重要的一环，只有这样才能达到控制感染的目的。第三页，共九十页。第二十四条《规范》医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。第四页，共九十页。医院感染监测的目的通过监测，及时掌握医院感染的各种信息，深入认识其特征和规律性，寻找有效的防治办法，避免和减少防治工作的盲目性，通过监测—控制—监测，最终达到减少和控制医院感染的目的，以提高医疗护理质量。第五页，共九十页。通过对监测资料进行定期的整理分析，可以得到医院感染的本底数据，如医院感染率，各科室、不同系统疾病的发病特点，危险因素和易感人群，常见病原体及其耐药谱等，并可为及时发现医院感染的聚集性发生或爆发流行提供信息。医院感染监测的目的第六页，共九十页。监测结果可用来对全体医务人员进行宣传教育，以科学的数据提高他们对医院感染的认识，使他们将医院感染的预防控制成为自觉行动。医院感染监测的目的通过监测发现问题，以便采取控制措施，而控制措施的效果如何又必须通过监测来评价，因此对各种监测方法和控制措施进行绩效评估是医院感染监测的一项重要内容。第七页，共九十页。医院感染监测的目的通过监测，为医院感染的专题研究提供重要信息和参考依据。为医院感染的控制、制定决策、资源的分配等宏观管理提供科学依据。第八页，共九十页。医院感染病例监测的意义提供医院感染的本底率，了解医院感染的高危区；鉴别医院感染率增加超过本底率的程度；鉴别医院感染的特殊危险性；向医务人员和病人反馈治疗或操作的危险性；评价控制措施的效果和效益。第九页，共九十页。监测的六个环节收集反馈整理分析评价措施第十页，共九十页。收集资料

收集资料是进行医院感染监测的第一步，任务是取得准确可靠的原始数据。首先要保证基础资料的质量，如医院感染病例的监测，要做到诊断准确，登记表要科学、完整；空气、物表等环境监测要做到采样、实验方法科学规范，登记完整、准确。第十一页，共九十页。整理资料

整理资料的任务是净化原始数据，使其系统化、条理化，便于进一步计算指标和分析处理。资料清理分组汇总汇总整理类型分组数量分组疾病、性别年龄第十二页，共九十页。分析资料

分析资料的目的是计算有关指标，反映数据的综合特征（亦称综合指标），阐明事物内在联系和规律。分析资料包括统计描述和统计推断两部分。第十三页，共九十页。反馈

反馈是将各种监测资料的统计分析结果向有关人员进行反馈，包括院领导及行政机构的相关部门或人员。制定措施

制定措施是通过资料分析结果，提出感染控制的具体措施，包括发现问题后即使采取的控制措施以及长期的预防性控制措施。第十四页，共九十页。评价

评价是通过各种控制措施的实行，将医院感染监测资料与实行措施以前进行比较，科学的评价控制措施的科学性及其可行性，并不断加以改进，以达到切实预防和控制医院感染的目的。医院感染病例监测的六个环节是相辅相成的，缺一不可。第十五页，共九十页。发展医院感染病例监测的动力4、其他因素：耐药微生物增加、某些机构的要求等等1、医疗法律的要求2、医院感染花费的负担者3、医疗质量指示器第十六页，共九十页。第二十四条《规范》医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。第十七页，共九十页。关于医院感染病例监测建议CDC感染控制人员有规律地进行前瞻性监测应用基本的流行病学知识分析医院感染率定期地应用资料为决策服务聘用受过感染控制训练的流行病学人员，以便制定感染控制方案，干预和参与医院的管理。第十八页，共九十页。医院感染病例监测的类型全面综合性监测目标性监测发病率调查现患率调查爆发监测轮转监测部门监测感染部位监测从优监测其它监测第十九页，共九十页。全面综合性监测是指对全院住院病人进行综合性医院感染及其相关因素的监测目的定义了解全院医院感染的情况了解各科室、病房的感染率了解各部位的感染率了解医院感染发生的高危科室、高危人群了解各种感染的易感因素了解病原体及其耐药性以及变迁规律第二十页，共九十页。缺点全面综合性监测优点提供医院感染的总体情况早期鉴别潜在的医院感染的聚集性费用成本高,劳动强度大收集和分析资料花时间多控制时间少对于难以预防的感染,缺乏效益第二十一页，共九十页。全面综合性监测的方法发病率调查现患率调查第二十二页，共九十页。发病率调查

发病率调查是对一定时期内医院感染的发生情况进行调查，是一个长期的、连续的过程,可采用前瞻性调查和回顾性调查两种方式。优点在于提供本底感染率以及所有感染部位和部门的资料，而且前瞻性调查能早期辨认医院感染暴发流行。缺点是费用昂贵、费时、费力，对收集的大量数据，很少有时间进行分析。

指标主要是计算发病率,另外还应包括漏报率、漏检率等。

第二十三页，共九十页。现患率调查

现患率调查是收集一个特定的时间内,即在某一时间点或短时间内，有关实际处于医院感染状态的病例的资料，从而描述医院感染及其影响因素的关系。优点指标主要是计算现患率。①、节省人力、物力和时间②、定期或不定期的现患率调查了解某地区医院感染情况③、反复的现患率调查可以看出医院感染的长期趋势④、可以用于效果评价第二十四页，共九十页。医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。第二十五条《规范》第二十五页，共九十页。目标性监测目的定义目标性监测是指根据医院感染管理的重点，选定目标开展的医院感染监测，如ICU病人的监测、外科术后病人的监测、新生儿监测、抗感染药物耐药性监测等。这类监测是为了将有限的人力、物力用于解决某些重点问题而设计的。第二十六页，共九十页。目标性监测的方法从优监测感染部位检监测部门监测轮转监测爆发监测其它监测第二十七页，共九十页。从优监测从优监测是以感染的相对重要性确定优先监测的方法。感染的相对重要性从感染的发病率和死亡率、住院时间、治疗感染的花费等方面加以考虑，常以感染导致的经济损失的多少判定感染的相对重要性。

此类监测方法缺乏本底感染率，对爆发流行难于发现，可通过与全院综合性监测和轮转监测相结合加以弥补。第二十八页，共九十页。感染部位监测感染部位监测是集中于特殊感染部位的监测。不需要评价感染的相对重要性。针对不同的部位可用不同的方法进行监测，各种监测方法可同时存在。部门监测部门监测是指针对高危险的特殊单位或区域进行监测,如监护室、血液科等。这种方法将重点放在最危险的部门,对于感染控制人员不足的医院特别有用。第二十九页，共九十页。轮转监测轮转监测是周期性地、有组织地在一时期监测一部门，医院的所有区域在连续的周期性时间间隔内被监测，医院中的每个部门一年应被评估一次。爆发监测爆发监测是需要留意医院工作人员报告的任何不寻常的聚集。细菌的分型能较准确地了解聚集性的发生。第三十页，共九十页。其它监测有限度的周期性监测是主张全院综合性监测每季进行一次，其它时间采用目标性监测。它能减少花费在全院综合性监测上的时间。间歇的全院综合性监测增加发现爆发的可能性，同时感染率可在不同地区和机构间进行比较。选择性监测是在高危病人组和某些感染部位采取连续监测，而其它的部门和部位采用轮转监测。主要包括：高流行率中的普遍研究、前瞻性研究和低流行率中的回顾性研究。第三十一页，共九十页。医院应在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。

第二十六条《规范》第三十二页，共九十页。医院感染病例监测原则确定监测范围主动性监测；前瞻性监测；确定资料来源第三十三页，共九十页。医院感染病例的调查方法第三十四页，共九十页。医院感染病例

的诊断第三十五页，共九十页。感染定义宿主定义系指病原微生物等病原体对宿主异常侵袭所致的病原体与宿主之间相互作用的一种生态表现衣原体支原体立克次体放射菌真菌原虫寄生虫朊毒体病毒细菌Infection第三十六页，共九十页。第三十七页，共九十页。感染过程病原体被清除病原体携带状态潜伏性感染隐性感染显性感染第三十八页，共九十页。感染过程病原体被清除A在病原体少或毒力低或宿主机体抵抗力强的情况下，病原体进入机体后被特异性和非特异性免疫机制所清除。如给志愿者口服铜绿假单胞菌后，部分被胃酸杀灭，部分成为过路菌而排出体外。第三十九页，共九十页。感染过程病原体携带状态Ｂ分潜伏期、恢复期和“健康”携带；按携带病原时间以3个月为界又分为急性和慢性携带。“健康”病原携带者的共同特点是能排出病原体而无临床表现及免疫应答。健康携带者和慢性携带者常不易为人们识别，在医院感染中具有非常重要的流行病学意义。健康携带者和慢性携带者常不易为人们识别（如MRSA携带者），在医院感染中具有重要流行病学意义。第四十页，共九十页。感染过程潜伏性感染Ｃ病原体进入机体后或患某一传染病后，病原体寄生于人体某一部位，机体免疫将病原体局限不显示临床表现，也不能将病原体清除，当机体免疫功能明显降低时，病原体又大量复制或繁殖，出现临床表现。第四十一页，共九十页。感染过程隐性感染Ｄ在又称亚临床感染，病原体仅引起宿主发生特异性免疫应答，不引起或只引起轻度组织损伤，无明显的症状、体征甚至生化改变，只能通过免疫学检测才能发现，但宿主能排出病原体。感染的结果，一部分人的病原体被清除，一部分人转变为病原携带者，甚至持续携带成为健康携带者。第四十二页，共九十页。感染过程显性感染Ｅ又称临床感染，系指病原体侵入人体后，不仅引起免疫应答，而且通过病原体本身的作用和变态反应导致组织损伤，引发病理改变和临床表现。第四十三页，共九十页。医院感染含义、分类、特点医院感染定义是指病人在入院时既不存在、亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括在医院获得而于出院后发病的感染。医院感染（HospitalInfection,HI）院内感染（NosocomialInfection,NI)医院内获得性感染(HospitalAcquredInfection,HAI)第四十四页，共九十页。在医院内获得的一切感染

感染地点---医院

感染对象---病人(住院、门诊、急诊)陪护、探视人员医务人员广义病人在住院过程中获得的感染

窄义医院潜伏期潜伏期ＡＣＢ第四十五页，共九十页。关键点入院前不存在，入院后获得住院过程中获得，出院后发病与诊疗操作相关与医务人员、医疗设施、医院环境中的病原体同源本次感染与上次住院密切相关第四十六页，共九十页。按病原体来源分外源性感染交叉感染内源性感染自身感染医院感染医院感染分类按预防难易程度分可预防性感染难预防性感染第四十七页，共九十页。外源性感染交叉感染其他住院病人医务人员陪护家属污染的医用设施病原体来源举例传染性疾病如（SARS）输注性感染如乙(丙)型肝炎植入物相关感染如人工关节相关感染医院环境来自于其他病人的病原体由于在其体内通过传代而毒力及侵袭力增强而具有重要意义。（外源性感染可呈医院感染爆发）病原体来源于病人体外第四十八页，共九十页。非结核分子杆菌所致感染

（外源性感染）原因1997年时间1998年1999年2000年1999年湖南省福建省河北省广东省深圳市702手术部位臀部脓肿脓肿手术器材一次性注射器1685920手术部位注射部位玻璃注射器玻璃注射器手术器材脓肿脓肿脓肿地区病例数感染部位病变注射部位第四十九页，共九十页。内源性感染自身感染皮肤口咽泌尿生殖道肠道病原体来源类型菌群失调细菌移位(主动移位,被动移位)潜在性激活(HSV,CMV,TB)其它部位在医院中当人体免疫功能下降、体内生态环境失衡或发生细菌易位时即可发生感染，多呈散发性。病原体来源于病人体内第五十页，共九十页。内源性感染病原体来源第五十一页，共九十页。细菌移位相关因素●

肠道内微生态环境改变

PH值氧分压还原电势

●

肠道内常居菌数量与构成比失去平衡●

肠道粘膜通透性升高第五十二页，共九十页。医院感染的临床特点医院感染的临床表现具有非典型性医院感染诊断的复杂性第五十三页，共九十页。医院感染的临床表现具有非典型性B、病人的反应性有不同如老年人的感染尤其是老年肺炎可以不发热；器官移植受体发生脓毒败血症可以不发热且全身状况较好；新生儿柯萨奇病毒感染和细菌性痢疾等可呈现败血症表现等。A、医院感染易被基础疾病所掩盖如红斑狼疮的发热和狼疮肺炎、尿毒症并肺水肿等均可掩盖医院肺炎或其他感染性发热等。第五十四页，共九十页。E、医院感染易为复数菌和混合菌感染，且抗菌药物应用中可出现二重感染，故临床表现较为复杂。医院感染的临床表现具有非典型性C、病人的免疫功能严重低下者，吞噬细胞的吞噬和趋化功能受到抑制，使得胸片上都无肺部的渗出病变，只有在活检时才能发现大量的病原体。D、住院中曾经接受抗菌治疗，使炎症的表现轻化和不典型，如神经外科手术后脑膜炎，除发热外，颅高压和脑膜刺激症可不明显，甚至于脑脊液也只有轻度的白细胞增高。第五十五页，共九十页。医院感染诊断的复杂性A、病原学检查和物理学检查具有非常重要的意义

由于医院感染的临床表现具有非典型性，因而医院感染的病原学检查和物理学检查（胸片、B超、CT等）甚至于侵入性检查比社会感染更重要,否则极易造成误诊而失去治疗的机会。对免疫功能低下者，即使无症状也要定期作咽、血、尿、大便等的病原学检查。第五十六页，共九十页。医院感染诊断的复杂性B、病原检查的多面性不仅培养上要作需氧、厌氧、真菌和L型菌培养，而且可采用检测病原体的抗原、抗体方法检测病原，这对于潜在的病毒激活的检测尤为重要。C、病原体致病性的鉴定医院感染的病原菌多为自身或他人的机会致病菌，对其培养结果必须排除自身携带菌和操作中的污染菌，因此对培养出的病原菌必须进行鉴定。第五十七页，共九十页。医院感染的诊断标准医院感染的诊断医院感染的判断原则医院感染的诊断和临床感染性疾病的诊断是一致的，但它又具有一定的特殊性，必须通过临床资料、病原学检查结果、其它检查结果、临床医生的判断等方面来诊断。第五十八页，共九十页。诊断程序

确定感染医院感染感染部位诊断病原学诊断同社会性感染1、入院至发病时间2、潜伏期3、与医院环境医用设施的同源性培养特异性抗体影像学第五十九页，共九十页。

1、

详细的病史

（既往史、现病史）

2、

疾病发展过程的记录

3、实验室及影像学检查结果

4、易感因素

5、流行病学资料

6、入院至发病时间

7、该感染平均潜伏期诊断程序第六十页，共九十页。下列属于医院感染:1.入院发病

具有明显潜伏期者≥平均潜伏期无明显潜伏期者≥48小时时间2.诊疗操作所致病原体扩散阑尾炎切除术所致皮肤软组织感染诊断要点第六十一页，共九十页。3.与上次住院密切相关如输血相关感染手术切口感染4.原有感染基础上出现新的病原体或新的部位感染如肺炎应用抗生素后发生的曲霉菌感染5.分娩过程或出生后发生的感染如新生儿发生的淋球菌性结膜炎下列属于医院感染:诊断要点第六十二页，共九十页。下列不属于医院感染:诊断要点1.创伤或非生物因子所致炎性反应2.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现3.新生儿经胎盘获得的感染如单纯疱疹、弓形体病等于出生后48小时内发生的感染4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作第六十三页，共九十页。中华医院感染管理学会审定的《医院感染诊断标准》从呼吸系统、心血管系统、血液系统、腹部和消化系统、中枢神经系统、泌尿系统、手术部位、皮肤和软组织、骨/关节、生殖道、口腔、其它部位等几个方面严格规定了医院感染的诊断标准。医院感染诊断标准:诊断要点医院感染按临床诊断报告，力求作出病原学诊断。第六十四页，共九十页。

发热致病菌与污染菌细菌与病毒脂肪液化输液反应腹泻新生儿吸入性肺炎宫内感染与出生后感染放射性肺炎导管相关感染鉴别诊断第六十五页，共九十页。上述为非感染因素所致发热非感染性发热环境温度过高（新生儿）出血或梗阻或引流不畅大面积损伤病变影响体温调节中枢中胚层发育不良肿瘤（淋巴瘤）结缔组织疾病过敏或热原反应丘脑病变或手术损伤代谢亢进或癫痫持续状态鉴别诊断第六十六页，共九十页。细菌与病毒感染的鉴别分泌物

多

少周围血像

WBC

≥10X109/L或≤5X109/L

正常或下降

N

＞75%＜70%

中毒颗粒杆状核/中性粒≥0.2四唑氮蓝试验

≥20%＜10%正常值10%

硷性磷酸酶积分

正常：0-37＞100鲎试验

G－菌（＋）病原学检测

指标细菌感染病毒感染鉴别诊断第六十七页，共九十页。1.

过敏反应——存在过敏原2.热原反应——存在耐热超滤微粒3.菌血症——一过性或持续性只有菌血症才属于医院感染4.

溶血输液及输血反应鉴别鉴别诊断第六十八页，共九十页。脂肪液化致病菌与污染菌聚合物相关感染肠炎宫内感染与出生后感染鉴别诊断第六十九页，共九十页。漏诊原因1.

目前医院感染没有独立学科,不理解医院感染诊断标准及其特殊性2.

病原学、影象学检查资料欠缺3.医院感染质控指标不当4.

临床表现不典型5.

病历记录不完整6.

目前许多医院没有开展前瞻性监测第七十页，共九十页。调查表的设计调查表内容调查表类型第七十一页，共九十页。感染日期、感染部位、病原学检查等情况。调查表内容病人一般情况姓名、性别、年龄、住院号等住院相关资料科室、出入院日期、住院天数、住院费用、临床诊断、预后等感染相关因素手术情况、各种危险因素（插管、呼吸机、放疗化疗、免疫抑制剂的使用等）及其它因素医院感染特征第七十二页，共九十页。调查表类型一览调查表个案调查表编码调查表其它调查表第七十三页，共九十页。第七十四页，共九十页。第七十五页，共九十页。发现医院感染病例的线索有关人员提醒体温测量微生物检测抗生素使用第七十六页，共九十页。医院感染病例发现方法的相对敏感性

方法敏感性医生自己填表0.14—0.34根据发热和使用抗生素0.47—0.59根据微生物检验报告0.33—0.65检查全部病历0.90前瞻性调查0.52—0.90标准方法1.00

第七十七页，共九十页。当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。病例报告第三十二条《规范》医院感染病例调查的实施第七十八页，共九十页。各级各类医院应根据本院的规模、性质设置医院感染管理机构或专职人员，由兼任医院感染管理委员会主任的院长或副院长直接领导。专职人员第十一条《规范》医院感染病例调查的实施第七十九页，共九十页。1000张床位不少于5人500张床位不少于3人300~500张床位不少于2人300张床位以下不少于1人基层医疗机构必须指定专人兼职负责医院