郑博荣出血性疾病诊断思路与方法

出血性疾病诊断思路与方法郑博荣出血性疾病与有基础性疾病或局部因素所致血管破裂出血病因不同，前者是1/3。临床各科医生均可见到，病例相对较少，临床经验不足，容易误诊误治。笔者从多年的案例中得到警示，就出血性疾病浅谈诊断思路与方法，与从事临床工作同道交流，同仁斧正。会诊/纠纷/警示病案1K血管性血友病（VWD），血小板无力症，2、骨科疑诊为关节腔积液手术。血友病患者左膝关节腔积血、血肿。3、普外科对血友病，VWD，FXIII缺乏术后伤口不愈合。4、口腔科对血友病，FI缺乏，FV因子缺乏误诊，5、牙科医生给予拔牙后出血不止引发纠纷，最后确诊获得性Ⅸ因子缺乏。6、内科患者尿血诊断胡桃夹综合症，泌尿外科,FVII缺乏术后出血73APLS一、出血性疾病的临床特点：详细询问病史，仔细体格检查，熟悉疾病特点是十分重要的诊断步骤。1、自发性或轻微外伤出血难以止血,局部注射即可引起渗血或肌肉血肿形成。2、广泛性，多部位出血如消化道、泌尿系、皮肤同时出血。3、出血既往史，反复性，出血时间较长；出血持续数天，甚至数周。4、病人有明显的出血家族史。5、不能用一般手术或创伤解释出血。6、出血对一般止血药物效果差，但对血液制品效果佳。7、老年人出凝血初筛检验不能解释自发出血，多为获得性凝血障碍，尤为广谱（二、出血性性疾病的发病机制及分类（分为先天性和获得性）1、血管壁结构与功能异常2、血小板质与量异常3、凝血因子质与量异常4、抗凝及纤溶系统异常5、循环中抗凝物质增加6、复合因素三、临床检验初步筛选试验适用范围1、疑诊为出血性疾病。外科手术，拔牙术前，损伤性穿刺前，硬膜外麻醉前，产科疾病或分娩2心绞痛，肾病综合征，妊♘高血压综合征。3、口服抗凝药，口服避孕药，应用溶栓治疗。4、DIC，血小板减少或增多，白血病，系统性红斑狼疮，抗磷脂抗体综合征，急性传染病、急性感染、恶性肿瘤、多发性骨髓瘤、肝炎，肝硬化等。四、出血性疾病初步筛选试验和意义.(一)、血管壁与血小板的筛选试验1观察前臂一定范围内皮肤出血点的方法。本试验主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关。2、出血时间指刺破皮肤自然出血到自然止血的时间。它反映血管壁通性、脆性和血小板的数量与功能的试验， BT不能废除。出血时间测定器法(1969)：较敏感和准确，正常值2.5~9min。C缺乏、血小板减少、无力及一些血小板病变、妊高症、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)DIC高凝血期。BT也反映了前列环素(PGI2)与血栓烷A2(TXA2)之间的平衡状态有无失衡。当PGI2减低，TXA2增高时，BT缩短；PGI2增高，TXA2减低时，BT延长。3(BT国际标准化出血时间测定器法)和血小板计数4种情况：⑴、BT和BPC都正常：正常人，多由单纯血管壁通透性和(或)脆性增加所致的血管性紫癜。见于过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜、机械性紫癜、老年性紫癜、类固醇性紫癜、Ehlers-Danlos综合征以及异常蛋白血症所致血管性紫癜等。⑵BT延长伴BPC减少：疗之后、弥散性血管内凝血(DIc)、脾功能亢进、血栓性血小板减少性紫癜和溶血尿毒症综合征(HUS)、SLE、RA、APLS、MDS等。⑶BT延长伴BPC增多原发性血小板增多症.继发性见于慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症、骨髓纤维化及严重感染、急性溶血、严重创伤和广泛性大手术等。⑷BTBPC(AFTT)间(PT)(PLT)需动态观察平均血小板体积血小板体积分布宽度（PDW），血小板直方图。⒈血小板数量的生理因素：①一日之内可有6％～10％的波动。早晨较低，午后高，冬季高于其他季节。②妇女月经早期血小板降低，经期后逐渐上升；妊♘中晚期升高，分娩后l～2d降低。③新生儿、剧烈运动和饱餐后较高。④动脉血高于静脉血，静脉血血小板计数比毛细血管血高10％。⒉假性血小板减少因素：①血细胞分析仪受人为操作，室温的影响。②血EDTA次以上。④血小板正常或减少注意血小板形态变化。⒊正常血小板直方图的分布特征：①血小板分布宽度20%板比率红细胞的重叠以及监测血小板造血功能等有意义。㈢(APTT),FⅫa,24.0—36.0SFⅧ（抗血友病球蛋白），FⅨ（血浆凝血活酶成分酶前质）FⅤ（易变因子），FⅩ变化。血浆凝血酶原时间(PT血浆凝固是试验终点时间，主要反映FFFⅩ变化，测定外源途径和共同,如凝血酶原(第Ⅱ因子),第Ⅶ,Ｖ,Ｘ因子以及纤维蛋白原等缺乏,都可使ＰＴ延长。被检血浆PT3秒以上才有临床意义。⒊血浆凝血酶原活动度(PT%)所谓“凝血酶原活动度”的含义及其来历1935年,Ｑｕｉｃｋ间(ＰＴ)测定之初,是以秒数报告的。后来为了能对ＰＴ进行“定量”,1942又采用了一种做标准曲线的方法,即将正常人的血浆用生理盐水作不同倍数的稀释,,以稀释血浆中血浆的实际含量为横坐标作图,,在测得病人血浆的ＰＴ秒数以后,准曲线,PT12ｓ的前提下,化为下列公式：凝血酶原活动度(%)=330/(PT-8.7)70—120%例如,PT12ｓ,则凝血酶原活动度=330/(12-8.7)=330/3.3=100。因此,12ｓ,就不必每次测定都绘制标准曲线,这种百分比,能够给临床医生一个鲜明的印象,即病人的凝血酶原活力,(即活性,旧称活动度)大概是正常的百分之几,所以临床医生十分乐意采用。当前,国内外关于凝血酶原时间(PT)测定的报告方式,已统一采用以秒数(ｓ)国际标准化比率(INR)PT(ICSH)、国际血栓止血委员会(ICTH)和美国临床检验标准委员会(NCCLS),早已建议不再使用所谓“凝血酶原活动度(%)PT结果。但至今仍有不少单位,特别是临床肝病科室,PT,甚至认为,多数发达国家早已淘汰。众所周知,凝血是一个复杂、多种凝血因子连续相互作用的过程,ＰＴ是测个因子,如凝血酶原(第Ⅱ因子),第Ⅶ,Ｖ,Ｘ因子以及纤维蛋白原等缺乏,都可使ＰＴ延长。⒋血浆凝血酶原比率(PT-RATIO)患者血浆PT值除以正常血浆PT值＝PT比值（PTR），正常值为1.00±0.15⒌国际标准化比值（PT--INR）0.85--1.15，国际正常化比值(INR)＝PTRISI(ISI为国际敏感度指数)。WHO推荐口服抗凝药的INR允许范围临床情况 INR允许范1、非腹部外科手术 1.5—2.52、腹部外科手术 2—33、预防静脉血栓 2.0—3.04、活动性静脉血栓反复发生的静脉血栓3.0—4.05、肺栓塞及其预防 3.0—4.06、预防动脉血栓和栓塞 3.0—4.5(PT)52～31～2PT1.0～2.025～30(PTR)=PT/PT(1.00±0.05)1.5～2.0为最佳。WHO的国际化比率(INR)作为口服华法林的监测指标。INR=PTRISI(ISI数)，ISI越低，INRISI2.0INR1.5INR3.0为宜。⒍凝血酶时间(TT)：14.0—18.0S⒎纤维蛋白原(FIB)检测：血浆中加入足量凝血酶，根据血浆凝固时间计算FIB含量。正常值2.0—4.0G/L⒏Ⅳ钙离子，凝血因子VIFⅩⅢ（纤维蛋白稳定因子）缺乏。APTT延长+PTA、FXI缺乏、FⅧ、FⅨ、FⅪ抗体，DIC肝脏病(IX，XI)、抗凝剂、VWDFVIII、FIX、FXI、抗体测定PT延长+APTT正常：FVII、FV、FX缺乏、抗体，肝脏病、DIC、抗凝FVII、FVFXFII、抗体测定。严重肝病患者因肝脏合成的凝血因子、纤维蛋白原、抗凝血酶-IIICS以及纤溶酶PT20～25%26～51%71%，重症肝90%APTT10～15%，慢性肝炎15～51%82～85%85～100%VII是最VFg小1g/LFVIII:C/vWF:Ag增高程度与肝病的严重程度呈正相关。⑷APTT延长+PT延长：①共同途径(FX、V、II、I)，②肝脏病、③DIC、④VK缺乏、⑤内外凝血系统凝血因子、⑥纤溶亢进。⑸PT+APTT均正常：FXIII缺乏。⑹APTT延长+无症状患者：①抑制物-狼疮抗凝物②FXII缺乏③轻度先天性内源性凝血因子缺乏，激肽释放酶原缺乏，高分子量激肽原缺乏。⑺TT延长：血浆纤维蛋白原水平低下，如低(无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋(FIBTT延长FDP高肝素血症、抗凝血酶Ⅲ活性增高等。⑻TT延长+纤维蛋白原(FIB)减少（<0.75g/L),纤维蛋白原减少症。常见的凝血检查异常如下异常正常缺乏的因子或其他原因PTTT、APTTⅦAPTTPT、TTⅧ,Ⅸ,Ⅺ,ⅫPT、APTTTTⅡ,Ⅴ,ⅩTTPT、APTTFg减少，纤溶亢进，PT纠正试验：

类肝素养抗凝物质“A”正常血清纠正，“B”正常硫酸被吸附血浆，“C”正常血浆被A纠正 Ⅷ Ⅹ减少。被B纠正 Ⅴ减少。B不能纠正被C纠正是凝血因子Ⅱ减少。PT延长不能被正常血浆所纠正有狼疮样抗凝物。2、 凝血活酶生成试验及纠正试验Biggs TGT纠血友病甲 乙 丙患者血浆 延长 延长 延长+正常吸附血浆ⅧⅪ 纠正 不纠正 纠正+正常血清ⅨⅪ 不纠正 纠正 纠被均不能纠正，血液中抗凝物质增多或者其他因子缺乏。⑼.病理性抗凝物质的筛选试验TT延长+纤维蛋白原(FIB)正常（>0.75g/L),血浆中存在抗凝物质。TT延长甲苯胺蓝纠正试验，被纠正表明肝素样物质增多，如严重肝脏疾病，肝脏移植手术后、SLE等疾病。不被纠正表明FDP增多,原发性纤溶亢进，或其它抗凝血酶物质存在。㈣纤溶系统的筛选试验(FIB)：FIBDIC消耗性低凝血期及纤溶期、原发性纤维蛋白溶解症、低(无)纤维蛋白原血症、重症肝炎、肝硬化等；血浆中FIB髓瘤等⒉FDPD-D二聚体的检测：FDP是纤维蛋白原降解，D-D二聚体是纤维蛋FDPFDPD-D体均为阳性是继发性纤溶亢进。㈤血小板功能测定1、粘附功能：常采用血小板粘附试验(PAdT)；2、聚集