第十七章肝性脑病

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肝性脑病Hepaticencephalopathy,HE

哈医大二院消化内科高善玲

肝性脑病？肾性脑病？

肺性脑病？胰性脑病？它们的异同点是什么？它们的发病机制？肝性脑病临床表现？怎样认识？/诊断？怎样治疗？/预防？※A——concept※B——etiology/causes△C——pathogenesisD——pathology※E——clinicalF——auxiliarytests※G——diagnosis/differential※H——treatmentsKeywordsPorto-systemic,sub-clinical/latent/minimalhepaticencephalopathy,coma，bloodbrainbarrier,tryptophan,flappingtremor，ammoniaintoxication,falseneurotransmitter,manganese※一、概念Concept严重肝病/门-体分流代谢紊乱为基础的中枢神经功能失调——综合征。临床表现——意识障碍轻——智力减退重——行为失常、昏迷所有肝病最严重的并发症※二、病因Etiology1.各型肝硬化门－体分流2.重症肝炎

暴发性肝衰竭

原发性肝癌

严重胆道感染

妊娠期急性脂肪肝※诱因Causes上消化道出血bleeding大量排钾利尿，放腹水高蛋白饮食highproteindiet催眠镇静药sedative麻醉药anaesthesia便秘constipation，尿毒症uremia外科手术，感染infection(血水、蛋白、尿尿、药药、手、感、便)△三、发病机制Pathogenesis

（一）氨中毒(Ammoniaintoxication)

H＋（pH＜６）

NH3

（氨）←——→NH4＋（铵）→排出

OH－（pH＞６）(肠道)(肾脏)(血脑屏障)上消化道出血——低血容量、缺氧、肠道氨大量利尿——低钾性碱中毒放腹水——低血容量、低钾高蛋白饮食——肠道氨↑药物：镇静sedative、催眠、麻醉便秘、尿毒症——氨排出↓，毒素↑感染、手术、外伤：分解代谢肝性脑病时血氨增高的因素？（二）神经递质的变化

changeofneurotransmitter1.γ-氨基丁酸/苯二氮卓、巴比妥

(gammaamino-butyricacid,benzodiazepineGABA/BZ)2.假性神经递质—去甲肾（Falseneurotransmitter)3.色氨酸——5-羟色胺（Tryptophan）β羟酪胺（三）锰离子Manganese,Mg神经毒性Mg—→肝胆道—→肠道肝病时排出↓—→脑组织影响5-HT、去甲肾、GABA影响星形细胞与氨有协同作用发病机制四、病理Pathology◆AcuteHE——脑水肿

ChronicHE——星形细胞肥大、增多大脑皮质变薄神经元/神经纤维消失皮质深部片状坏死病理生理分型A型（急性型）（acute）急性肝衰——2周亚急性肝衰——2-12周B型（门体分流型）（手术、TIPS)(Porto-SystemicEncephalopathy)分流术后，肝脏正常C型（慢性型）（chronic）最常见

肝衰+门体分流+诱因※五、临床表现Clinical高级中枢

功能紊乱性格改变智力下降行为失常意识障碍四肢运动反射异常扑翼样震颤肌阵挛反射亢进病理反射临床分期

0期（潜伏期）轻微、亚临床型（hide/latent/

sub-clinical/slightstage）行为性格神经系统脑电图——正常心理智能测试——轻微异常1期（前驱期）(precursorstage)轻度性格改变、精神异常焦虑、欣快、激动

淡漠、睡眠倒错、健忘神经系统正常扑翼样震颤（+）脑电图正常2期（昏迷前期）(astage)嗜睡行为异常语言不清书写障碍定向力障碍腱反射↑、肌张力↑踝阵挛、Babinski征（+）扑翼样震颤（+）脑电图异常3期（昏睡期）(lethaqicstage)昏睡神志不清、幻觉扑翼样震颤（+）肌张力高，腱反射亢进椎体束征（+）脑电图异常4期（昏迷期）(comastage)昏迷，不能唤醒浅——痛、反射亢进深——各种反射消失扑翼震颤（—）脑电图异常分型，分期0期（潜伏期）轻微、亚临床型1期（前驱期）(precursorstage)2期（昏迷前期）(astage)3期（昏睡期）(lethaqicstage)4期（昏迷期）(comastage)六、辅助检查Auxiliarytests（一）血生化检查1.肝功2.血氨(serumammonia)3.血浆氨基酸（二）电生理检查1.脑电图：

(electroencephalogram,EEG)

正常人—α波，8-13次/秒

2、3期—δ波/三相波，4-7次/秒2.诱发电位（evokedpotentials）视、听、躯体3.临界视觉闪烁频率（criticalflickerfusionfrequency）

视网膜胶质细胞——轻微/亚临床(三）心理智能测试Psychometrictest

木块图试验

数字连接试验(四）影像学检查ImageologyCT/MRI急性——脑水肿慢性——脑萎缩

※七、诊断Diagnoses（一）诊断依据1.严重肝病、门体侧支+诱因2.精神紊乱、昏睡、昏迷+扑翼震颤3.肝功异常、血氨增高4.脑电图异常5.心理智能、诱发电位6.头CT、MRI除外其他脑病（二）鉴别诊断DIFFERENTIAL1.精神症状——精神病(psychosis)2.昏迷—糖尿病（diabetes）

低血糖(glucopenia)尿毒症（uremia）脑血管意外（cerebralhemorrhage）脑部感染（cerebralinfect）镇静剂过量（oversedative）※八、治疗TREATMENTS（一）及早识别/去除诱因1.纠正电解质、酸碱平衡多进食、慢利尿、少放水静脉补钾补白蛋白2.止血/清肠——弱酸液、泻药3.预防/控制感染4.慎用镇静剂等（二）营养支持治疗蛋白质摄入急性——暂停慢性——适当植物蛋白+纤维素充足热量各种维生素（三）减少肠内氮源性毒物生成和吸收1.清洁肠道2.乳果糖/乳梨醇：

双糖→结肠→乳酸、乙酸酸化肠道、抑制产氨菌

轻泻、促进有益菌

减少氨吸收、促进氨排出3.口服抗生素：甲硝锉4.益生菌制剂：双歧杆菌（四）促进体内氨的代谢鸟氨酸循环——尿素1.L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（雅博司，瑞甘)2.鸟氨酸-α-酮戊二酸3.谷氨酸钠/钾4.精氨酸（五）调节神经递质1.GABA/BZ复合受体拮抗剂氟马西尼——苯二氮卓2.减少/拮抗假神经介质支链氨基酸——六合氨基酸

亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸精氨酸、鸟氨酸、门冬氨酸

（六）基础疾病治疗1.改善肝功能2.阻断肝外门-体分流3.人工肝4.肝移植（七）患者教育预后Prognoses诱因明确且易消除者好：出血、低钾肝功较好者好分流术后进食高蛋白者好终末期——反复发作，逐渐加重有腹水、黄疸、出血倾向者预后差暴发性肝性脑病预后最差课堂小结1.概念:严重肝病、门体分流、代谢紊乱、

中枢神经功能紊乱——综合征2.十大诱因:血水、蛋白、尿尿、

药药、手、感、便3.病生分三型、临床分五期4.诊断与鉴别：精神病、脑疾病5.治疗：去除诱因，补钾清肠

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