双相障碍诊断时机

双相障碍的诊断时机双相障碍识别延迟双相障碍早期识别标准抑郁到双相障碍转换干预原则结论双相障碍的早期发展模式MalhiGSetal.BipolarDisorders.2014:16:455–470双相障碍常诊断延迟19.3岁首次抑郁发作首次就诊23.1岁28.4岁28.8岁34.1岁36.1岁开始抗抑郁药物治疗首次躁狂发作开始心境稳定剂治疗确诊：双相障碍M.Hauseretal.J.EuropeanPsychiatry22(2007)92-98双相障碍延迟诊断时间轴早发和治疗延迟是结果不良相关风险因素50~66%成人双相障碍患者首次发作于青少年抑郁症状严重程度和持续时间Postetal.JClinPsychiatry.

2010

.71(7):864-72心境稳定天数快速循环天数发作次数；与成人首发患者相比，青少年首次治疗延迟与预后不良正相关（P<0.05)这项前瞻性研究纳入529例以DSM-Ⅳ标准诊断为双相障碍的成人门诊患者，平均年龄42岁。中立治疗，随访4年，每天评估，以研究疾病发作年龄与首次治疗延迟对成人期疾病影响。患者预后结局的按如下方式测量：既往双相障碍发作次数与复发风险升高正相关Kessingetal,Courseofillnessindepressiveandbipolardisorders.BJP2004,185:372-377这项病例登记研究研究旨在研究双相障碍患者的自然纵向病程，计算了1994-1999年间丹麦原发性情感障碍患者多次发作出院后导致再次入院的复发率，共1106例初次出院时诊断为躁狂或双相障碍的患者纳入分析。累积生存率至复发的天数早期和晚期干预对锂盐的应答率比较Kessingetal.2011.26(6):323-8N=4714,HR=0.73,95%CI:0.67-0.90,p<0.0001;随着发作次数升高，对锂单药治疗应答率降低早干预：首次就诊使用碳酸锂；单次躁狂/混合发作晚干预：第二次就诊使用碳酸锂或双相障碍诊断（ICD-10）；未应答：自接受锂盐后半年内需要联合其他治疗药物或住院治疗；一项在丹麦进行的登记研究，旨在识别精神专科医院1995-2-12年间处方锂盐的双相障碍患者。双相障碍可能是痴呆或阿尔海默的风险因素SilvaJetal.BJP2013;202:177-186按照研究质量对文献进行排列。ES:效应大小；RR,相对风险；OR,比值比；a.样本可能重复；b.根据结果计算的粗略的比值比；c.根据抑郁发作计算风险；d.根据52次抑郁发作计算风险。e.根据抑郁症病史和基线抑郁症计算风险。f.终末期抑郁的风险比OR2.75(1.04–7.24）抗抑郁药物恶化双相障碍快速循环病程1/15/2023维持抗抑郁药物使用（ADC）停用抗抑郁药物（ADD）发作/年RC(n=7)NRC(n=23)RC(n=9)NRC(n=28)所有发作3.14±2.731.17±1.902.44±2.601.36±1.74抑郁发作1.29±1.250.44±0.73*

0.82±1.120.78±1.30躁狂发作0.43±0.530.25±0.860.22±0.440.07±0.26无发作时间%52.4±25.380.6±19.2**

64.0±24.073.1±22.6*RC和NRC抑郁发作每年平均差为0.85±0.37(标准误差)，df=28，p=0.03。**平均差为28.8，95%置信区间为9.9，46.5，p=0.004。其他差异无统计学显著差异性。快速循环患者发作/年ADC(n=7)ADD(n=9)所有发作2.00±1.631.33±1.22抑郁发作1.29±1.250.78±1.30躁狂发作0.43±0.530.22±0.44无发作时间%52.4±25.364.0±24.0维持抗抑郁药物:快速循环情感发作和抑郁发作增加维持或停用抗抑郁药物发作无显著性差异El-Mallakh,etal.JournalofAffectiveDisorders.184(2015):318–321该研究是STEP-BD系列研究的次要研究结果，在68例初始对急性抑郁发作缓解的患者中，比较继续和停用抗抑郁药物治疗的结果。结果表示为无发作时间百分比和发作总次数。所有患者接受标准的心境稳定剂。首次出现情感症状？首次轻躁狂发作？首次躁狂发作？高危前驱症状（轻）躁狂复发阶段慢性/顽固性发病年龄何时诊断为双相障碍？双相障碍识别延迟双相障碍早期识别标准抑郁到双相障碍转换干预原则结论类别诊断存在的问题症状表现不符合某个特定的诊断标准要求，常被划分到NOS类别中；常共病物质滥用和焦虑，因不同时间表现不同，而被诊断为不同疾病；同时符合多个诊断的诊断标准，导致一些新类别的疾病出现；类别诊断根据症状，缺乏客观证据；1/15/2023中国双相障碍防治共识，2015双相障碍谱定义

（bipolardisorderspectrum,BDS）1/15/2023BDS包括:任何一种以心境和行为不稳定为特征的精神障碍，或任何一种有复发和/或循环模式的精神障碍。抑郁躁狂Angst,J.BrJPsychiatry2007;190:189-191;双相障碍谱系NCS-R研究：抑郁症累积发生率10.2%,双相障碍8.7%1/15/2023终生发生率AngstJ.AmJPsychiatry2010;167:1194–1201NCS-R(N=5,692)这是一项美国人群进行的面对面家庭调研项目，意在比较双相障碍和单相抑郁的流行率和临床相关性。于2001年-2003年收集5692例患者的情感障碍病史、症状和临床严重性的提示指标。D:重性抑郁发作；D（m）：重性抑郁发作伴阈下轻躁狂；Dm：重性抑郁发作伴轻躁狂；MD：躁狂伴重性抑郁发作；Md：躁狂伴轻度抑郁发作;M:躁狂BRIDGE*研究

*BipolarDisorders:ImprovingDiagnosis,GuidanceandEducation1/15/2023国际性研究：18个国家、5685例抑郁障碍患者；应用新的双极性定义：双极性指标主要目的：计算抑郁症诊断患者中双相障碍的发生率；次要目的：1）识别双相障碍筛查阳性和阴性患者的人口统计学和临床特征；2）抑郁症发生（轻）躁狂症状特征；双极性指标1/15/2023JulesAngst,Diagnosticissuesinbipolardisorder.EuropeanNeuropsychopharmacology.2003(13):43–50Bridge研究对躁狂和轻躁狂的定义躁狂轻躁狂DSM-Ⅳ双极性指标DSM-Ⅳ双极性指标发作持续时间7+7+4+1+A1.情绪高涨或易激惹++++A2.活动增加-+-+B.7个症状3+/4+3+/4+3+/4+3+/4+D.显著损伤或住院++--E/F.非躯体障碍导致的发作+-+-C.混合发作BRIDGE研究未进行评价1/15/20231/15/2023184种诊断体系结果比较入组时BP患者数:N=1645(29%)1/15/2023AngstJ.GammaA.,etal.Diagnosticcriteriaforbipolaritybasedonaninternationalsampleof5635patientswithDSM-4majordepressiveepisodes.EurArchPsychiatryClinNeurosci2012;262:3-11.NOIAEI+AI+EE+AI+A+ENO-没有症状；I-易激惹；A-活动增加/精力旺盛；E-情感高涨精力/活动增加与心境高涨具有同等重要地位精力/活动增加是躁狂和轻躁狂的核心特征1/15/2023躁狂发作轻躁狂发作DSM-5要求：目标性活动持续性增多仅次于明显异常的、持续性的情感高涨、夸大或易激惹作为躁狂和轻躁狂的核心特征（A标准）即：两者必须并存APA.DSM-5,2013躁狂和轻躁狂区别1/15/2023躁狂发作轻躁狂发作躁狂和轻躁狂的症状标准相同，但是严重程度和处置不同：轻躁狂：特征性功能改变可由他人观察到未严重到产生社交或职业功能的显著缺损不需要住院的程度无精神病性表现灰色地带APA.DSM-5,2013双相典型临床特征与单相的差异与时间无关1/15/2023BRIDGE研究-双相障碍临床特征及轻躁狂持续时间的相关性变量单相抑郁发作1天2-3天4-6天7+天1+月N198828562640910961219轻躁狂家族史%4.611.016.721.424.527.4首发年龄＜30岁%34.350.751.756.353.052.8≥2次发作%51.764.769.081.284.185.2情绪事件进展%64.675.678.889.090.592.3季节性发作(次数)14.022.827.439.641.039.4躁狂/轻躁狂转换%0.78.714.027.137.935.2混合状态/心境不稳定性%15.236.642.044.048.141.7心境不稳定性%16.128.639.150.057.053.1难治性%17.622.422.226.625.425.6非典型抑郁%15.922.823.828.631.528.2自杀企图史%22.321.029.128.933.233.0AngstJetal.Diagnosticcriteriaforbipolaritybasedonaninternationalsampleof5635patientswithDSM-4majordepressiveepisodes.EurArchPsychiatryClinNeurosci2012;262:3-11.1/15/2023变量单相抑郁发作单相抑郁发作+AD诱发单相抑郁发作+物质滥用诱发单相抑郁发作+躯体障碍治疗诱发BPDP(1vs.2)P(2–4)N3137（1）1392（2）144（3）59（4）903（5）1219轻躁狂家族史%7.725.922.027.130.90.00050.58首发年龄＜30岁%38.453.065.250.060.60.00050.02≥2次发作%55.891.279.062.188.10.00050.0005情绪事件进展%68.496.783.367.294.70.00050.0005季节性发作(次数)18.245.634.037.937.80.00050.02混合状态/心境不稳定性%23.747.444.642.946.00.00050.68心境不稳定性%21.466.239.640.452.70.00050.0005难治性%17.334.625.012.321.70.00050.0005非典型抑郁%18.332.536.828.827.50.00050.47自杀企图史%23.235.833.620.333.30.00050.05AngstJ.GammaA.,etal.Diagnosticcriteriaforbipolaritybasedonaninternationalsampleof5635patientswithDSM-4majordepressiveepisodes.EurArchPsychiatryClinNeurosci2012;262:3-11.抗抑郁药物、物质滥用和躯体障碍诱发的躁狂发作与BPD无显著性差异（轻）躁狂发作标准变更1/15/2023DSM-Ⅳ诊断标准DSM-5修订证据诊断标准(A1)心境高涨易激惹添加异常的活动和精力增加下述项目置信度相当家族史病程诊断症状条目发作时间（A2)4天或以上添加2~3天的短暂发作下述项目置信度相当发作年龄混合状态治疗耐受性自杀念想HCL评分年轻躁狂天数下述项目置信度稍低发作次数疾病进展季节轻躁狂转相心境不稳排除标准（F）抗抑郁药物引起的发作其他物质引起的发作躯体症状引起的发作排除标准（F）抗抑郁药物引起的发作其他物质引起的发作躯体症状引起的发作排除病例实际上是双相障碍家族史病程HCL评分自杀念想AngstJ.GammaA.,etal.Diagnosticcriteriaforbipolaritybasedonaninternationalsampleof5635patientswithDSM-4majordepressiveepisodes.EurArchPsychiatryClinNeurosci2012;262:3-11.中国对阈下双相的诊断标准研究进展金卫东，等,中国行为医学科学，200726BAR（Bipolarat-risk）标准Bechdolfetal.JAffectDisord.2010,127(1-3):316-201/15/2023中国桥筛查研究DSM-IV-TR临床诊断双极性指标双相障碍14.4%31.9%39.9%双相障碍Ⅱ型9.5%20.5%30.8%不同诊断标准双相障碍及其亚型的检出率双极性指标诊断的灵敏度和特异度双极性指标vs.DSM-IV-TR双极性指标vs.临床诊断灵敏度100%85.9%特异度70.3%83.4%这是一项全国多中心、横断面诊断性研究，2008年3月至9月在20家精神专科医院连续性收录727例MDE患者，采用双极性指标、《美国精神障碍诊断与统计手册(第4版)》修改版(DSM-IV-TR)标准和临床诊断进行BD或BDⅡ筛查，比较二者筛检率，采用多因素回归分析分析BD相关危险因素。马燕桃、于欣等，中华精神科杂志.2013(46):271-273预测双极性的最佳组合研究1/15/2023抑郁反复发作、抑郁混合状态、MDE发病年龄早（<25岁）、环性气质、一级亲属双相障碍家族史为双极性独立预测因素Takeshima,etal.JournalofAffectiveDisorders147(2013)150–155敏感性特异性1个或以上独立因素92.5%73.1%2个或以上独立因素70.0%97.5%这项研究在199例重度抑郁患者中识别特异的双极性因素，并判断这些因素组合的总体预测性能。双相障碍早期诊断的方法详细的病史资料，特别注意心境发作史仔细询问轻躁狂发作史注意患者的病前人格、社会功能特点注意发病前的社会心理因素详细询问家族史系统全面的精神检查量表筛查中华医学会,中国双相障碍防治指南第二版.2014双相障碍识别延迟双相障碍早期识别标准抑郁到双相障碍转换干预原则结论双相谱系障碍对心境稳定剂的应答预测1/15/2023应答良好（GR）N=18应答不佳（PR）N=41法国国家研究（EPIDEP)N=452

MDEpts根据DSM-IV排除双相和抗抑郁导致的躁狂发作患者256例单相抑郁，59例曾接受心境稳定剂；HAMD-29评分条目PRGRP条目“不合群”3.1(0.7)2.6(1.1)0.040条目“躯体性焦虑”2.2(0.8)1.7(0.7)0.035条目“激越”0.7(0.8)1.3(1.2)0.024因素“体重减低”0.9(0.6)1.0(0.6)ns因素“饮食过量”0.4(0.7)0.2(0.6)ns因素“失眠”1.2(0.6)1.4(0.4)ns因素“睡眠过多”0.2(0.5)0.2(0.6)ns因素“悲伤-愧疚”2.9(0.5)2.6(0.5)0.025因素“迟滞-疲乏”1.7(0.6)1.4(0.5)0.023对MS不同应答的重度抑郁患者临床特征研究结论：对心境稳定剂应答良好的临床特征是使用心境稳定剂年龄低、间歇期长、既往抑郁发作少、发作时间短和唤起型抑郁；唤起型抑郁（悲伤-愧疚强度更高、不合群和迟滞更低，激越更高）提示双极性，提示双相混合状态；抗抑郁药物不能长期使用，应尽早使用心境稳定剂；这是一项中立的回顾性研究，旨在观察心境稳定剂对双相谱系障碍（环性气质、情感旺盛和轻躁狂发作的疗效）HantouchEGetal.JournalofAffectiveDisorders,2005(84):243–249非三环类药物较三环类转相比例低1/15/2023转相患者：抗抑郁药物治疗时间更长、种类更多、症状严重性更严重、抑郁病程更长转相因素TCA>非TCA（转躁率：36%：17%）女性>男性不同抗抑郁药物诱导转相的频率阿米替林‎>丙咪嗪>多塞平地>昔帕明>米安舍林>马普替林>曲唑酮Iwona,etal.Neuropsychobiology2009;59:12–16伴或不伴转相的抑郁发作的抗抑郁治疗治疗组和分期躁狂次数躁狂率风险比95%CIP抗抑郁药物联合心境稳定剂（N=1,641）0-3个月未用抗抑郁药物670.0410.790.54,1.150.214使用抗抑郁药物590.0363-9个月未用抗抑郁药物1060.0650.630.42,0.930.020使用抗抑郁药物490.030抗抑郁药物单药治疗（N=1,117）0-3个月未用抗抑郁药物70.0062.831.12,7.190.028使用抗抑郁药物170.0153-9个月未用抗抑郁药物110.0100.710.23,2.260.567使用抗抑郁药物70.006双相障碍患者避免单用抗抑郁药物1/15/2023AlexanderViktorin,etal.AmJPsychiatry2014;171:1067–1073这项研究应用瑞典注册数据库，识别3,240例以抗抑郁药物起始治疗，既往一年无抗抑郁药物治疗的双相患者，对个体进行回归分析，比较抗抑郁药物治疗不同时期躁狂发生率。1.既往抗抑郁治疗反应阳性史的患者，双相Ⅰ或Ⅱ型抑郁发作可辅助使用抗抑郁药物；2.对精神运动激越或快速循环背景下伴发两种或以上核心躁狂症状的急性双相Ⅰ或Ⅱ型抑郁发作，应避免辅助使用抗抑郁药物其他意见13.1286.88必要的/重要的其他意见11.4788.53必要的/重要的PacchiarottiI,etal,AJP,2013国际双相障碍联盟双相障碍抗抑郁药物使用工作报告-双相抑郁急性期治疗抗抑郁剂使用1.双相Ⅰ型患者应避免单用抗抑郁药物；2.伴两种或以上核心躁狂症状，应避免抗抑郁药物单用；其他意见8.2091.80必要的/重要的其他意见14.7685.24必要的/重要的PacchiarottiI,etal,AJP,2013国际双相障碍联盟双相障碍抗抑郁药物使用工作报告-抗抑郁剂单药治疗1.应密切监控使用抗抑郁药物的双相患者（轻）躁狂体征和精神运动激越增多，如出现应停用；2.既往抗抑郁药物治疗期间有躁狂、轻躁狂或混合发作史，不鼓励使用抗抑郁药物；其他意见6.5693.44必要的/重要的其他意见16.3983.61必要的/重要的3.心境极度不稳定或有快速循环史的患者，应避免使用抗抑郁药物；其他意见14.7585.25必要的/重要的PacchiarottiI,etal,AJP,2013国际双相障碍联盟双相障碍抗抑郁药物使用工作报告-双相（轻）躁狂或混合状态和快速循环1.躁狂或抑郁伴混合特征，应避免使用抗抑郁药物；2.以混合状态为主导的双相患者，应避免使用抗抑郁药物；其他意见4.9295.08必要的/重要的其他意见19.6880.32必要的/重要的3.当前为混合状态时，应停用既往处方的抗抑郁药物；其他意见16.3983.61必要的/重要的PacchiarottiI,etal,AJP,2013国际双相障碍联盟双相障碍抗抑郁药物使用工作报告-转混合状态只能在已适用其他AD后方可考虑SNRI和TCA类辅助治疗，并应该密切监控转相风险升高或去极化；其他意见16.3983.61必要的/重要的PacchiarottiI,etal,AJP,2013国际双相障碍联盟双相障碍抗抑郁药物使用工作报告-转抗抑郁药物推荐等级PacchiarottiI,etal,AJP,2013CANMAT2013指南：丙戊酸钠为双相障碍急性

躁狂/双相Ⅰ型急性抑郁/维持治疗期一线用药YathamLN,

KennedySH,

etal.BipolarDisord.

2012Dec12.急性躁狂的用药推荐维持治疗期的用药推荐一线单药：锂盐、丙戊酸钠、丙戊酸钠（缓释）a、奥氮平b、利培酮