公路工程监理通用表格

施工监理常用表格目录A-1-01施工组织设计报审表A-1-02动员预备款支付申请表A-1-03施工技术方案报审表A-1-03-1施工技术方案报审表A-1-04进场材料报验单A-1-04-1砼（砂浆）配合比申请报批单A-1-04-2击实试验成果申请批复单A-1-04-3沥青混合料配合比设计申请批复单A-1-05进场设备报验单A-1-05-1进场人员资质报验单A-1-06施工放样报验单A-1-07分包申请报告单A-1-08工程（标段）开工申请单A-1-09分部工程开工申请批复单A-1-10分项工程开工申请批复单A-1-11检验申请批复单A-1-12合同外工程单价申报表A-1-13复工申请单A-1-14计量用表（按业主HCS计量系统规定）A-1-15额外工程月计量申报表A-1-16计日工作月计量申报表A-1-17年、季、月计划报表（见G类表。如HCS系统有，按业主HCS系统规定。）A-1-18索赔申报表A-1-19延长工期申请表A-1-20竣（交）工报验单A-1-21缺陷责任报验单A-1-22事故处理报告单A-1-23承包人申报表（通用）A-1-24路基压实度报验单台帐A-1-25外购材料、成品及半成品进场报验台帐A-1-26计日工程统计报表A-1-27中间（分项工程）交工申请报验单A-1-28监理工程师工作指令回复函A-1-29施工技术交底记录A-1-30工程材料试验检测委托送样通知单A-2-01额外或紧急工程通知A-2-02计日工作通知A-2-03设计变更通知A-2-04工程检验认可书A-2-05中间交工证书A-2-06竣工证书A-2-07工程缺陷责任期终止证书A-2-08索赔时间/金额审批书A-2-09施工图会审记录A-2-10设计交桩记录表A-2-11设计交底记录A-2-12工程人员履约检查表A-2-13机械设备履约检查表A-2-14工程试验设备履约检查表A-2-15安全生产检查评分表A-2-16施工单位文明施工检查评分表B-00开工令B-01监理工程师工作指令B-02工程暂时停工令B-03复工指令B-04工地指示B-05监理工程师工作通用函B-06工程变更令（按业主HCS计量系统规定报）B-07监理旁站纪录表A-1-01施工组织设计报审表项目名称：承包单位：合同段：监理单位：编号：致（监理工程师）：现上报工工程的实施性性总体施工组组织设计及附附件，请予审审查和批准。附件：1、施工进进度计划、CPM网络图/横道图；2、详细施工方法、顺顺序、时间；；3、材料、设备、人人员进场计划划，资金的安安排；4、资金流动计划；；5、项目管理组织设设置及人员分分工；6、施工安排和方法法说明；7、质量控制方法，影影响工期的重重点工程措施施等。承包人年月日驻地监理组长意见见：签字：年月日总监办工程部意见见签字：年月日总监理工程师审批批意见：签字：年月日业主技术负责人审审核意见：签字：年月日本表一式四份：经总监理工程师审定后，总监办、驻地监理工程师、业主各留一份，退承包人一份。A-1-02动员预备款支付申请表项目名称：承包单位：合同段：监理单位：编号：致（监理工程师）：根据合同条条款第条，我已已向业主提交交了履约保证证金和经过认认可的预付保保函，现根据据合同条款（专专用条款）第第款，要要求支付我在在投标书附件件中填写的动动员预付款总总额%的动员预付付款元，请请予审核和批批准。附件：1、履约约保证金；2、开工令；3、施工组织设计报报审表；4、机械设备进场一一览表；5、项目管理组织设设置及人员分分工到位情况况一览表；6、资金流动计划；；承包人：年月日驻地监理组长意见见：签字：年月日总监办合约部意见见：签字：年月日业主代表审核意见见：签字：年月日总监理工程师审批批意见：签字：年月日本表一式四份：经总监理工程师审定后，总监办、驻地监理工程师、业主代表各留一份，退承包人一份。A-1-03施工技术方案报审表项目名称：承包单位：合同段：监理单位：编号：致（监理工程师）：现报上工程技术、工工艺方案，方方案详细说明明和图表见附附件，请予审查和批准准。附件：技术、工艺艺方案说明和和图表承包人日期驻地监理组长意见见：驻地监理组长日期总监办工程部意见：工程部负责人日期总监理工程师(代代表)审定意见：：审定结结论：总总监理工程师师(代表)日期附注：一般由工程程部批准，重重要或特殊施工技术、工工艺方案承包包人报四份，经总监(代表)批准后，报业主一份。由承包商呈报三份，审批后总监办的工程部和驻地监理工程师各留一份，退承包商一份。A-1-03-1施工技术方案报审表项目名称：承包单位：合同段：监理单位：编号：致肇庆市广贺高速公公路有限公司司：现报上，请请予审查和批批准。附件：总监办:日期办事处审审查意见：经办人:日期办事处主任任日期质安部审查意见：：经办人:日期质安部经理日期工程部审查意见：：经办人:日期工程部经理日期总工程师审定意见见：经办人:日日期总工程师日期由承包商呈报三份，审批后业主一份、总监办一份，退承包商一份。A-1-04进场材料报验单项目名称：承包单位：合同段：监理单位：编号：致（中心试验室试试验工程师）：下列进场材料经自自检试验符合合技术规范要要求，报请验验证，并准予予进场。附件：1.材料出出厂质量保证证书2..材料自检试试验报告承包人日期材料名称材料来源、产地材料规格用途（使用在何工工程部位）本批材料数量承包人的试验试样来源取样地点、日期试验日期、操作人人试验结果材料预计进场日期期致（承包人）：我证明上述材料的的取样、检验验等是（）规程要求的的，经抽检复复查试验的结结果表明，这这些材料，（）合同技术规规范要求，（）进场在指定定工程部位上上使用。中心试验室试验工工程师日期由承包人呈报三份，签发证明后监理中心试验室存档一份、驻地监理组一份，退给承包人一份。A-1-04-1砼（砂浆）配合比申请报批单项目名称：承包单位：合同段：监理单位：编号：致（中心试验室试试验工程师）：我单位试验室已（自自行委托）完成成砼（砂浆）强度等级配合比设计及试拌工作，根据28天强度与水灰比曲线，下列配合比经自检标准试验符合技术规范要求，报请验证，并给予批复。附件：1.配合合比设计计算算2..砼（砂浆）配配合比试验报报告⒊水泥砼配合合比试验⒋水泥泥试验分析报报告⒌砂试试验报告⒍粗集集料试验报告告⒎水质质检验报告⒏外加加剂检测报告告⒐粉煤灰检测测报告承包人日期承包人试验室配合比组号水灰比含砂率%坍落度cm1m3各种材料用用量（kg）砼（砂浆）密度kkg/m33强度（Mpa）水泥砂石水外加剂粉煤灰7d28d推选用配合比承包人递交日期、签签字：试验监理工程师收收到日期、签签字：致（承包人）：经我中心试验室对对贵合同段上上报推荐的配配合比进行平平行校核试验验，（）（JGJ--规程要求，（）指定在工程部位位上使用施工工，特此批复复。批复编号。中心试验室负责人人：日期由承包人呈报三份，签发批复后中心试验室存档一份、驻地监理组一份，退给承包人一A-1-04-2击实试验成果申请批复单项目名称：承包单位：合同段：监理单位：编号：分项工程名称取土区位置（桩号号）取样部位代表数量使用范围自检成果最大干密度（g/cm3）最佳含水量（％）附件：自检意见：试验室主任任：日期：中心试验室意见：：中心试验室室负责人：日期：总监办意见：总监理工程程师：日期：A-1-04-3沥青混合料配合比设计申请批复单项目名称：承包单位：合同段：监理单位：编号：单位工程名称拟用部位混合料类型最佳油石比（％）自检成果配合比（各种材料比例）附件：自检意见：试验室主任任：日期：中心试验室意见：：中心试验室室负责人：日期：总监办意见：总监理工程程师：日期：A-1-05进场设备报验单项目名称：承包单位：合同段：监理单位：编号：致（驻地监理工程程师）:下列施工设备已按按合同规定进进场，请查验验签证，准予予使用。承包人日期序号设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备注致（承包人）：经查证：1.性能、数量能满足足施工需要的的设备:（准予进场使用的的设备）2.性能不符合施工要要求的设备::（由承包人更换后后再报的设备备）3.数量或能力不足的的设备:（由承包人补充的的设备）请你尽快按施工进进度要求，配配齐、配足所所需的设备。现场监理日期驻地监理理组长日期由承包人呈报三份，查验后驻地监理工程师留一份，总监办一份，退承包人一份。A-1-05-1进场人员资质报验单项目名称：承包单位：合同段：监理单位：编号：致（监理工程师）：现报上进场人员员资质的简历历和相关证件件，请予查验。附件：主要项目管管理人员和技技术人员资质质汇总表（附附个人简历、身份证、学历、职称、岗位证书）；承包人日期驻地监理组长意见见：驻地监理组长日期总监办合约部审核意见：：合约部负责人：日期总监理工程师(代代表)审定意见：：总监理工程程师(代表)日期附注：特殊工种技技术人员附上有关关证件上报。由承包商呈报三份，审批后总监办的合约部和驻地监理工程师各留一份，退承包商一份。A-1-06施工放样报验单项目名称：承包单位：合同段：监理单位：编号：致（测量监理工程程师）：根据合同要求，业业已完成施工放样工作，清清单如下，请请予查验。承包人：日期桩号或位置工程或部位名称放样内容备注附件：测量及放样样资料测量监理员意见：：签字：日期测量监理工程师结结论：测量监理工程师：：日期A-1-07分包申请报告单项目名称：承包单位：合同段：监理单位：编号：分包理由：附件：分包人资质质、经验、能能力、质量、信信誉、财务、设设备、主要人人员经历等资资料纳入填表表说明，另附附分包合同协协议书承包人：日期：分包单位名称：分包单位负责人：：项目号分包工程名称单位数量单价分包金额占合同总金额的比比例（%）合计分包工程开工日期期：分包工程竣工日期期：总监理工程师审批意意见：A-1-08工程（标段）开工申请单项目名称：承包单位：合同段：监理单位：编号：致（驻地监理工程程师）：根据合同同要求，我标标段已经做好好工程开工前前的一切准备备工作，现要要求该项工程程正式开工，请请予审查和批批准。计划开工工日期：年月日，计划竣竣工日期：年月日。附件：1、施工组组织设计报审审表；2、重要施工技术方案案报审表；3、导线、水准点复测测成果；4、进场材料、设备备报验单；5、进场人员资质报报验单；6、配合业主HQSS质量管理系系统的实施情情况。承包人年月日驻地监理组长意见见：签字：年月日总监理工程师（代代表）审批意意见：签字：年月日附注：1、特殊技术、工艺方案要经总监理工程师（代表）批准，一般的由驻地监理工程师审批。2、本表一式四份：经总监理工程师审定后，总监理工程师、驻地监理工程师、业主各留一份，退承包人一份。A-1-09分部工程开工申请批复单项目名称：承包单位：合同段：监理单位：编号：工程名称区域（桩号）计划开工日期计划完工日期人员情况技术负责人安全负责人质量负责人环保负责人材料供应情况机械设备情况现场准备情况附件：①施工组织织设计②测测量资料③相相关试验资料料承包人意见：承包人：日期：现场监理工程师意意见：现场监理工程师：：日期：（高级）驻地监理理组长意见：（高级）驻地监理理组长：日期：总监办意见：总监理工程师师：日期：注：本表可由高级驻地监理组长审批，若不设高级驻地应由总监审批。A-1-10分项工程开工申请批复单项目名称：承包单位：合同段：监理单位：编号：开工项目：桩号：计划开工日期：计划完工日期：此项工程负责人：：附件：①施工方案案②人人员、机械、材材料准备情况况③施施工测量及放放样资料④相相关试验资料料承包人意见：承包人：日期：现场监理意见：监理：日期：驻地监理组长意见见：（高级）驻驻地监理组长长：日期：A-1-11检验申请批复单项目名称：承包单位：合同段：监理单位：编号：工程项目：工程地点及桩号：：具体部位：检验内容：要求到现场检验时时间：承包人递交日期、时时间和签字：：监理员收件日期、时时间和签字：：监理员评述和签字字：签字：日期：本项目可以继续进进行：下道工序施工。驻地监理工程师签签字：日期：质量证明附件：承包人收到日期、时时间和签字：：A-1-12合同外工程单价申报表项目名称：承包单位：合同段：监理单位：编号：致（监理工程师）:根据第号变更指令令增加的合同同外工程，除除标书中已有有单价的项目目参照标书执执行外，对下下列项目内容容采用申报的的单价，请审审查核准。附件：工程单价计计算表、计算算依据及说明明。承包人日期项目号项目工程名称内容容单位申报单价合同管理监理工程程师审定单价总监（代表）核准准合约部审核意见：日期总监理工程师（代代表）日期业主审核意见：业主合约部：日期附注：当合同监理理工程师与承承包商意见不不一致时，由由总监理工程程师（代表）作作出决定，最最终由业主核核定。由承包人呈报三份，审定核准后，业主一份，总监办一份，另一份退还承包人。A-1-13复工申请单项目名称：二广高速公路怀集至三水段承包单位：腾达建设集团股份有限公司合同段：第六合同段监理单位：广东翔飞公路工程监理有限公司编号：致（监理工程师）第一总监办办刘远平先生生：鉴于二广高高速第六合同同段桩基工程的停停工因素已经经消除，特报报请批准复工工。（工程名名称）附件：具备复工条条件的情况说说明承包人日期驻地监理组长意见见：驻地监理组长日日期总监办意见：总监理工程师日期附注：１.本表用用于指令暂停停工程的复工工申请。２.申请被批准后，根根据驻地监理理工程师签发发的复工指令令执行。由承包人呈报三份，经核定后，总监办、驻地监理工程师各留一份，另一份退承包人。A-1-15额外工程月计量申报表项目名称：承包单位：合同段：监理单位：编号：致（监理工程师）：兹报上本期（年月份）完完成之额外工工程如下表，请请予核查确认认。这将作为为我本期申请请付款的依据据。附件：1.工程检检验认可书2..工程量测量量、计算数据据和必要的说说明承包人日期额外工程名称：变更指令号：项目号工程项目内容单位数量批准单位合价核定数量总价合计经核查，我确认上上述申报，核核定本期额外外工程计量总总价为元，请据此此提出本期付付款申请。合同监理工程师日期由承包人呈报五份，经核定后，总监办留存一份，其余退承包人。A-1-16计日工作月计量申报表项目名称：承包单位：合同段：监理单位：编号：致（监理工程师）：兹报上本期（年月份）完完成之计日工工程如下表，请请予核实并确确认，这将作作为我本期申申请付款的依依据。附件：计日工程统统计报表、工工程检验认可可书承包人日期计日工程名称：人工、材料、机械械名称单位用量批准单价合价核定用量总价合计经核查，我确认上上述申报，核核定本期计日日工程计量总总价为元，请请据此提出本本期付款申请请。合同监理工程师日期由承包人呈报五份，经核定后，总监办留存一份，其余退承包人。A-1-18索赔申报表项目名称：承包单位：合同段：监理单位：编号：索赔项目：申请依据：证明文件：索赔金额和工期：：承包人递交日期：：签字：日期：监理工程师收到意意见：签字：日期：业主：签字：日期：由承包人呈报三份，经核定后业主、总监办各存一份，其余退承包人。A-1-19延长工期申请表项目名称：承包单位：合同段：监理单位：编号：致（监理工程师）：根据合同条款的规定定，由于下述述原因，我要要求延长工期日历天，使竣竣工日期（包包括已指令变变更延长的工工期在内）从从原来的年年月日延延长到年月日，请请予批准。承包人日期要求延期的原因或或理由：延长工期的计算：：驻地监理组长意见见：签字日期总监办意见：总监理工程程师（代表）日期业主意见：业主（代表表）日期附注：结算将由总总监理工程师师或合同监理工程师师书面通知承承包人。承包人呈报三份，业主、总监办各一份，承包人自己留存一份。A-1-20竣（交）工报验单项目名称：承包单位：合同段：监理单位：编号：致（监理工程师）：现（工程项目目名称）已按按合同要求基基本完成/完成（下述述未完成工程程及缺陷修补补除外），并并已通过自检检合格，特报报请进行初步步验收/正式最终验验收。在通过初步步验收/正式最终验验收后，我们们将在责任期期内/责任期后继继续按合同要要求，履行缺缺陷修补、完完成未完工程程/最终完善工工程的责任，直直到监理工程程师根据合同同认为满意为为止。上述工程中中的缺陷及未未完项目：项目名称责任内容完成时间备注附件：竣工报告、竣竣工图、自检检资料承包人：日期：驻地监理组长查验验意见：驻地监理组长：日期：监理工程部查验意意见：工程部监理工程师师：日期：总监理工程师（代代表）意见：：总监理工程师（代代表）：日期：单项工程报三份，工程部监理工程师查验后，总监办留两份，退承包人一份。全部工程竣竣工报三份，验收后后，总监办、业主各留留一份，退承承包人一份。A-1-21缺缺陷责任报验单项目名称：承包单位：：合同段：监监理单位：编号：致（总监理工程师师）：根据年月日的工工程竣工查验验意见（竣工工证书第号），现现已按合同要要求完成了在缺缺陷责任期内内的养（工程项目目名称）护、维修工作，特特此报验。附件：自检资料承包人：日期养护和修补缺陷情情况简要说明明：驻地监理组长查验验意见：驻地监理组长日期总监理工程师（代代表）意见：总监理理工程师（代表）日期由承包人呈呈报二份，查查验后，总监办留档一份，退退承包人一份份。A-1-22事故报告单项目名称：承包单位：：合同段：监监理单位：编号：工程名称：时间：桩号：原因：性质：造成损失：应急措施：处理意见承包人：年月日驻地监理组长年月日按事故等级划分要求求逐级上报。A-1-23承包人申报表项目名称：承包单位：：合同段：监理理单位：编号：致（监理工程师）：事由：申请内容：附件：承包人日期附注：本表适用于于没有专业表表格，根据合合同规定和监监理要求又必必须书面向监监理工程师提提出的申请、报报审、报批、申申请和报告等等。由承包人向监理工工程师呈报一一份，自留一一份。A-1-24路基基压实度报验验单台帐项目名称：承包单位：：合同段：监理单位：编号：报验路段桩号层次序号标高（m）本层厚度（m）抽检日期抽检桩号最大干密度ρo（g/m3）实测干密度ρ（gg/m3）最佳含水量ωo（%）实测含水量ω（%）要求压实度Ko（%）实测压实度K（%）不合格桩号处理意见上次本次填表人：复核人：试验监理工程程师日期A-1-25外购购材料、成品品及半成品进进场报验台帐项目名称：承包单位：：合同段：监理单位：编号：序号名称规格产地单位本批数量累计数量进场日期试验编号拟用于工程部位报验单编号审批日期审批人审批结果备注填表：负责人：试验验监理工程师师：日期A-1-26计日工程统计报表项目名称：承包单位：：合同段：监理理单位：编号：人工、材料、机械械名称单位用量定额核定用量承包人：日期：现场监理：日期：驻地监理组长长：日期：A-1-27中间间（分项工程）交工申请报报验单项目名称：承包单位：：合同段：监监理单位：编号：致（监理工程师）：现（分项工程名称称）已按合同同要求基本完完成/完成，并已已通过自检合合格，特报请请进行中间验收。上述工程中中的检验项目：工程名称工程内容完成工程量备注附件：自检资料要求监理工程师到到场时间：承包人（签字）：：递交日期：驻地监理组长查验验意见：驻地监理组长日期总监办意见：总监理工程师日期一式三份，总监办办、驻地监理工程程师查验后留留两份，退承承包人一份。A-1-28监理工程师师工作指令回回复函项目名称：承包单位：：合同段：监理单位：编号：致（监理工程师）：承包人签字字：年月日日监理工程师意见::监理工程师:年月日注：本函一式四份份，承包人一一份，驻地监监理一份，总总监办一份，业主主一份。A-1-29施工工技术交底记记录施工单位：合同段监理单位：编号第页共页项目名称二广高速公路怀集集至三水段会议主持交底单位接受单位交底部位交底日期记录人：复核人：A-1-30工程程材料试验检检测委托送样样通知单项目名称：二广高高速公路怀集集至三水段施工单位：合同段：监理单位：编号：第页共页致（监理工程师）：拟送检材料简单描描述（生产厂厂家、牌号、规规格、出场日日期、外观、设设计值）：送检日期：拟送检测单位：请派员取样/见证证。送检人：日期：：见证监理工程师：：日期：：A-2-01额外外或紧急工程程通知项目名称：承包单位：：合同段：监理理单位：编号：致（承包人）：兹委托你公司进行行下列不包括括在合同内的的额外/紧急工程，正正式变更指令令另行签发。工程内容及细节：：计价及付款方式：：总监理工程程师（代表）日期承包人签收：承包人日期一式三份，承包人人一份，承包包人签收后退退驻地监理组组长、总监办各一份。A-2-02计日日工作通知项目名称：承包单位：：合同段：监理理单位：编号：致（承包人）：现决定对下列工程程在计日的基基础上进行各各种不同的工工作，请据此此执行，特此此通知。计日工作内容及要要求：计价及付款方式：：总监理工程师（代代表）日期承包人签收：承包人日期一式三份，总监办办、驻地监理理组长、承包人人各一份。A-2-03设计计变更通知项目名称：承包单位：：合同段：监理理单位：编号：致（承包人）：根据合同条款规定定，现决定对对（工程名称称或具体项目目名称）的设设计进行变更更，请按变更更后的图纸组组织施工，正正式的变更指指令另发。变更项目内容及细细节：变更后的工程数量量增减估算：：附件：变更设计图图纸总监理工程师（代代表）日期承包人签收：承包人日期一式三份，总监办办、驻地监理理组长、承包商商各一份。A-2-04工程检验认可书项目名称：承包单位：：合同段：监理理单位：编号：致（承包人）：第号工工程检验单所所报之（路段及工工程项目内容容）工程，经经查验确认合合格/基本合格工工程。施工放样认可：材料试验合格认可可：施工质量认可：备注：监理工程师日期一式两份，驻地监监理组长、承包人人各一份。A-2-05中间交工证书项目名称：承包单位：：合同段：监理单位：编号：下列工程已完成，申申请交验。以便进行下下一道工序施工工。工程内容：桩号日期承包人签字监理工程师收件日日期：签字结论：（高级）驻地监理理组长：日期承包人收件日期：：签字日期A-2-06竣（交）工证书项目名称：承包单位：：合同段：监理理单位：编号：致（承包人）：：兹证明第号竣工报验验单所报（工程项目目名称）工程已按照照合同和监理理工程师的指指示（该报验验单中注明的的工程缺陷和未完工工程除外）完完成。因此从从开始，该路路段（或工程程）（日期）进入缺陷责任期阶阶段。备注：监理工程师日期总监理工程师意见：：总监理工程师日期设计单位代表意见见：设计单位代代表意见：日期业主意见：业主：（代表）日期附注：本证书适用用于工程的部部分（如果合合同有规定）和和全部工程的的竣（交）工，监理工程师批批准竣（交）工之日日就是“缺陷责任期”的起算日期期。一式四份，业业主两份，总总监办、承包人各各一份。A-2-07工程程缺陷责任期期终止证书项目名称：承包单位：：合同段：监理理单位：编号：本证书包括的工程程：检查人（单位）：：合同缺陷责任证明签发日期年月日实际缺陷责任证明签发日期年月日日承包人：年月日总监理工程师（代代表）：年月日业主：年月日一式四份，业主两两份，总监办、承包人各各一份。A-2-08索赔赔时间/金额审批书项目名称：承包单位：：合同段：监理理单位：编号：索赔项目：上报日期：收受日期：申报延期天数：申请索赔金额：批准延期天数：批准索赔金额索赔金额和延期累累计：截止目前索赔累计计此项索赔所有索赔累累计金额（元）天数（日）+金额（元）天数（日）=金额（元）天数（日）监理工程师意见；；业主意见：附件：一式四份，业主两两份，总监办、承包人各各一份。A-2-09施工工图会审记录录施工单位：合同段监理单位：编号第页共页项目名称二广高速公路怀集集至三水段会议主持图纸会审部位会审日期会审中发现的问题题：问题的处理意见：：记录人：复核人：A-2-10设计计交桩记录表表项目名称：二广高高速公路怀集集至三水段合同段：施工单位：编号：监理单位：第页共页点位名称平面坐标(m)高程(m)备注设计坐标（X）设计坐标（Y）设计高程设计单位（签字）：日期：施工单位（签字）：日期：监理单位（签字）：日期：建设单位（签字）：日期：A-2-11设计计交底记录施工单位：合同段监理单位：编号第页共页项目名称二广高速公路怀集集至三水段会议主持交底单位接受单位交底部位交底日期记录人：复核人：A-2-12工程程人员履约检检查表项目名称：二广高高速公路怀集集至三水段施工单位：合同段：监理单位：编号：第页共页序号职务合同承诺投入工程人员姓名实际到场工程人员姓名人员有无变更是否满足合同资质质最低要求备注检查人员（签名）检查日期年月日检查结论：总监理工程师（盖盖章）：日期：年月月日A-2-13机械械设备履约检检查表项目名称：二广高高速公路怀集集至三水段施工单位：合同段：监理单位：编号：第第页共页序号合同承诺投入机械械设备实际机械设备到场场情况是否满足合同最低低要求备注机械名称型号数量机械名称型号数量检查人员（签名）检查日期年月日检查结论：总监理工程师（盖盖章）：日期：年月月日A-2-14工程程试验设备履履约检查表项目名称：二广高高速公路怀集集至三水段施工单位：合同段：监理单位：编号：第页共页序号合同承诺投入试验验设备实际试验设备到场场情况是否满足合同最低低要求备注设备名称型号数量设备名称型号数量检查人员（签名）检查日期年月日检查结论：总监理工程师（盖盖章）：日期：年月月日A-2-15安全全生产检查评评分表检查项目扣分标准（每一一分项目最高高分为标准分分，扣分到零零分为止，不不出现负分）标准分合同段合同段合同段公司公司公司扣分得分扣分得分扣分得分安全生产组织管理理25分未建立健全项目经经理部、队、组组三级管理机机构，缺一级级或不健全扣扣3分。3安全生产规章制度度不齐全，缺缺一项目扣11分。3安全学习、宣传、三三级教育、培培训不健全，缺缺一项扣3分。3检查评比不正常、无无专人负责、无无记录存档，缺缺一项扣3分。3未建立安全生产台台帐，报送资资料不及时，扣扣4分。4特种作业人员持有有效证件上岗岗，缺一证扣扣1分。3安全隐患整改不及及时，扣3分。3不建立抢险队伍，扣扣3分。3小计施工现场安全生产产管理35分安全员不在施工现现场，有违章章指挥、违章章作业行为，扣扣4分。4每一道施工工序应应有安全技术术交底，没有有的扣3分。3施工现场人员有穿穿拖鞋、不戴戴安全帽的，每每一人扣1分。3车辆、机械“带病病”行驶，司机机、操作员违违章作业，扣扣4分。4高空作业人员不结结安全带；应应设置而未设设置安全网、安安全围栏，扣扣4分。4施工排架、支撑失失稳，防高空空坠落措施不不当，扣4分。4工棚、机械设备、施施工现场，防防洪、防台风风措施不当，扣扣5分5应设置的交通标志志、安全用电电标志、防火火标志、标语语不准确、不不齐全、不鲜鲜明，扣4分。4施工现场混乱，安安全生产氛围围差，扣4分。4小计安全用电18分拉线不按规定，有有电线残旧、裸裸露，有乱接接乱拉电线行行为的，扣55分。5电箱不规范，不加加盖加锁，不不装漏电开关关，该接地线线而不接，扣扣5分。5工棚、仓库、宿舍舍内有用电炉炉、电热棒、电电熨斗、电饭饭煲等电热器器，扣5分。5工棚、宿舍内人走走不关电器，扣扣3分。3小计安全防火22分工棚、仓库、宿舍舍等一切临时时建筑物，应应设有足够的的灭火器、消消防水池、消消防砂，没有有的扣3分。3工棚、仓库、宿舍舍有使用石油油气、点蜡烛烛、煤油灯、烤烤火、乱丢火火种、烟头，存存放汽油、酒酒精、炸药、雷雷管等易爆物物品，扣4分。4宿舍、仓库、加工工场室内外不不清洁卫生，走走廊、防火通通道堆有杂物物，扣4分。4施工现场杂草、树树木有焚烧、乱乱动火者，扣扣3分。3经批准的油库、炸炸药库，在运运输、储运、领领用、保管、使使用、值班等等管理制度不不完善者，扣扣4分。4电焊、气焊场地不不当、方法不不妥、周围未未采取防火措措施、通风不不好的，扣22分。2厨房、动火区防火火墙不合格，周周围防火条件件差的，扣22分。2小计本月累计得分注：实得分85分分以上为合格格，70~884分为基本本合格，699分以下为不不合格日期::年月日A-2-16施工工单位文明施施工检查评分分表序号检查项目标准分扣分标准（每项最最高得分为标标准分，最低低得分为零分分）合同段合同段合同段公司司公司司公司司扣减分实得分扣减分实得分扣减分实得分1文明施工教育6(1)教育内容不全全面，扣2分；(2)受教育单位位（队、组等等）不齐，扣扣2分；(3)教育间隔时时间长于检查查时间，扣2分；2文明施工检查6(1)无专人负责，扣扣2分；(2)无检查制度度，扣2分；(3)无检查记录录，扣2分；3平面布置10(1)平面布置不合合理，功能分分区不明确，扣扣2分；(2)便道不贯通通或不合理，破破坏绿化，污污染水体，扣扣2分；(3)无检查记录录，扣2分；(4)取土场、弃弃土场选场不不合理，破坏坏绿化，污染染水体，扣2分；(5)取土，弃土土处理不完善善，形成积水水坑或污染、淤淤积河流、水水塘、农田等等，扣2分；4现场作业30分临时用电4(1)线路不架立不不稳固，扣11分；(2)电箱无盖或或无锁，扣1分；(3)线路穿越办办公楼、宿舍舍、材料棚等等，扣1分；(4)宿舍使用电电炉、电热器器，扣1分；作业场地4(1)材料堆放和加加工场、出入入口、办公室室等无硬地化化，扣2分；(2)施工道路无无硬地化，扣扣1分；(3)场地不平、坑坑洼积水，扣扣1分；材料堆放7(1)材料、机具不不按场布图堆堆（摆）放，扣扣1分；(2)材料无标牌牌明示，扣1分；(3)某些材料堆堆放应采取搭搭棚等风雨防防护措施的而而未采取，扣扣2分；(4)材料受雨淋淋损坏及随雨雨水流入地表表或用水而污污染环境，扣扣1分；(5)易燃易爆物物品存放处未未分类隔离存存放，扣1分；(6)易燃易爆物物品存放处未未设置禁火标标志或未放灭灭火器材，扣扣1分；路基施工4(1)临时排水不顺顺畅，扣1分；(2)填方施工时时不设临时急急流槽，污染染附近水体或或造成淤积，扣1分；(3)挖方施工欠欠规划、无秩秩序，排水不不畅形成积水水坑，扣2分；污染干扰7(1)废料、废渣或或弃土堆等未未做到工完清清场，或未运运到弃土场而而乱弃于公路路附近，扣22分；(2)弃土场流水水对附近水体体造成污染或或瘀塞,扣1分；(3)钻孔桩泥浆浆未做集中处处理，污染周周围环境，或或不施工时井井口未加盖，扣1分；(4)施工接近居居民区而未采采取防尘措施施，扣1分；(5)砼搅拌站、沥沥青拌和场无无防尘措施，未未按劳动保障障要求为操作作人员配备劳劳动装备，扣扣1分；(6)临近居民区区未经有关部部门批准布景景夜间施工，扣1分；现场防火火4(1)未采取适当的的防火安全措措施，扣4分；5交通干扰6(1)不合理地影响响通航，扣33分；(2)不合理地影影响原有道路路交通，扣3分；6标志警示9(1)桥梁、立交施施工点，标段段交界处无标标志牌，每处处扣2分；(2)交叉点、危危险处应放标标志牌或警示示牌而未放，每每处扣2分；(3)标志牌、警警示牌不鲜明明清晰，或设设置位置不显显眼，每处扣扣2分；(4)危险点夜间间不设警告灯灯或警告牌，扣3分；7胸证警示10(1)人员上岗不带带卡，扣1分；(2)人员上岗穿穿拖鞋，扣2分；(3)作业不戴安安全帽，扣3分；(4)高空作业不不挂安全带，扣