昏迷与颅高压的诊断与治疗-2015

神经病学第三章神经系统疾病的常见症状第一节意识障碍第十节瘫痪第二节认知障碍第十一节肌萎缩第三节头痛第十二节躯体感觉障碍第四节痫性发作和晕厥第十三节共济失调第五节眩晕第十四节步态异常第六节视觉障碍第十五节不自主运动第七节听觉障碍第十六节尿便障碍第八节眼球震颤第十七节颅内压异常和脑疝第九节构音障碍第三章神经系统疾病的常见症状意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力第一节意识障碍

一、以觉醒度改变为主的意识障碍嗜睡

（somnolence）昏迷（coma）昏睡（sopor）意识障碍的早期表现表现为患者睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡嗜睡

（somnolence）昏迷（coma）昏睡（sopor）比嗜睡较重的意识障碍患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡一、以觉醒度改变为主的意识障碍嗜睡

（somnolence）昏迷

（coma）昏睡（sopor）是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼昏迷按严重程度可分为三级：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷一、以觉醒度改变为主的意识障碍嗜睡

（somnolence）昏迷

（coma）昏睡（sopor）浅昏迷

意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在生命体征无明显改变一、以觉醒度改变为主的意识障碍嗜睡

（somnolence）昏迷

（coma）昏睡（sopor）中度昏迷

对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。生命体征已有改变一、以觉醒度改变为主的意识障碍嗜睡

（somnolence）昏迷

（coma）昏睡（sopor）深昏迷

对外界任何刺激均无反应全身肌肉松弛，无任何自主运动眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降一、以觉醒度改变为主的意识障碍二、以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊（confusion）注意力减退，情感反应淡漠定向力障碍，活动减少语言缺乏连贯性对外界刺激可有反应，但低于正常水平降二、以意识内容改变为主的意识障碍谵妄（delirium）急性脑高级功能障碍：表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝、语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眠觉醒周期紊乱可出现紧张、恐惧和兴奋不安等症，甚至可有冲动和攻击行为病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天二、意识障碍的病因局限性颅内疾病分类病因脑血管病脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血发作等颅内占位性病变原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等颅脑外伤脑挫裂伤、颅内血肿等弥漫性颅内疾病分类病因颅内感染性疾病各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等弥漫性颅脑损伤；蛛网膜下腔出血；脑水肿；脑变性及脱髓鞘性病变；癫痫发作二、意识障碍的病因颅外疾病（全身疾病）

分类病因急性感染性疾病各种败血症、感染中毒性脑病等内分泌与代谢性疾病肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、粘液水肿性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒等外源性中毒工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒等缺乏正常代谢物质缺氧：CO中毒、严重贫血及变性血红蛋白血症等；血氧分压及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等缺血：各种心律失常、心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死；脑血管阻力增加的高血压脑病、高粘血症；血压降低各种休克等低血糖：胰岛素瘤、严重肝脏疾病、胃切除术后、胰岛素注射过量及饥饿等水、电解质平衡紊乱高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等物理性损害日射病、热射病、电击伤、溺水等三、特殊类型的意识障碍

三、特殊类型的意识障碍

去皮质综合征三、特殊类型的意识障碍

无动性缄默症

持续植物状态指颅脑外伤后植物状态持续12月以上其他原因持续在3个月以上三、特殊类型的意识障碍

植物状态

三、特殊类型的意识障碍

意识障碍的鉴别诊断

意识障碍评估Glasgow昏迷量表评估法：本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法项

目

状态评分实得分睁眼反应自发性的睁眼反应

4声音刺激有睁眼反应3疼痛刺激有睁眼反应2任何刺激均无睁眼反应

1运动反应可按指令动作

6能确定疼痛部位5对疼痛刺激有肢体退宿反应4疼痛刺激时肢体过屈（去大脑皮质）3疼痛刺激时肢体过伸（去大脑皮质）2疼痛刺激时无反应1言语反应

对人物、时间、地点等定向问题清楚5对话混淆不清，不能准确会答有关人物、时间、地点等定向问题4言语不流利，但可分辨字意3言语模糊不清，对字意难以分辨2任何刺激均无语言反应1总分总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。13～14分为较度障碍，9～12分为中度障碍，3～8分为重度障碍（多呈昏迷状态）第十七节颅内压异常和脑疝成人：80～180mmH2O

儿童：40～100mmH2O颅内压增高颅内压降低一、颅内压异常

正常颅压颅压异常

脑组织体积增加–脑水肿颅内占位性病变颅内血容量增加脑脊液增加（脑积水）颅腔狭小颅压增高的机制

一、颅内压异常

颅内压增高的临床表现表3-6急性和慢性颅内压增高临床表现鉴别临床表现急性颅内压增高慢性颅内压增高头痛极剧烈持续钝痛，阵发性加剧，夜间痛醒视乳头水肿不一定出现典型而具有诊断价值单或双侧外展神经麻痹多无较常见意识障碍及生命体征改变出现早而明显，甚至去脑强直不一定出现，如出现则为缓慢进展癫痫多有，可为强直阵挛发作可有，多为部分性发作脑疝发生快，有时数小时即可出现缓慢发生甚至不发生常见病因蛛网膜下腔出血、脑出血、脑膜炎、脑炎等颅内肿瘤、炎症及出血后粘连良性颅内压增高良性颅内压增高（benignintracranialhypertension）以颅内压增高为特征的一组综合征，又称为“假脑瘤”

临床表现

颅内压增高，腰穿压力>200mmH2O伴头痛、呕吐及视力障碍神经系统检查除视乳头水肿、外展神经麻痹外，无其它神经系统定位体征头颅CT或MRI显示无脑室扩大或颅内占位病变一、颅内压异常

1.小脑幕裂孔疝二、脑疝

颞叶内侧海马回及钩回等结构疝入小脑幕裂孔而形成颅内压增高的症状明显加重意识障碍进行性恶化动眼神经麻痹可为早期症状（尤其瞳孔改变）双侧锥体束损害体征去脑强直及生命体征的改变外侧型（钩回疝）

1.小脑幕裂孔疝二、脑疝

中央型（中心疝）

小脑幕上内容物向下移位通过小脑幕裂孔，使脑干逐层受累明显的意识障碍，进行性加重呼吸改变较明显瞳孔可至疾病中晚期才出现改变较易出现去皮质或去脑强直小脑扁桃体及邻近小脑组织向下移位经枕骨大孔疝入颈椎管上端枕、颈部疼痛，颈强直或强迫头位，意识障碍，伴有后组脑神经受累表现分为慢性和急性枕骨大孔疝（二）枕骨大孔疝二、脑疝

①卧床、避免头颈部过度扭曲；②避免:激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不畅、咳嗽、便秘等引起ICP增高；③亚低温治疗；（一）一般处理三、颅内压增高的治疗①甘露醇：其渗透压约为血浆的4倍，8g带出100ml水分（125ml甘露醇带出312.5ml水分），用药后10分钟开始利尿，2—3小时达高峰，维持4—6小时，有反跳现象，易致心肾功能衰竭；②甘油果糖：其渗透压约为血浆的