住院儿童的评估与筛查

住院儿童的评估与筛查第一页，共三十八页，2022年，8月28日营养风险筛查

Nutritionalriskscreening第二页，共三十八页，2022年，8月28日营养不良的定义由于能量、蛋白质和其他营养素缺乏或者过剩引起的，影响组织或者身体组成（身体的外形、大小和成分）、功能和临床结果的一种不良状态主要为了强调营养不良是一种对身体组成和功能有不利后果的疾病，而不仅仅是身体外形上的改变-------ESPEN第三页，共三十八页，2022年，8月28日住院病人营养不良的发病率有基础疾病的患儿慢性营养不良发生率更高（44-64%）有先天性心脏缺损患儿中营养不良的发病率高达90%大部分入院时就存在营养不足，而且住院后营养不足进一步发展“NutritionDay”项目（2006）--调查14474名住院患儿，30天后进行结果评价--结果不到一半的病人完成正常进餐--30天死亡率的上升与入院后食物摄入的下降有关

HartmanC.CurrOpinClinNutrMetabCare.2012第四页，共三十八页，2022年，8月28日营养不良的危害感染发生率上升伤口愈合延迟并发症增加住院时间延长影响患儿成年后的健康和身体机能住院费用增加第五页，共三十八页，2022年，8月28日为预防营养不良，尤其是住院引起的营养不良以及并发症的发生，早期发现营养不良风险是很有必要的，理想情况是住院时就进行风险筛查。第六页，共三十八页，2022年，8月28日营养风险筛查营养评估制定营养计划实施营养计划重新评估计划更新营养地点评估患者监测营养支持停止出院计划入院无营养风险有营养风险需在院治疗无需再住院状况变化达到营养目标NutritioninClinicalPract2002,17:384-391营养评估指导营养计划第七页，共三十八页，2022年，8月28日营养风险筛查的目的：1.改善、至少是预防心理和生理功能的恶化2.减少疾病并发症的数量和严重性3.加速疾病的恢复和缩短康复期4.减少资源的消耗：住院时间和处方量第八页，共三十八页，2022年，8月28日患儿营养筛查的工具理想的营养风险筛查工具-----应该简单，快捷-----营养筛查还应具有足够的敏感性-----同时考虑患者所患的其他疾病的严重性有助于进行正确的判断-----筛查的结果是可以审核的指标没有一个成人的营养风险表被证实可以适合儿童使用，儿童需要特殊的营养风险筛查工具第九页，共三十八页，2022年，8月28日国际上常见的儿童营养风险筛查工具儿科营养风险评分（PNRS）

SeckerandJeejeebhoy(2004)儿科主观全面营养评价（SGNA）

Sermet-Gaudelus(2000)儿科Yorkhill营养不良评分（PYMS）

GerasimidisK(2010)儿科营养不良评估筛查工具（STAMP）

McCarthyH(2008)营养风险及发育不良筛查工具（STRONGkid）

HulstJM(2010)第十页，共三十八页，2022年，8月28日儿科营养风险评分（PNRS）评分内容

--食物摄入＜50%1分

--疼痛1分

--2级病理情况1分

--3级病理情况3分评分结果

--1~2分中度营养风险

--≥3分高度营养风险特点

--快速，运用简单

--但研究没有描述实施的必须条件（人员的培训和资源）

--未描述在实践中的可靠性和可重复性第十一页，共三十八页，2022年，8月28日儿科主观全面营养评价（SGNA）评分内容---饮食摄入情况---体格检查：身高、体重以及最近变化---胃肠道症状发生的频率和持续时间---潜在的疾病状态特点：---该筛查工具发现营养不良的儿童有更高的感染发生率和更长的住院时间---是唯一一个将营养不良分类和临床结果相联系的筛查工具---但临床应用过于繁琐，费事---有较高的特异性，但敏感性低，更像是一种营养不良的评估工具第十二页，共三十八页，2022年，8月28日儿科Yorkhill营养不良评分（PYMS）评分内容：每项最高2分

---BMI---近期体重丢失

---上一周减少的摄入量

---预计最近药物对营养状况的影响评分标准：1分：中度营养风险≥2分：高度营养风险缺点：不同的评估者的筛查结果相差较大重复性差必须对评估者进行专业培训第十三页，共三十八页，2022年，8月28日

BUT……目前，无住院患儿营养风险评估的标准方法第十四页，共三十八页，2022年，8月28日住院患儿营养风险筛查的展望没有一种儿科的营养筛查工具得到大规模研究人群的证实。大部分的筛查工具没有和临床结果相联系，要作为普遍使用的筛查工具还是很困难的。希望产生一种易于接受和有询证依据支持的儿童营养风险筛查工具。。。第十五页，共三十八页，2022年，8月28日营养风险评估

Nutritionalassessment

第十六页，共三十八页，2022年，8月28日儿童营养评估评估患儿的营养状况是营养治疗的第一步，是考察营养治疗效果的方法营养不良对儿童的损害涉及各个系统，营养评估对于儿童临床营养非常重要应该对每个经过营养筛查，并认为有营养风险的住院患儿进行营养评估。患儿住院期间应进行定期的营养状况评估

-----（中国儿科肠内外营养支持临床应用指南）第十七页，共三十八页，2022年，8月28日理想的营养评估方法能够准确判定机体营养状况，确定营养不良的类型和程度预测营养不良机体并发症的发病率和死亡率预测营养相关并发症的发生准确的营养评估往往十分困难，现有的评估方法存在一定局限性目前仍缺乏较细致的参数，没有统一的儿科营养评估标准第十八页，共三十八页，2022年，8月28日营养评估的内容Anthropometric人体测量Biochemical生化指标Clinical临床（情况）Dietary膳食（调查）Enviroment环境Familyinformation家庭第十九页，共三十八页，2022年，8月28日儿童营养评估膳食调查体格检查人体学测量实验室检查第二十页，共三十八页，2022年，8月28日疾病史---现病史：仔细观察有助于发现已存在的营养不良的各种临床表现---既往史：潜在疾病史使用药物和营养保健品---家族史：患儿父母和家庭成员的疾病史---个人史：患儿的出生情况和母亲的妊娠史患儿既往的体格测量数据第二十一页，共三十八页，2022年，8月28日膳食调查普通的膳食调查应该包括进食时间、食物种类及数量、是否进食困难等，据此可以做出数量上的判断。采用各种膳食调查工具，进行质量上的判断

--种类：24h回顾法、3~7天回顾调查，定性定量食物频率法

--通过患儿的监护人或专业的保健人士提供的信息--需要营养学家参与

--根据食物成分表分析，定量计算（计算机软件）注意：“这种方法费时费力，因此仅用于必要时。”

第二十二页，共三十八页，2022年，8月28日体格检查细致的体格检查应及时发现以下情况并判断---肌肉萎缩---毛发脱落---皮肤损害---水肿---微量元素、维生素缺乏---必需脂肪酸缺乏的体征第二十三页，共三十八页，2022年，8月28日必须脂肪酸缺乏人体所需的必须脂肪酸包括亚油酸、亚麻酸原因：有些TPN中不含脂肪乳剂（婴幼儿数天出现症状）症状：眼内压下降最先出现突出症状是面、胸部出现湿疹样皮炎轻度腹泻、皮肤干燥、脱屑、脱毛和毛发粗糙、伤口愈合延迟预防和治疗：输入LCT/MCT第二十四页，共三十八页，2022年，8月28日第二十五页，共三十八页，2022年，8月28日人体学测量身高（长）体重BMI头围胸围上臂围皮褶厚度握力人体成分分析检测能量消耗（代谢）第二十六页，共三十八页，2022年，8月28日身长和身高2岁以下：采用婴儿身高测量板测量身长，数据精确到0.1cm2岁以上：采用身高测量仪测量身高，要求拖鞋，双眼平视，数据精确到0.1cm第二十七页，共三十八页，2022年，8月28日体重和头围体重2岁以下：裸称2岁以上：晨起空腹，排空大小便，单衫裤头围2岁以下前额中部经枕骨粗隆的最大径围无弹性的软尺第二十八页，共三十八页，2022年，8月28日营养评估-人体学测量中上臂围经左肩峰至鹰嘴之间中点绕臂一周，3次，平均值可作为6m至59m儿童独立的人体学评价指标肢体水肿、腹水、使用激素者标准重度<11.5cm，中度，轻度三头肌皮褶厚度上臂自然下垂，肩峰与鹰嘴连线中点，左手拇指和食指中指将皮褶捏起，右手持卡钳在捏起部位下方1cm处测3次取平均值第二十九页，共三十八页，2022年，8月28日营养评估-人体学测量握力-简单，无创，费用低-肌肉功能比肌肉重量更早发生改变-预测术后并发症、住院时间、再入院、死亡率-用于6岁以上儿童-以识别有无营养不良存在，但无识别缺乏程度暂无正常参考值第三十页，共三十八页，2022年，8月28日人体成分分析第三十一页，共三十八页，2022年，8月28日人体成分分析仪导电性好的部位=导体导电性不好的部位=不良导体BodyWeight体重LeanBodyMass去脂体重Conductor导体Soft

Lean

Mass瘦体重Total

Body

Water人体水分总量细胞内水细胞外水Protein

蛋白质Mineral矿物质Insulator绝缘体Fat

Mass脂肪块第三十二页，共三十八页，2022年，8月28日

间接能量测定（代谢车）应用电脑通过测量呼出气体的体积及O2和CO2的浓度，同时测定周围空气中的O2和CO2的浓度，计算出能量消耗。还可连续测定能量消耗精确度较高第三十三页，共三十八页，2022年，8月28日实验室检验血清蛋白临床意义半衰期功能浓度增加因素浓度降低因素白蛋白轻度28-35g/l中度21-27g/l重度<21g/l14-20天携带蛋白质、维持血浆胶体渗透压脱水肝肾病、感染、术后水肿、过度水化、吸收不良前白蛋白轻度10-15mg/dl中度5-10mg/dl重度<5mg/dl2-3天视黄醇结合蛋白的携带蛋白慢性肾衰竭疾病急性期、手术后、能量/氮平衡改变、肝病感染、透析运铁蛋白轻度150-200mg/dl中度100-150mg/dl重度<100mg/dl8-10天铁的携带蛋白怀孕、肝炎、铁缺乏、脱水、慢性出血慢性感染、急性期、肾病症候群、铁贮存增加、肝损伤、过度水化、营养不良视黄醇结合蛋白在蛋白质营养不良时反应急性变化，正常值为2.7-7.6mg/dl12小时运输视黄醇肾衰竭、怀孕维生素A缺乏、急性期、手术后、肝病第三十四页，共三十八页，2022年，8