临床流行病学绪论

第一章临床流行病学绪论临床医学八年制规划教材《临床流行病学》配套讲义人民卫生出版社2主要内容临床流行病学简史临床流行病学的定义、地位与特征临床流行病学的研究内容与方法3临床流行病学简史流行病学发展史与临床流行病学的问世学科形成前期学科形成期学科发展期（现代流行病学期）我国临床流行病学的引入与发展4学科形成前期（~18世纪）学科形成期（18世纪末~20世纪初）学科发展期（20世纪40、50年代~）

（现代流行病学时期）流行病学发展史51.学科形成前期Hippocrates(460-377BC)第一个流行病学家主要的流行病学相关著作：《EpidemicⅠ》《EpidemicⅢ》《OnAirs,WatersandPlaces》流行病学观察中国：“疫”、“时疫”、“疫疠”61.学科形成前期意大利威尼斯－最早的检疫14世纪：外来船只必须在港外停留检疫40天quadraginta(拉丁语，意思为40)→quarantine1423年成立了首家传染病隔离医院中国：隋朝开设“疠人坊”以隔离麻风病人7JohnGraunt(1620-1674)利用死亡数据进行死亡分布及规律性研究创制了第一张寿命表，计算期望寿命用生存概率和死亡概率来概括死亡经历提出设立比较组的思想将统计学引入流行病学领域《NaturalandPoliticalObservationsMadeUpontheBillsofMortality》1.学科形成前期8EdwardJenner(1796)接种牛痘预防天花开创了主动免疫的先河2.学科形成期9PierreCharlesAlexandreLouis(1787-1872)探索放血疗法对炎症性疾病的疗效利用寿命表对结核病的遗传作用进行研究现代流行病学的先驱之一2.学科形成期10WilliamFarr(1807-1883)在英国首创人口和死亡的常规资料收集提出许多流行病学的重要概念：标化死亡率、人年、剂量反应关系、患病率＝发病率×病程2.学科形成期112.学科形成期JamesLind（1716-1794）VitC缺乏–坏血病（1747）开创了流行病学临床试验的先河12LondonEpidemiologicalSociety(1850)全世界第一个流行病学学会标志着流行病学学科的形成

2.学科形成期13JohnSnow(1848-1854)伦敦宽街－霍乱爆发标点地图法霍乱是介水传播流行病学现场调查、分析与控制的经典实例2.学科形成期14LouisPasteur(1822-1895)微生物理论(germtheory)主张改革临床实践，减少微生物相关疾病的传播开发了鸡霍乱、炭疽、猪丹毒疫苗减毒的微生物可以用作免疫提出狂犬病是由一种显微镜看不到的物质传播的（即病毒），并开发疫苗治疗和预防狂犬病巴斯德杀菌法2.学科形成期15RobertKoch(1843-1910)确定了结核杆菌和霍乱弧菌1905年诺贝尔生理学或医学奖确定了水净化在疾病预防过程中的重要性确定微生物为致病因子时，Henle-Koch提出4条原则该微生物在每个病例中均存在；该微生物必须能够在体外分离和培养；将培养出的微生物接种于易感宿主时，应可引起此种特异疾病；由被接种的动物也能分离出此微生物并加以鉴定。2.学科形成期16PRE-MODERNEPIDEMIOLOGY

早期流行病学的探索

Epidemiology:adisciplineevolvedfromstudiesofoutbreaksandtheirdeterminantsofcommunicablediseases.流行病学是从传染病流行及其影响因素的研究中发展起来的一门科学.

Thewarbetweenmiasmaandgermtheoryaboutcausesofdisease病因学的瘴气说和细菌说大战

17JosephGoldberger（1874-1929）糙皮病－饮食缺乏(烟酸缺乏),而非传染病20世纪学科复兴17范宗华,栾荣生.糙皮病的病因研究.见:钱宇平,主编.流行病学研究实例(第2卷).北京:人民卫生出版社.1991.p55-62.18饮水加氟预防龋齿（1930s～）水中高氟氟斑牙不易得龋齿临床观察流行病学调查公共卫生干预20世纪学科复兴18张衍文.氟与龋齿.见:钱宇平,主编.流行病学研究实例(第1卷).北京:人民卫生出版社.1984.p50-58.193.学科发展期特点传染病研究→所有疾病、健康问题的研究传统的调查分析→定量+定性、宏观+微观“流行”→“分布”、“动态”+“静态”三环节两因素→社会行为因素分支学科↑、应用范围↑20第一阶段(20世纪40年代~50年代)第二阶段(20世纪60年代~80年代)第三阶段(20世纪90年代~至今)3.学科发展期21REVIVALOFEPIDEMIOLOGY:BEGINNINGOFMODERNEPIDEMIOLOGY

流行病学重新崛起:现代流行病学的开端主要标志：从研究传染性疾病转向非传染性疾病时间：二十世纪中叶重大事件：1948年链酶素治疗肺结核的随机对照试验(发表)1950年吸烟和肺癌的病例对照研究(发表)早年的前瞻性研究1948年美国弗明汉研究（启动）1951年英国医生前瞻性研究（启动）22(1)第一阶段预防医学本科04级22王瑞芳.Doll和Hill关于吸烟与肺癌关系的研究.见:钱宇平,主编.流行病学研究实例(第1卷).北京:人民卫生出版社.1984.p74-86.RichardDoll&AustinBradfordHill吸烟-肺癌开创了生活方式的研究领域开辟了慢性病病因学研究的新天地23FraminghamHeartStudy(1)第一阶段2008-9-3预防医学本科04级23潘小琴.美国弗明汉地区高血压的研究.见:钱宇平,主编.流行病学研究实例(第1卷).北京:人民卫生出版社.1984.p171-182.24FraminghamHeartStudyOriginalCohortOffspringCohortThirdGenerationCohort(GenIII)YouChangedAmerica’sHeart25NathanMantel&WilliamHaenszel分层分析法MantelN,HaenszelW.Statisticalaspectsoftheanalysisofdatafromretrospectivestudiesofdisease.JNatlCancerInst1959;22(4):719-748.(1)第一阶段26JonasEdwardSalk脊髓灰质炎疫苗现场试验（1954）现场：美国+加拿大+芬兰

研究对象：1～3年级儿童

1.观察对照设计近100万人

2.安慰剂对照设计40余万人结果：保护率60-90%(1)第一阶段预防医学本科04级26毕鹏.脊髓灰质炎减毒疫苗的现场试验.见:钱宇平,李立明,主编.流行病学研究实例(第3卷).北京:人民卫生出版社.1996.p97-107.27流行病学方法长足发展CornfieldJ.Jointdependenceofriskofcoronaryheartdiseaseonserumcholesterolandsystolicbloodpressure:adiscriminantfunctionanalysis.FedProc1962;2:58-61.（多变量分析）SackettDL.Biasinanalyticresearch.JChronDis1979;32:51-63.（35种偏倚）MiettinenOS.Theoreticalepidemiology.NewYork:J.Wiley.1985.（3大类偏倚：比较、选择、信息偏倚）(2)第二阶段28

SirAustinB.Hill:TheFatherofModernEpidemiology

现代流行病学的开山鼻祖AustinB.Hill爵士29AUSTINHILL:现代流行病学的开山鼻祖设计了第一个随机对照临床试验设计了早期最有影响的病例对照研究设计了早期最有影响的前瞻性研究提出了病因推断的九个标准30SirRichardDoll:TheGodfatherofEpidemiology

流行病学泰斗、三朝元老RichardDoll爵士31方法学不断完善，学科开始分枝时间：二十世纪六十到七十年代重大事件：流行病学研究成果不断增加:吸烟与肺癌、心血管病危险因素方法学不断完善学科开始分支临床流行病学异军突起1988年慢性病杂志更名32流行病学应用领域进一步扩大(3)第三阶段预防医学本科04级33病因流行病学的局限性忽略了其他流行病学相关的研究Healthneeds医疗卫生需求的研究Effectivenessofmedicalinterventions干预效果的评估Screeninganddiagnosis筛查与诊断Historyofdiseaseandpredictionofprognosis疾病自然病史与转归预测34临床流行病学异军突起流行病学从此迈进了医学的主要殿堂用于研究设计、项目实施与项目评估等医学科学的各个方面.随机对照试验:临床流行病学的旗舰.35临床流行病学的代表著作

StuartPocock:Clinicaltrials1983 AlvanFeinstein:ClinicalEpidemiology1985 DavidSackett:Clinicalepidemiology1985 CurtisMeinert:Clinicaltrials198636ASCHEMAOFPROSPECTIVESTUDY

前瞻性研究示意图Non-exposedBetterWorseBetterWorseTimeTargetpopulationSampleExposed37RANDOMALLOCATIONDIVIDESRCTANDCOHORTSTUDY

随机分组:随机对照试验与前瞻性研究的分水岭

effectiveNoteffectiveRandomizationNotTreatedControl38随机对照试验随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问题安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚随机对照临床试验是在人群中建立因果关系最可靠的方式,因而成了评估医学干预效果的金标准.39我国临床流行病学的引进与发展美国耶鲁大学教授JohnR.Paul1938年提出临床流行病学概念

1982年成立了国际临床流行病学工作网络（InternationalClinicalEpidemiologyNetwork,INCLEN）

1983年世界银行贷款卫生项目包含有DME项目1989年我国成立了中国临床流行病学工作网（ChinaClinicalEpidemiologyNetwork,CHINACLEN）

1993年在中华医学会下建立了临床流行病学学会

40主要内容临床流行病学简史临床流行病学的定义、地位与特征临床流行病学的研究内容与方法41临床流行病学的定义JohnR.Paul认为，传统上的流行病学是研究人群中疾病的分布及其影响因素，而临床流行病学则是为临床医师和研究者提供重要的方法学，以病人为对象开展研究工作。美国学者RobertH.Fletcher则认为，临床流行病学是将流行病学的原理和方法应用到临床，以解决临床上遇到的问题。因此，临床流行病学是一门科学地观察和解释临床问题的方法学。加拿大临床流行病学家DavidL.Sackett教授认为，“临床流行病学是临床医学的一门艺术”，“是临床医学的基础科学”42临床流行病学的定义

王家良教授给出的定义是：临床流行病学是在临床医学的领域内，引入了现代流行病学与统计学等有关理论，创新了临床科研的严格设计、测量和评价的临床科研方法学，用宏观的群体观点及相关的定量化指标，从患者的个体诊治病扩大到相应特定患病群体的研究，探讨疾病的病因、诊断、治疗和预后的整体性规律，力求排除或防止偏倚因素的干扰，确保研究结果的真实性、重要性和适用性，以创造临床研究的最佳证据（知识），并用于指导防病治病的循证医学实践。在2010年最新出版的《现代流行病学词典》中对“临床流行病学”给出了如下定义：临床流行病学是研究在临床医学中进行科学观察并对其结果做出解释的一门方法学。其任务是应用流行病学的原理和方法，去观察分析和解释临床医学中的诊断、筛检、治疗、预后以及病因等研究中所遇到的问题。43临床流行病学的定义