长庆“”一氧化碳中毒事故

长庆石油勘探局长庆石油勘探局庆阳长庆盛源石油工程技术有限公司“3·30”一氧化碳中毒事故案例分析目录一、事故经过二、事故原因分析三、事故处理四、事故教训和防范措施

一、事故经过TY-102射孔枪2005年3月29日，试油171队6机组在西峰油田庄19井区的庄58-21井进行射孔、高能气体压裂施工。甲方要求采用TY-102枪127弹射孔，并进行高能气体压裂，抽汲排液合格后完井。16时30分，射孔结束，21时53分，高能气体压裂成功。23时，慕×叫试油工王×、马×、张×、郭×、左×五人做抽汲准备。

23时40分，发现井口有溢流，按照作业规程要将井口溢流引入计量罐内。由于水龙带与计量罐之间的连接由壬丢失，慕×安排王×、左×在罐顶将导流水龙带从罐口引入罐内，马×在井口配合开关闸门。第一次打开闸门后，水龙带摆动幅度大，关闭闸门，王×进入罐内用棕绳将水龙带绑在罐内直梯上，然后出罐。第二次打开闸门，水龙带仍然摆动，再次关闭闸门，王×又进入罐内，用铁丝加固水龙带时昏倒在罐内。一、事故经过罐内铁梯

左×在罐上呼叫王×，没有回应，立即呼救，马×和慕×佩戴过滤式防硫化氢面具，先后进入罐内救人，相继晕倒在罐内。左×与其他两名试油工戴正压式空气呼吸器准备入罐救助。左×从后罐口进入罐内，用绳子绑住马×救出。为便于抢救，司钻王×用通井机拖倒大罐，使罐口接近地面，救出王×和慕×。3月30日1时20分将3人送往庆阳石油职工医院，经抢救无效死亡。法医鉴定，3人为一氧化碳中毒死亡。一、事故经过硫化氢气体过滤罐

一、事故经过被拖倒的大罐计量罐内含有井口溢流出的高浓度一氧化碳气体，造成进入计量罐内的王×、慕×、马×中毒死亡。

1、直接原因二、事故原因分析由此进入大罐

（1）高能气体压裂后井筒内产生大量一氧化碳有毒气体。

2、间接原因二、事故原因分析大量CO气体2、间接原因（2）水龙带与计量罐之间的连接由壬丢失。二、事故原因分析水龙带与计量罐之间连接的由壬

（3）在未对大罐进行气体检测的情况下，员工违章进罐作业。

（4）出现险情后，错误佩戴过滤式防硫化氢面具，盲目进入罐内救人，导致事故扩大。

2、间接原因二、事故原因分析错误佩戴应当佩戴

（1）没有对高能气体压裂工艺进行风险评估，没有制定相应的操作规程，而是沿用液体压裂工艺的操作规程组织施工。

3、管理原因二、事故原因分析

（2）设备管理不严，设备设施有缺陷，没有及时补配丢失的由壬。

3、管理原因二、事故原因分析大罐口无水龙带连接由壬（3）基层干部违章指挥。（4）对员工培训不到位。3、管理原因二、事故原因分析违章进入大罐施工

依据甘肃省“3.30”事故调查组的调查报告和有关规定，对4名处级干部、4名科级干部和8名基层管理人员、操作人员进行了事故责任追究。三、事故处理情况四、事故教训和防范措施环境盲目救援，缺乏应急救援知识违章作业人设备安全意识淡薄安全素质不高错误使用护品没有连接由壬罐内存在CO安全责任不落实生产组织不合理信息传递不及时风险意识与风险控制不到位监督不到位应急预案不完善安全培训针对性不强夜间作业物料管理原因事故这起事故暴露出管理方面的缺陷基层干部违章指挥，岗位员工违章操作。安全培训针对性不强、培训质量不高、培训效果不好。对“岗位员工应该掌握什么？”、“达到什么程度？”不清楚。设备管理方面存在重大缺陷。水龙带和计量罐之间的连接由壬丢失，为事故发生埋下隐患。没有对高能气体压裂等工艺技术进行认真的风险评估，对可能出现的危害认识不到位，没有编制相应的安全操作规程。风险管理不到位，对作业过程中出现的有毒有害气体分布和危害性认识不清，应急救援处置不正确。防范措施（一）提高规章制度的现场执行力，严肃处理违章行为。（二）提高安全培训质量，突出抓好专业技能培训，抓好应急处置能力培训。

（三）加强设备设施完整性管理，提高本质安全性能。（四）定期对工艺技术进行评估，持续完善工艺操作