中药木通的肾脏损害及马兜铃酸肾病

中药木通的肾脏损害及马兜铃酸肾病第一页，共三十页，2022年，8月28日历史木通：包括木通科的木通（古称三叶木通）、毛茛科的川木通和马兜铃科的关木通三种不同药物。本草云：木通无毒（木通科的木通）。目前：在我国，除了云贵川以外大部分地区人们使用的中药木通主要是指关木通1963年:吴松寒报道关木通造成ARF第二页，共三十页，2022年，8月28日1993年:VenhenweghemJL发现了大量服用中药减肥药（含广防己、厚朴）发生CRF病例并命名为“中草药肾病”Chineseherbnephropathy,CHN1994年确定“中草药肾病”致病物质广防己中的马兜铃酸（aristolochicacid),CHN改名为

aristolochicnephropathy(AAN)第三页，共三十页，2022年，8月28日1995年国内开始重视CHN及AAN的研究1997年南京报道3例木通中毒ARF.动物实验证明木通的急性肾毒性及毒性成分(马兜铃酸)第四页，共三十页，2022年，8月28日含马兜铃酸（AA）的植物肯定含有AA－马兜铃属关木通（木通马兜铃）马兜铃（青木香、天仙藤）广防己（木防己）木香马兜铃铁线莲状马兜铃绵羊马兜铃（寻骨风）朱砂莲长叶马兜铃细辛（印度、加拿大、弗吉尼亚）第五页，共三十页，2022年，8月28日可能含AA的植物木通（苏木通、柴木通、白木通、五叶木通、川木通、小木通）红藤五叶、中国、满洲细辛银线莲威灵仙第六页，共三十页，2022年，8月28日

龙胆泻肝丸

甘露消毒丹含木通、妇科分清丸含木通分清五淋丸含木通冠心苏合丸含青木香辛夷散含木通和細辛、當歸四逆湯含木通、導赤散含木通、變製心氣飲含木通、小青龍湯含細辛八正散、八味帶下方含木通、第七页，共三十页，2022年，8月28日马兜铃属化学成分马兜铃酸(AA)及其衍生物

AAI(A),-Ia,II,III,IV,B,C(IIIa),D(Iva),E

木通:AAI，II，D

广防己：AA-I，B，C生物碱萜类及甾体化合物苯丙素酚类其它（尿囊素、松醇）第八页，共三十页，2022年，8月28日关木通：木质，断面黄色或淡黄色，导管针孔状，两端可以相通，多层同心环状紧密排列，与放射状的射线交叉似蛛网状第九页，共三十页，2022年，8月28日第十页，共三十页，2022年，8月28日AA中毒特点很强的肾毒性基因毒性和致癌性与剂量相关(dose-dependant)蓄积中毒种族易感性第十一页，共三十页，2022年，8月28日马兜铃酸肾毒性机理肾小管上皮细胞凋亡、坏死间质Fibroblast活化小管上皮细胞转分化抑制endocytosis形成AA-DNA加合物（dA－AAI)基因突变(P53)致细胞核异常第十二页，共三十页，2022年，8月28日马兜铃酸肾病常见病因-木通木通单味汤药或含木通的复合方剂含木通的中成药龙胆泻肝丸妇科分清丸分清五淋丸耳聋丸复方珍珠暗疮片甘露消毒丹排石冲剂第十三页，共三十页，2022年，8月28日木通为何导致肾脏损害？剂量过大常规剂量疗程过长有肾脏基础病变个体差异？第十四页，共三十页，2022年，8月28日

木通肾损害类型急性肾衰（急性肾小管坏死)慢性肾衰（慢性间质性肾炎）Fanconi综合征（慢性间质性肾炎，或轻度肾小管间质病变）肿瘤(肾、肾盂、输尿管、膀胱,胃肠)第十五页，共三十页，2022年，8月28日木通肾损害的发病特点木通汤药：剂量大(通常6g/d)，早期均有消化道中毒症状，但往往不能及时得到确诊，多数就诊时已处于CRF剂量小发病隐匿，肾病不易被发现，更易延误诊断木通成药：起病非常隐匿，症状非特异，或误诊为贫血。绝大多数就诊时处于CRF第十六页，共三十页，2022年，8月28日第十七页，共三十页，2022年，8月28日

木通肾损害特点肾性糖尿：82.4％（急性期100％）氨基酸尿：58.3％（急性期66.7％）肾小管酸中毒：72.7％尿蛋白<1.5g/d：76.5％血尿酸正常或降低：100％尿酸排泄分数：66.7％贫血：76.5％镜下血尿：35.3％高血压：11.8％第十八页，共三十页，2022年，8月28日木通导致的急性肾衰剂量过大(6g/d),绝大多数为汤药基础疾病:肾结石,肾炎消化道症状严重少尿、非少尿型广泛肾小管功能受损:糖尿,氨基酸尿

高血压不常见易转为慢性肾衰第十九页，共三十页，2022年，8月28日病理改变-ATN广泛或片状肾小管坏死基膜裸露小管上皮再生少见间质少细胞性病变易慢性化发展血管内皮肿胀,脱落肾小球病变轻第二十页，共三十页，2022年，8月28日病例１42岁男性,因肾结石服用中药汤剂（含木通30g/d，共180g）后发生少尿型急性肾衰,服药后１月入院肾活检。检查:Hb8.5g/dl,SCr1160umol/L,尿蛋白0.72g/d,尿糖+,氨基酸尿.B超双肾增大.

转归：尿量增加，随访6月，SCr降至220umol/L.第二十一页，共三十页，2022年，8月28日第二十二页，共三十页，2022年，8月28日木通导致的慢性肾衰长期服含木通制剂或木通急性肾衰演变而来贫血突出无高尿酸血症高血压不明显双肾缩小，轮廓不光整小管功能损害停药后肾衰仍较快进展第二十三页，共三十页，2022年，8月28日肾小管功能异常广泛小管功能障碍肾性糖尿氨基酸尿远端肾小管性酸中毒尿酶显著增高(RBP,NEP)低分子蛋白尿尿渗量低下FanconiSyn.肾性尿崩症第二十四页，共三十页，2022年，8月28日病理改变间质广泛纤维化，浅表皮质病变更突出近端小管上皮扁平间质寡细胞性小球完整或废弃、缺血血管：小动脉透明变，内膜粘液样增厚，纤维弹力组织增生，管腔狭窄，无坏死无免疫复合物沉积肾或泌尿系统组织AA-DNA加合物第二十五页，共三十页，2022年，8月28日病例2女性，22岁，因“面部湿疹”服用中药龙胆泻肝丸（含木通）2年（20克/天），服药1年后出现乏力，夜尿增多，贫血，但继续服药，直至入院前1月出现纳差、恶心、呕吐，贫血加重，SCr372umol/L,双肾已明显萎缩．无高血压．检查：重度贫血，大量低分子蛋白尿（占74％），糖尿，氨基酸尿6月后进入血透第二十六页，共三十页，2022年，8月28日第二十七页，共三十页，2022年，8月28日木通导致的Fanconi综合征第二十八页，共三十页，2022年，8月28日第二