(龚瑞娥)消毒灭菌、环境监测的管理要求

消毒灭菌、环境监测的

管理要求

龚瑞娥中南大学湘雅医院1消毒灭菌管理基本要求医疗机构医务人员使用的诊疗器械、器具与物品消毒产品诊疗环境医疗机构消毒技术规范2012版2对医疗机构的要求制定科学、可操作的消毒、灭菌制度与标准操作程序，并具体落实应加强对医务人员及消毒、灭菌工作人员的培训诊疗器械、器具与物品，应符合相应要求使用的消毒产品应符合国家有关规定，并应对消毒产品的相关证明进行审核，存档备案。诊疗环境表面的清洁与干燥，遇污染应及时进行有效的消毒；对感染高风险的部门应定期进行消毒。3对医疗机构的要求为从事诊疗器械、器具和物品清洗、消毒与灭菌的工作人员提供相应的防护用品，保障医务人员的职业安全消毒工作进行检查与监测4对医务人员的要求医务人员应掌握消毒与灭菌的基本知识和职业防护技能从事清洁、消毒、灭菌效果监测的人员应经过专业培训，掌握相关消毒灭菌知识，熟悉消毒产品性能，具备熟练的检验技能；按标准和规范规定的方法进行采样、检测和评价。5对使用的诊疗器械、器具与物品要求进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；

接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。6督查评价要点通用版1-7消毒灭菌管理（共4分）落实医疗机构消毒技术规范，医务人员应掌握与其承担工作相关的消毒、灭菌的概念，正确使用清洁消毒物品；（1分）正确配制、使用消毒剂；（1分）使用中的消毒剂、灭菌剂的监测；紫外线灯监测;（1分）

有小型灭菌器的管理制度与流程，灭菌器类型与灭菌物品、时间、程序选择匹配正确，有效果监测。（1分）7督查评价方法现场追踪法：2个临床科室1个小型灭菌器使用科室

制度、培训、使用、监测

看查问追8制度与本单位具体情况相适应及时修订与更新落实与知晓9制度怎样体现个性化定期进行消毒定期对消毒工作进行检查与监测采取适宜的职业防护措施采取有效防护措施定期检测空气中的浓度定期清洁10培训培训的时机、频率、培训范围、培训效果查看消毒灭菌的培训与考核记录询问承担消毒人员对消毒灭菌的概念及方法是否掌握询问负责清洁的人员清洗工具的处理方法及物品消毒方法以了解相关的消毒、灭菌的概念是否掌握。11消毒灭菌方法使用查看各类消毒物品的清洗流程、包装、消毒方法、存储使用是否规范消毒剂的配制方法是否掌握：流程、有效浓度、稀释方法、使用范围、注意事项、浓度测试、防护要求等等12消毒剂及消毒产品的监测消毒剂监测频率：生物监测：

有效浓度化学监测：含氯消毒制剂1次/日；戊二醛用于口腔、内镜1次/日，其他1次/周；13紫外线灯监测使用日期、场所、时间、累计时间、使用人签名等登记项目齐全；紫外线灯强度辐照计、强度照射指示卡监测新灯管须进行辐照强度检测；14小型灭菌器使用管理制度与流程灭菌器类型与灭菌物品、时间、程序选择匹配正确，有效果监测。类型与灭菌周期及适用范围分类与用途日常监测：化学、生物GB/T30690—2014小型压力蒸汽灭菌器灭菌效果监测方法和评价要求15消毒灭菌管理常见问题1、有制度，执行不到位或未结合本单位具体情况制定，抄袭相关文件或规范；更新与修订不及时。2、培训不到位或未及时培训，培训面不广，医务人员对消毒灭菌知识掌握不到位。16消毒灭菌管理常见问题3、消毒剂使用不规范如浓度配制、盛装容器、测试纸、量器、消毒剂配制更换记录、使用期限，任意添加、消毒后的物品使用；紫外线等消毒器使用记录、强度、清洁、安装；17消毒灭菌管理常见问题4.小型灭菌器使用：无相关使用管理制度，灭菌程序，监测方法、多数当作快速灭菌锅使用。操作人员未经过专业培训，不熟悉操作流程及使用注意事项，不能根据灭菌物品的性质正确选用灭菌程序及发现灭菌过程存在的问题，设备未定期维护或无相关记录。18消毒灭菌管理难点1、消毒剂或消毒器械的有效使用期限、使用方法规范要求较模糊，如在强调某一消毒产品或药械的使用说明时“消毒方法及注意事项应遵循生产厂家的使用说明。”但实际工作中使用时，一个新的产品应用时缺乏统一规范的培训，难以做到人人都晓知厂家的使用说明，或在使用过程中难以找到说明书，出现操作不规范，随意，影响使用效果及产品的使用寿命。19消毒灭菌管理难点2、有的消毒剂只要求配制后的使用有效期限或要求现配现用，对浸泡处理物品数量、使用频次无明确的要求，在实际工作中就有可能出现在有效期限内浓度不符合要求或配制后使用频率低浪费现象。或因使用频率不高而过期使用。20消毒灭菌管理难点消毒剂原液开启后的有效期限无明确要求，如碘伏、乙醇、含氯消毒剂等。使用单位自行规定使用期限。某些消毒剂或测试卡单一包装过大过多，规定时间难以用完，造成浪费或过期使用。21消毒灭菌管理难点医疗诊疗项目的开展与现有的消毒灭菌设备配置不同步如腔镜手术器械的处理：浸泡？低温?接台手术器械的处理:浸泡？快速灭菌？22环境卫生学监测1-8环境卫生学督查评价要点（共2分）1、重点部门、科室[如：手术部（室）、重症监护病房（医学科）、产房、新生儿病房、骨髓移植室、介入导管室、口腔科、消毒供应中心（室）、母婴同室等]环境卫生学监测（空气、物表、医护人员手）1次/季度。（1分）2、怀疑感染及感染暴发与环境有关时应及时进行相关环境监测。（1分）23督查评价方法现场查看2个重点科室的监测资料及环境卫生学检测能力24督查重点1、查看相关监测内容、报告结果等监测资料。2、了解医院实验室的规模、人员配置及监测能力与水平。3、查看医院暴发流行事例的处置中环境卫生学标本检测情况。4、到相关科室查询环境卫生学监测具体实施情况。25环境卫生学监测管理中存在的常见问题1、重点部门环境卫生学监测方法不规范；不按规定要求布点、取样，采集标本人员未经过专业培训。2、检测项目不全；监测工作无计划性、目的不明确。3、检测单及报告单填写不规范，采集时间、地点项目不全，检测结果表述不符合相关规范要求。4、监测中发现问题或检测结果超标未查找分析原因，无改进措施及持续改进。5、疑似医院感染暴发原因分析未考虑是否与环境相关或考虑有环境的原因未进一步进行相关监测。26医院环境卫生学监测卫生标准依据参考规范文件发布实施时间规范的内容医疗机构消毒技术规范WS/T367—20122012.4.5发布2012.8.1实施采样方法及判断标准，未提供具体采样监测频率要求。医院空气净化管理规范WS/T368-20122012.4.5发布2012.8.1实施采样方法及判断标准，监测频率。每季度，感染高风险部门；新建与改建验收时、更换高效过滤器后；遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。医院消毒卫生标准GB15982-20122012.6.29发布2012.11.1实施规范了各类标准及采样方法，无监测频率要求医务人员手卫生规范WS/T313—20092009.4.1发布2009.12.1实施手消毒效果采样方法及判断标准，采样监测频率。每季度，重点部门手消毒剂卫生要求GB27950-20112011.12.1发布2012.5.1实施易挥发醇类开瓶后不超过30天，其他60天27基层版医疗机构消毒灭菌管理1-6消毒灭菌管理督查评价要点（共6分）1、进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。（1分）2、接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。（1分）3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。（1分）28基层版医疗机构消毒灭菌管理督查评价要点（共6分）4、应根据消毒对象选择消毒剂的种类，所用的消毒剂必须由医疗机构统一采购，购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件，建立进货验收和出入库登记账册。严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法、注意事项正确使用。医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，保证消毒效果的可靠。（0.5分）

5、被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）有关规定执行。（0.5分）29基层版医疗机构消毒灭菌管理督查评价要点（共6分）6、基层医疗机构消毒供应，功能区域（污染区域、清洁区域）清楚，工作流程(清洗消毒、包装灭菌、存储发放)清晰，应当严格按照《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》（WS310.2-2009）规定对可重复使用的医疗器械进行清洗消毒，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌并进行灭菌效果监测。未设置消毒供应室的基层医疗机构，可以委托经地级市以上卫生计生行政部门认定合格的医院消毒供应中心，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。（0.5分）30基层版医疗机构消毒灭菌管理7、无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物品必须保持包装完整，注明物品名称、灭菌日期、失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号等标识，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。（0.5分）8、从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。（0.5分）9、有小型灭菌器的管理制度与使用流程，灭菌器类型与灭菌物品、时间、程序选择匹配正确，有效果监测。（0.5分）31基层版医疗机构消毒灭菌管理督查评价方法1、现场抽查已消毒灭菌的物品选择的方法是否正确。2、查阅各项消毒灭菌监测及培训记录。32基层版医疗机构消毒灭菌管理存在的常见问题1、消毒灭菌知识无培训或培训不到位，工作人员不了解各类物品正确的消毒灭菌方法及被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品正确的处理方法。2、各项消毒灭菌制度建立不全或未及时更新、修改或有制度未执行。33基层版医疗机构消毒灭菌管理存在的常见问题3、无菌物品的消毒灭菌方法选择错误，特别是表现在接台手术的耐热、耐湿的手术器械，未选压力蒸汽灭菌而采用化学消毒剂浸泡灭菌。且浸泡的容器、时间不符合规范的要求。或采用其他适于中度危险物品的消毒方法用于高度危险物品的处理。4、部分科室存在有注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具未一人一用一灭菌或标明一次性使用的物品重复使用，如B超室使用的穿刺针、导管等重复使用现象严重，选用的消毒方法也不正确。34基层版医疗机构消毒灭菌管理存在的常见问题5、消毒剂采购招标不规范，《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件索要不全，未根据医院的具体物品消毒情况选用消毒剂，进货验收和出入库登记不全或无相关登记制度，消毒剂使用不规范如不测浓度或配制不规范、盛装容器不符合要求，容器不清洁、不按要求测浓度，无测试纸或测试纸保管不当或过期使用，无量器随意加配；各种消毒剂配制更换记录不完善或无记录。6、消毒供应中心条件简陋，建筑布局不合理，不具备处置使用后可复用器械的清洗消毒灭菌的能力。35基层版医疗机构消毒灭菌管理存在的常见问题7、无菌物品的包装材料、包装方法、储存环境等不符合规范要求，包装破损或有补丁、有污渍，灭菌包潮湿，包外标识不清，记录不全，灭菌持物钳用低中效消毒剂保存，灭菌物品未做到一人一用一灭菌，或灭菌方法不正确。36基层版医疗机构消毒灭菌管理存在的常见问题8、小型灭菌器使用不规范，无相关使用管理制度，未根据灭菌器的类型正确选用灭菌程序，监测方法不规范，多数当作快速灭菌器使用。操作人员未经过专业培训，不熟悉