临床血液学检验技术-13本年制

第八章红细胞疾病应用

——溶血性贫血（二）郑美琴联系电话：61466220151023p219第五节溶血性贫血（包括定义、分类、临床特征、实验室检查程序及常见实验室检查）第六节血红蛋白病（地贫、异常Hb病）主要内容掌握：溶血性贫血（HA）的定义、病理及实验室检查共同特点。HS的定义及实验室检查特点。红细胞渗透脆性试验的原理、试剂组成、临床意义。PNH的定义及检验（蔗糖溶血及酸溶血试验）。熟悉：显示溶血各种检验的临床评价，孵育渗透脆性试验、自身溶血及纠正试验原理和临床意义。PNH的概述。了解：HA的临床分类，胆红素代谢增加引起的生化指标改变，红细胞膜蛋白电泳等其它HA实验室检查，HA的治疗，HE，Hst等。大纲要求分类临床表现发病机理及实验室检查实验室检查的目的治疗第五节、溶血性贫血

（hemolyticanemiaHA)p235

指由于红细胞自身缺陷（如细胞膜、能量代谢和血红蛋白分子缺陷等）或外在因素使红细胞存活期缩短，破坏加速,超过骨髓造血的代偿能力，导致以贫血、黄疸为主要临床表现的一组疾病的总称。HA的定义p23515~20天6~8倍一.溶血性贫血的分类（1）按临床表现分为急性和慢性溶血性贫血，溶贫再生障碍危象（2）按溶血发生的场所分血管内（血循环中，细胞外）和血管外（单核-巨噬细胞系统，细胞内）溶血性贫血（3）按病因分成遗传性和获得性（4）按发病机制分红细胞内在和外在的异常红细胞膜病变?急性溶血：突然发病，有发热及全身症状，重者可发生休克、急性肾功能衰竭。二.临床特征如腰背及四肢酸痛、头痛、呕吐、发热、寒战、面色苍白、黄疸、茶色尿等再生障碍危象:网织红减少，贫血加剧等。慢性溶血：起病缓慢，有代偿性表现，可见贫血、黄疸和脾肿大(血管外溶血的三大症状)。确定溶贫的存在确定主要的溶血部位确定溶血病因以明确诊断三、溶贫的实验检查程序红细胞数、血红蛋白量↓织红细胞计数↑间接胆红素、总胆红素↑尿胆原、粪胆素↑红细胞寿命↓确定溶血的证据确定溶血发生的场所特征血管外溶血血管内溶血主要病因红细胞内在异常，遗传性多见红细胞外在异常，获得性多见红细胞破坏场所单核-巨噬细胞系统血管内病程常为慢性，急性加重急性多见贫血、黄疸常见常见脾肿大常见少见血红蛋白血症常见常>100mg/L血红蛋白尿无或轻度常见尿含铁血黄素一般阴性慢性可见红细胞形态学改变多有改变少见红细胞脆性改变轻度增高变化小骨髓再障危象急性溶血加重时可见少见血清乳酸脱氢酶血清结合珠蛋白轻度增高正常或减低增高减低甚至测不出确定溶血的病因红细胞内在异常（多为先天性）红细胞外在异常（多为获得性）酶缺陷葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症免疫因素自身免疫性溶血性贫血丙酮酸激酶缺陷症冷凝集素综合征葡萄糖磷酸异构酶缺陷症阵发性冷性血红蛋白尿症嘧啶5ˊ核苷酸酶缺陷症药物诱发的免疫性溶血性贫血膜缺陷遗传性球形红细胞增多症新生儿同种免疫性溶血性贫血遗传性椭圆形红细胞增多症溶血性输血反应遗传性口形红细胞增多症物理因素微血管病性溶血性贫血、心源性溶贫阵发性睡眠性血红蛋白尿症行军性血红蛋白尿症、人工瓣膜性溶血先天性β-脂蛋白缺乏症血栓形成性血小板减少性紫癜Hb缺陷珠蛋白生成障碍性贫血化学因素砷化物、硝基苯、蛇毒等中毒，化疗镰状细胞贫血感染因素溶血性链球菌、疟原虫、产气荚膜杆菌等不稳定血红蛋白病其他脾功能亢进、低磷酸盐血症

常见指标总体改变遗传性球形红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症阵发性睡眠性血红蛋白尿症葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症丙酮酸激酶缺陷症自身免疫性溶血性贫血药物诱发的免疫性溶血性贫血四.常见溶血性贫血及实验室检查

数目：RBC?Hb网织红细胞（＞0.05）

WBC和PL正常或或形态：多染性RBC及破碎红细胞较易见，有核红细胞可见，偶见嗜碱性红细胞，有的病人可见一定数量的特殊形态的红细胞。

血象形态异常的红细胞多色性红细胞网织红细胞增多嗜碱性红细胞嗜碱点彩红细胞Howell-Jolly小体Cabot环

破碎的红细胞返回增生性贫血骨髓象：增生明显活跃，粒红比减低红系显著增生，红系增生以中晚幼红为主成熟红细胞与血片中所见相同粒、巨系基本正常

骨髓象返回血管内溶血血红蛋白血症Hp↓↓/↓肾脏MHbRBC在单核巨噬细胞系统被破坏间接胆红素↑直接胆红素肝脏清除使胆红素代谢增加HP-Hb血管外溶血MH粪中尿胆原大便尿胆素↑MH-HXMH-AlbHXAlbHb尿\含铁血黄素尿部分经肠肝循环重吸收入肝破坏过多致Hb释放Alb葡萄糖醛酸转移酶随胆汁进入肠道尿中尿胆原↑血中尿胆原↑Hb释放增加引起的生化指标改变返回红细胞渗透脆性试验红细胞孵育渗透脆性试验自身溶血及纠正试验酸化甘油溶血试验简易红细胞滚动试验外周血球形红细胞计数红细胞膜缺陷的检验高铁血红蛋白还原试验微量高铁血红蛋白还原试验硝基四氮唑蓝试验氰化物-抗坏血酸盐试验G6PD荧光斑点试验G6PD活性检测试验PK荧光斑点试验PK活性检测试验红细胞酶缺陷的检验血红蛋白电泳抗碱Hb测定HbF酸洗脱法检测异丙醇试验热变性试验红细胞包涵体形成试验（Heinz小体）红细胞镰变试验其他珠蛋白合成异常的检验抗人球蛋白试验冷凝集素试验冷热溶血试验免疫性溶血性贫血的检验酸溶血试验蔗糖溶血试验热溶血试验蛇毒溶血试验阵发性睡眠Hb尿症的检验（一）遗传性球形红细胞增多症

（HereditaryspherocytosisHS）锚蛋白缺乏：30-60%的HS病人有缺乏，常同时有膜收缩蛋白的缺乏。见于显性和隐性遗传性HS区带3蛋白缺乏：15-40%的HS病人有缺乏，仅见于显性遗传。膜收缩蛋白缺乏：原发性较少见区带4.2蛋白缺乏：原发或继发，较少见1.病因和发病机制骨架蛋白和膜脂质双层之间的垂直连接存在缺陷，导致双层脂质不稳定未被膜骨架蛋白支持的脂质以出芽的形式形成囊泡而丢失，膜脂质的丢失使红细胞表面积减少膜中出现缺乏区带3蛋白的区域，膜骨架失去与膜的接合点，膜脂质也就失去骨架的支持，同样可以囊泡的形式丢失HS红细胞球形化的机制贫血：程度不等，多为轻度和中度，再障危象或溶血危象时加重，少数无贫血。黄疸：轻重不等，在新生儿期最常见，成人HS

中的30-50%可追溯出出生后第一周内曾有黄疸病史。脾肿：为中度，75%-92的HS在体检时可触及脾脏（肝脏一般不肿大）

2.临床表现——血管外溶血三大症状血象（球形红细胞：红细胞呈球形，直径6.2～7.0μm，厚度增加（2.2～3.4μm），中央淡染区消失。网织红、MCHC多增高。红细胞渗透脆性/孵育试验红细胞膜蛋白电泳红细胞膜蛋白定量分子生物学及其他检查3.实验室检查（二）遗传性椭圆形红细胞增多症

(

Hereditaryelliptocytosis,HE)红细胞膜收缩蛋白异常使四聚体不能形成区带4.1蛋白异常可影响膜骨架的稳定性血型糖蛋白C异常使红细胞膜稳定性下降及脆性增加1.HE的发病机理慢性血管外溶血根据临床表现分为三型隐匿型：无症状即无溶血及贫血溶血代偿型：有溶血但无贫血，有轻度黄疸及脾肿大溶血性贫血型：贫血、黄疸及脾肿大较明显2.HE的临床表现外周血椭圆形红细胞＞25%（常＜50%），呈椭圆形、棒状、或卵圆形多种形态，其短径/长径＜0.78，硬度增加，中央淡染区消失。骨髓象增生性骨髓象渗透脆性试验阳性红细胞膜蛋白分析及分子生物学等分析。3.实验室检查正常红细胞在老化的过程中也能形成椭圆形细胞正常RBC在通过毛细血管或在切变力作用下，形态也可呈椭圆形HE的RBC膜骨架蛋白的水平连接存在缺陷，因此细胞在经过微循环时在一定的切变力作用下，膜骨架蛋白发生重新连接，变成椭圆形的细胞后，当外力去除后却不能恢复正常，成为永久性的椭圆形RBC椭圆形红细胞形成机制1.病因及发病机制2.临床表现3.实验室检查（三）PNH获得性红细胞膜异常造血干细胞异常慢性血管内溶血贫血、黄疸、血红蛋白尿酸溶血试验等阳性PNH概述

干细胞异常（累及红、粒、巨系）导致红细胞对补体异常敏感GPI-锚基因突变反应性溶血膜抑制物(CD59)减少衰变加速因子(CD55)缺乏已酰胆碱脂酶缺乏C8结合蛋白减少1.PNH的发病机理

根据敏感性将红细胞分为三种：Ⅰ型：接近正常红细胞Ⅱ型：中度敏感红细胞Ⅲ型：重度敏感红细胞PNH红细胞分型

慢性血管内溶血伴急性发作晨起发现酱油色尿根据Hb尿发作情况可分为：频发型、偶发型、不发作型（1/4）贫血、黄疸、部分病人有脾肿大PNH-AA综合征2.PNH的临床表现血象、骨髓象尿含铁血黄素试验（Rous试验）蔗糖溶血试验酸溶血试验流式细胞仪上CD55、CD59、FLAER检测其他试验如：蛇毒因子（CoF）溶血试验、补体敏感试验、尿液FHb测定等3.PNH实验室检查（四）葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症

基因位于Xq28，伴性隐性或不完全显性遗传，多数为基因突变导致G6PD酶活性降低或酶性质改变G6PD缺陷，NADPH减少，导致GSH减少：

Hb、酶等被氧化；

膜脂质、膜蛋白被氧化

糖化肌醇磷脂(GPI)锚连膜蛋白基因突变

反应性溶血膜抑制物(CD59)减少衰变加速因子(CD55)缺乏乙酰胆碱脂酶缺乏C8结合蛋白减少1.病因及发病机理获得性干细胞异常（累及红、粒、巨系）导致红细胞对补体异常敏感

血管外或血管内溶血

蚕豆病急性溶血性贫血(药物、感染等诱因）新生儿高胆红素血症先天性非球形细胞溶血性贫血

2.临床表现高铁血红蛋白还原试验（比色法）G6PD荧光斑点试验硝基四氮唑蓝试验G6PD活性检测分子生物学检验其他试验（氰化物-抗坏血酸盐试验、变性珠蛋白小体形成试验、自身溶血试验等）3.实验室检查常染色体隐性遗传由于PK的缺乏，使得葡萄糖无氧酵解途径不能生成ATP而溶血，导致慢性血管外溶血，PK缺乏的新生儿常发生高胆红素血症

（五）丙酮酸激酶缺陷症PK荧光斑点试验PK活性检测其他项目检测

实验室检查（六）自身免疫性溶贫

（autoimmunehemolyticanemia,AIHA）是一种免疫功能异常而产生自身抗体，该抗体与自身正常RBC表面抗原结合或再激活补体而发生的溶贫。原发性：原因不明继发性：肿瘤白血病、淋巴瘤、MM等感染病毒、细菌、支原体感染结缔组织病SLE、类风湿、硬皮病等免疫缺陷病免疫缺陷综合症等温抗体型为IgG，属不完全抗体最适反应温度为37度冷抗体型为IgM，属完全抗体最适反应温度为4度根据抗体反应的最适温度慢性血管外溶血26%患者无肝、脾肿、淋巴结肿大50%50%有脾肿大33%皮肤苍白及黄疸CAS常见于寒冷季节、PCH多继发于感染Evanssyndrom：有免疫性PL减少性紫癜临床表现

直接Coombs试验间接Coombs试验

（DAT）

（IAT）抗IgG抗血清抗C3血清第一亚型（IgG型）+-第二亚型（IgG+C3型）++第三亚型（C3型）-+

实验室检查（Coombs试验）血象溶血相关检查抗人球蛋白试验：多数直接阳性，少数间接阳性冷凝集素试验：CAS＞1：1000冷热溶血试验：PCH患者阳性

实验室检查半抗原细胞型（青霉素）免疫复合物型（奎宁、奎尼丁等）自身免疫型（甲基多巴）（七）药物诱发的免疫性溶血性贫血异常血红蛋白病临床分类实验室检查

第六节血红蛋白病定义：指珠蛋白基因异常引起血红蛋白分子结构异常或肽链合成障碍的疾病。分类：珠蛋白生成障碍性贫血：珠蛋白肽链数量异常（地中海贫血）异常Hb病：珠蛋白肽链分子结构异常血红蛋白病的定义和分类一、珠蛋白生成障碍性贫血（thasassemia）

珠蛋白生成障碍性贫血，最早是Cooley和Lee于1925年在意大利发现的，在地中海地区多见，所以也称为地中海贫血或海洋性贫血，是由于基因缺陷导致血红蛋白中至少一种珠蛋白合成缺乏或不足，引起的贫血或病理状态，是一组常染色体不完全显性遗传性疾病。

包括α地中海贫血和β地中海贫血常染色体不完全显性遗传除地中海地区以外，在非洲、中东地区、东南亚等均有发生，实际上已经分布在整个世界范围β地中海贫血是世界上最常见、发病率最高的遗传性溶血性贫血，约有1.5亿人口携带突变基因我国南方多见（主要在广东、广西、海南、香港等有着较高的发病率。根据调查，在广东省和广西壮族自治区，携带者分别高达11％和19％）珠蛋白生成障碍性贫血概述常染色体显性遗传α基因位于第16号染色体上一条染色体上有2个α基因：

α+

：指一条染色体上缺失1个基因

α0：指一条染色体上缺失2个基因1.α-地中海贫血

α链↓HbA、HbA2及HbF↓

小C低色素贫血

多余β链β4(HbH)

heinz小体原位溶血慢性血管外溶血

多余γ链γ4(HbBart’s)

组织严重缺氧髓外造血α-地中海贫血的发病机理常染色体显性遗传β基因位于第11号染色体上一条染色体上有1个β基因：

β+：指一条染色体上β基因部分缺失

β0：指一条染色体上β基因完全缺失β-地中海贫血的病因β链↓HbA↓

小C低色素性贫血γ链代偿性↑HbF↑

骨髓造血旺盛δ链代偿性↑HbA2↑多余的α链形成Heinz小体原位溶血

慢性血管外溶血β-地中海贫血的发病机理幼年发生溶血性贫血、肝脾肿大骨骼改变:骨髓长期显著增生，使骨髓腔增宽，骨皮质变薄。颅骨由于板障增宽，在X线片上出现骨皮质间的垂直条纹，如“头发直立”或“太阳光线”地中海贫血貌：头颅增大，额部、顶部、枕部隆起，颧骨隆起，鼻梁塌陷，上颌及牙齿前突，眼皮浮肿2.地中海贫血的临床表现地中海贫血的临床表现图血象、骨髓象红细胞渗透脆性试验血红蛋白电泳抗碱血红蛋白测定HbF酸洗脱法检测肽链分析基因分析3.实验室检查珠蛋白生成障碍性贫血等的靶形形成是由于红细胞体积减小，致使表面积相对增多，多余的膜堆积在中央所致阻塞性黄胆时红细胞体积正常或稍增大，由于血浆脂类异常，游离胆固醇及磷脂一起进入红细胞膜，使膜脂质增多，膜面积绝对性增大，形成靶形靶形红细胞形成的机制

返回发绀型RBC增多型溶贫型二、异常血红蛋白病概述目前有1000多种大多数无临床表现80多种能引起疾病为常染色体显性遗传多数为单个氨基酸的替代

根据临床分类对氧亲和力下降出现紫绀如高铁血红蛋白血症（HbM）α-58、α-87、β-63、β-92上的组aa被酪aa代替HbM临床上分为两型α链异常HbM和β链异常HbM病发绀型血红蛋白对氧的亲和力异常增加，如Hbchespeske病、HbQeens、Hb重庆、Hb广州、Hb珠海、Hb哈尔滨等有40多种，又称为家族性RBC增多症，属常染色体显性遗传主要临床表现为红细胞增多，脾脏一般不肿大RBC增多型Hb病溶解度下降：HbS（α2β26谷-----缬）

HbC（α2β26谷-----赖）

HbE（α2β226谷----缬）稳定性下降：uHb病溶贫型Hb主要见于非洲黑人我国最常见的Hb病常染色体显性遗传性。是由于β珠蛋白链第6位谷氨酸被缬氨酸替代，在低氧和低pH情况下，HbS分子间相互作用，结合成溶解度比氧合HbS低5倍的螺旋形多聚体。这些细丝状长条与细胞膜紧密接触，形成红细胞镰状构型的细胞骨架。红细胞镰形变是可逆的，但是红细胞遭受多次或长时间地镰形变后，细胞膜将不可逆性地被破坏，不能恢复正常状态。

（一）镰状细胞贫血（sickle-cellanemia)

HbS病是属慢性血管外溶血性贫血，在病程过程中也可发生溶血危象。本病主要见于非洲黑人，我国较罕见。多发生于儿童。镰状细胞还可增加血液黏滞度，引起血管栓塞。受累器官最常见的是脾、肺、肾、骨、神经系统和生殖泌尿系统等。脾淤滞时常因脾肿大消耗大量的血容量，造成低血容量性休克及猝死。下肢慢性皮肤溃疡和骨髓炎也是本病特殊症状之一。

多发于东南亚，是我国最常见的异常血红蛋白病。血红蛋白E是β链上第26位谷氨酸被赖氨酸替代的异常血红蛋白。血红蛋白E病是血红蛋白E基因的纯合子，主要表现为轻度小细胞低色素性贫血，生长发育不受影响，脾无肿大，无明显症状极易漏诊。感染后可加重贫血。外周血涂片见靶形细胞达25％～75％，红细胞渗透脆性减低，Hb电泳示HbE可高达90％而无HbA。热变性试验轻度阳性，异丙醇试验多阳性，部分Heinz小体生成率高。

（二）HbE病指与结构稳定性有关的氨基酸被取代或缺失导致血红蛋白稳定性下降的一组疾病uHb易形成heinzbody而导致血管外溶血目前发现有100多种，多数为β链异常发生感染或服用氧化类药物时，溶血加重（三）不稳定血红蛋白病

（unstablehemoglobin，uHb）异丙醇试验热变性试验Heinz小体形成试验RBC镰变试验血红蛋白电泳肽链分析：用于研究异常血红蛋白病的实验室检查八、案例分析某男，15岁，因外科术前常规检查发现，WBC9.11×109/L(4~10)，RBC5.29×1012/L(3.5~5.5),Hb90g/L(120~160),HCT0.297(0.37~0.54),MCV56.10(80~100)fl,MCH17(27~34)pg,MCHC303(320~360)g/L,RDW-CV17.10(11.6~14.6)%,PLT400(100~300)×109,NE0.715,LY0.167,M0.109,E0.009,看到这样一个血常规结果，你认为该如何分析？应进一步选择哪一类试验，才能进一步明确诊断？如果网织红细胞计数是正常的，血清铁蛋白检测也是正常的，那么又该如何进一步选择试验？案例分析(一)

某男3岁，由于脸色苍白数日，到医院就诊。查血常规发现：WBC18.6×109/L(5-12)，RBC2.11×1012/L(3.5-5.5),Hb62g/L(100-160),HCT0.20(0.37-0.54),MCV92.3(80-100)fl,MCH29.7(27-34)pg,MCHC322(320-360)g/L,RDW-CV14.5(11.6-14.6)%,PLT275(100-300)×109,NE0.529,LY0.389,M0.082,异常细胞未见；查肝功能结果为：ALT21(0-55),AST196(0-60),ALP169(0-500),r-GT4.0(11-50)TP57.8(60-80),ALB37.2(33-50),TBIL164.4(6.8-34.2),DBIL22.0(1.7-8.6),IBIL142.4(4.8-25)。询问病史得知，小孩有食用蚕豆史。请问如何进一步选择实验室检查项目，尽快做出诊断