基地大四上课件-外总6.重症监测治疗

重症监测治疗首都医科大学宣武医院麻醉科赵磊

CompanyLogo主要内容危重症医学1呼吸功能监测与治疗2循环功能监测与治疗3其他监测4

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CompanyLogo危重病医学（criticalcaremedicine，CCM）19世纪中期克里米亚战争，南丁格尔，42%-2%20世纪50年代，美国，50年来，进展迅速集中各种先进监测和治疗设备对危重症患者的各重要器官功能进行全面、实时监测及时发现各重要脏器功能出现的改变积极给予针对性干预，避免多器官功能衰竭维持各器官功能正常，内环境稳定使原发疾病得到有效控制，机体完成自我修复患者最终得以康复

CompanyLogo重症监护治疗病房（ICU）加强治疗病房将疑难、危重患者集中进行监测和治疗的单位医护人员最先进的监测和治疗手段内科ICU外科ICU我国最早上世纪70年代末80年代初期绝大多数三级和部分二级医院ICU床位数10%，耗费25-30%

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CompanyLogo肝脏呼吸循环凝血肾脏重症监测治疗呼吸监测评估肺部氧气和二氧化碳的有效交换呼吸机制和通气储备是否充分有效患者的基本特征肺容量监测通气功能监测换气功能监测

CompanyLogo患者的基本特征物理诊断学--体格检查—视触叩听意识：兴奋、意识模糊、昏睡、昏迷皮肤颜色：红润、潮红、发绀呼吸运动：呼吸频率、幅度、形式呼吸音：听诊，病变定位

CompanyLogo肺容量监测肺通气功能监测肺通气的动态变化分钟通气量（VE）最大通气量（MVV）用力肺活量（FVC）最大呼气中期流速（MMEF）第一秒用力呼气量百分比（FEV1%）反映通气功能障碍需要肺功能检查测定II型呼衰(缺氧伴二氧化碳潴留)肺换气功能监测主要通过结果来判断，I型呼衰血氧：动脉血氧分压（80-100mmHg）动脉血氧饱和度（简单无创、连续、报警）经皮组织氧分压（氧分压-10mmHg，灌注）二氧化碳：

动脉血二氧化碳分压（35-45mmHg）

呼气末二氧化碳分压（V/Q正常，接近）气体交换效率：V/Q、肺泡-动脉氧分压差、氧合指数（300）、肺内分流（漂浮导管测定）其他呼吸监测肺弥散功能监测小气道功能监测：闭合容积、最大呼气流量-容积曲线吸气压力用于判断能够脱机呼气压力用于判断能否咳嗽排痰呼吸力学监测：气道压力（20，<40）气道阻力

顺应性呼吸治疗氧疗：权宜之计鼻导管给氧（FiO2=20+4*氧流量）面罩给氧

气管导管给氧高压氧舱物理疗法：体位引流、胸部叩击、吸引呼吸治疗-机械通气指征：呼吸衰竭通气模式：

控制通气辅助/控制通气间歇指令通气同步间歇指令通气压力支持通气双水平正压通气BiPAP选择和调节：患者呼吸功能、通气效果、血气目标：有效肺泡通气、改善通气血流比和氧合、减少副作用控制通气机械控制通气

（controlmechanicalventilation,CMV）出现最早，应用最普遍，最基本的通气模式容量控制通气：容量限定、容量或时间切换吸气，呼吸机正压，预设容量送入；呼气，零。压力控制通气

（pressurecontrolledventilation,PCV）

时间切换压力控制模式

气道压力迅速上升到预设峰压，递减流量缺点：顺应性改变优点：气道压↓，分布交换↑辅助/控制通气辅助/控制通气（Assist/controlventilation,A/C）压力或流量起动、容量限定、容量切换辅助/控制呼吸可自动转换当病人自主呼吸触发呼吸机时，进行辅助呼吸当病人无自主呼吸或自主呼吸负压较小，不能触发呼吸机时，呼吸机自动转换到控制呼吸。

CompanyLogo间歇指令通气IntermittentMandatoryVentilation,IMV在自主呼吸的同时呼吸机定时地以预先设定的较低的呼吸频率给肺送气的通气模式是自主呼吸与控制机械通气混合的呼吸模式适用于患者有一定呼吸能力时呼吸机间歇提供固定容量的呼吸

CompanyLogo同步间歇指令通气SynchronizedIntermitterntMandatoryVentilation,SIMV间歇指令通气时，呼吸机送气和自主呼吸各自独立。到达设定的送气时间时，无论患者处于吸气或呼气相，均要给肺送气。如果呼吸机送气正处于患者呼气时，势必造成人机对抗为克服这一缺点，同步间歇指令通气预先设定触发压力、f和VT。到规定的时间后由患者自主呼吸触发机械通气。如果此时正处于患者自主呼吸的呼气相，暂不启动机械通气，直到患者开始吸气并使气道压降至预先设定的触发水平后呼吸机才给患者送气。

CompanyLogo压力支持通气pressuresupportventilation,PSV流量切换压力控制模式病人自行调节吸气时间、呼吸频率、由呼吸机产生预定的正压若自主呼吸的流速及幅度不变，潮气量则取决于吸气用力、预置压力水平及呼吸回路的阻力和顺应性压力支持从吸气开始，直至病人吸气流速降低到峰值的25%停止主要优点是减少膈肌的疲劳和呼吸作功，有利于撤离呼吸机。

CompanyLogo双水平正压通气Bi-phasicpositiveairwaypressure,BiPAP吸气和呼气促发灵敏压力上升时间和流量触发灵敏度可调使得病人呼吸较舒适

CompanyLogo主要的机械通气功能呼气末正压通气

（positiveendexpiratorypressure，PEEP）吸气末屏气（end-inspiratoryhold）呼气延长（expiratoryretard）呼气末屏气（end-expiratoryhold）叹息（sigh）反比通气（inverseratioventilation，IVR）脱离呼吸机指征临床综合判断，当机立断呼衰病因基本纠正循环稳定感染控制神志清楚或达到机械通气之前的状态自主呼吸平稳呼吸有力具有足够的吞咽和咳嗽反射撤机前呼吸参数标准呼吸参数撤机标准通气需要自主频率<25-35每分通气量<10顺应性（ml/cmH2O）>25-30无效腔量/潮气量<0.4通气能力pH正常PaCO2正常潮气量>5最大吸气负压<-30氧合指标氧分压（FiO2<0.4）>60分流<20PEEP<5肺泡-动脉氧分压差<350血流动力学监测无创心率心电图无创动脉压超声无创心排血量监测有创有创动脉压中心静脉压肺动脉压心排血量混合静脉血氧饱和度有创动脉压Arterialpressure将导管置于周围动脉内，连接压力换能器，直接监测动脉压力适应症：各类危重病人、循环机能不全，体外循环下心内直视手术，大血管外科及颅内手术等病人，严重低血压、休克和需反复测量血压的病人，术中血流动力学波动大，术中需进行血液稀释、控制性降压的病人，需反复采取动脉血样作血气分析和pH测量的病人桡动脉常为首选，此外肱、股、足背和腋动脉均可采用有创动脉压中心静脉压Centralvenouspressure，CVP测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力右心前负荷适应症：严重创伤、休克以及急性循环机能衰竭等危重病人，需长期输液或静脉抗生素治疗，全胃肠外营养治疗，需接受大量、快速、输血、补液的病人，心血管代偿功能不全的病人，进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化，如嗜铬细胞瘤、大动脉瘤和心内直视手术等中心静脉压置管部位：右颈内静脉、锁骨下静脉正常值为5～12cmH2O临床上常依据中心静脉压的变化来估计病人的血流动力学状况中心静脉压的高低取决于心功能、血容量、静脉血管张力、胸内压、静脉血回流量和肺循环阻力等因素，其中尤以静脉回流与右心室排血量之间的平衡关系最为重要。容量输注过程中，中心静脉压不高，表明右心室能排出回心脏的血量，可作为判断心脏对液体负荷的安全指标。不应强调所谓正常值，更不要强求输液以维持正常值观察其动态变化，比单次的绝对值更有指导意义。一般中心静脉压不高或偏低，输血、补液是安全的中心静脉压动脉压原因处理低低血容量不足补充血容量低正常心功能良好，血容量轻度不足适当补充血容量

高低心功能差，心排血量减少强心，供氧，利尿，纠正酸中毒，适当控制补液或谨慎选用血管扩张药高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高控制补液，用血管扩张药扩张容量血管及肺血管正常低心脏排血功能减低，容量血管过度收缩，血容量不足或已足强心，补液试验，血容量不足时适当补液肺动脉压和肺毛细血管楔压病人左心室功能不全为主时，中心静脉压不能反映左心室的功能情况，此时应作肺动脉压或肺毛细血管楔压监测Pulmonaryarterialpressure，PAPPulmonarycapillarywedgepressure，PCWP正常肺动脉收缩压15～30mmHg舒张压6～12mmHg平均压9～17mmHgPCWP5～12mmHgPCWP在18～20mmHg，肺开始充血21～25mmHg肺轻至中度充血26～30mmHg中至重度充血大于30mmHg开始出现肺水肿肺水肿的临床和X线表现常比PCWP升高为延迟，有时可迟12小时心输出量Cardiacoutput在导管相当于右心室处嵌入一热释放器，在安全范围内(<40度)连续地按非随机双侧序列将热能释放入血，经右心室血液稀释后，随右室收缩，血液流到导管顶端该处的温度感受器可感受稀释后的温度从而发生一系列电位变化，得出热稀释曲线，从而连续测定CO心输出量每分钟心室收缩排出的血量与心率和每搏量直接相关

心输出量＝心率×每搏量

CO=HR×SV影响因素

心率

心肌收缩力

前负荷

后负荷混合静脉血氧饱和度SVO2可以反映组织氧摄取情况SVO2的变化主要取决于四个因素：心输出量、SaO2、Hb和机体氧耗的变化，凡是影响此四种因素的原因均能引起SVO2的改变ICU中通过连续监测SVO2的意义有：1.连续反映心输出量的变化。2.反映全身供