女性不孕课件初稿

第一节女性不孕

女性不孕-概述

1.关于发生率：

70—80年代数据差距较大

Mosher:美国19—49岁15%Borrio:澳大利亚10%--12%Rantale:芬兰30—40岁15.4%

井上正人:日本20%

女性不孕-概述WHO八十年代末在25个国家的33个研究中心组织一次标准化诊断的不孕症夫妇调查，结果表明发达国家不孕发病率5%--8%

发展中国家一些地区达30%

我国不孕症发病率：相关报道10%左右，有逐年上升的趋势。预测每年增800—1000万对女性不孕-概述不孕症发病率增高的原因：

1婚姻延迟和生育延迟

2避孕方法的广泛采用

3人工流产的滥用

4环境和生态问题的影响

5战争或饥荒等经济条件的不利影响女性不孕-概述2.不孕症的定义

一对有正常性生活的夫妇，未经避孕在两年后仍未怀孕者。

原发不孕：以往从未有妊娠者。继发不孕：继往妊娠过，后未避孕2年仍不孕者。

为早诊断、早治疗，世卫组织1995年编《不育夫妇标准检查与诊断手册》将不孕症标准定为“一年”。女性不孕-发病的相关因素（一）年龄

年龄越大发病率越高

女性不孕-发病的相关因素（二）体重

1.过度肥胖常发生慢性不排卵1）肝脏合成性激素结合蛋白↓有活性的、游离的睾酮↑2）促性腺激素分泌节律改变卵巢或肾上腺分泌雄激素↑3）组织利用葡萄糖障碍，代偿性胰岛素水平↑通过卵巢自分泌和旁分泌系统雄激素↑女性不孕-发病的相关因素（二）体重

2.过于消瘦神经性厌食运动量过大消瘦体内脂肪过少饥饿等以脂肪为原料的性激素分泌不足闭经和不孕女性不孕-发病的相关因素（三）精神、心理因素心理创伤使中枢儿茶酚胺和β－内啡呔↑干扰垂体功能，使排卵障碍女性不孕-发病的相关因素情绪紧张可通过自主神经的调节影响生殖过程

1.卵巢内的自主神经控制卵巢的血液供应、卵巢的收缩、卵泡的生长及排卵。

2.输卵管各部有丰富的交感神经末梢，其兴奋性的改变可影响卵、受精卵的运输。

3.子宫自主神经的兴奋性变化可影响植入。女性不孕-发病的相关因素（四）医疗手术史以往手术史可明显提高不孕症的发病率如：各种盆腔手术幼年的肠道手术内膜异位手术慢性盆腔脓肿或炎症手术可导致盆腔粘连女性不孕-发病的相关因素（五）感染生殖道炎症（包括性传播疾病）盆腔炎症人流后感染女性不孕-发病的相关因素反复发作慢性的盆腔炎症使盆腔、输卵管发生严重病变女性不孕-病因及发病机制女性正常生育的基本条件

1）卵巢内卵泡发育正常，排卵正常

2）生殖管道发育正常且功能正常

3）形态、数量、运动、受精能力正常的精子以上任一环节发生问题都能造成不孕

另：10-15%为不明原因不孕女性不孕-病因及发病机制病因大致可归纳为四个方面（一）排卵障碍发生率约占25-30%左右如：卵巢早衰多囊卵巢先天性性腺发育不全黄体功能不足等（二）盆腔因素约占30%

如：输卵管不通内膜异位生殖道炎症、畸形肿瘤等女性不孕-病因及发病机制（三）免疫因素

1.抗精子抗体（AsAb）

2.抗子宫内膜抗体（EMAb）

3.抗卵巢抗体（AoA）

4.抗心磷脂抗体（AcA）

5.抗透明带抗体（AZp）等

AsAb和EMAb产生原因及作用机制：（四）不明原因女性不孕-诊断（一）诊断步骤

1.病史的采集除月经史、发育史、婚姻史、性生活史、孕产史、家族史外应注意传染病接触史、手术史、盆腔感染史、职业史、宠物喂养史女性不孕-诊断2.临床表现是否有月经紊乱、腹痛、盆腔疼痛、白带异常、小腹肿块、第二性征发育、复发性流产等。3.体格检查除常规检查外，注意发育、营养、第二性征、体态、有无溢乳、毛发分布等。女性不孕-诊断4.特殊检查有选择的进行原则：简单→复杂便宜→昂贵安全→风险（二）排卵障碍的诊断

1.基础体温测定排卵日后体温上升0.3—0.5度,维持10天以上。女性不孕-诊断2.宫颈黏液测定

a排卵前雌激素刺激：黏液稀薄、透明、拉丝长，羊齿状结晶

b排卵后孕激素刺激：黏液粘稠、浑浊、发白，椭圆状小体女性不孕-诊断

3.子宫内膜组织学检查连做2个周期取黄体期内膜，验证分泌期内膜时相比实际周期日延迟2天以上，可诊断黄体功能不全

4.B超监测精确、方便、无创、价廉正常卵泡D＝17-25mm

内膜厚度排卵前应为9-13mm女性不孕-诊断

5.激素的测定（1）FSH:周期的第3天测

FSH＜10u/L卵巢反应良好；

FSH＞20u/L提示卵巢衰退；

FSH反复＞18u/L诱导排卵治疗成功的希望很小。女性不孕-诊断（2）LH:周期的第3天检测

LH＜5IU/L正常

LH＞10IU/L或

LH/FSH＞2多囊卵巢可能女性不孕-诊断

（3）P：周期第22-25天测

半衰期短，一次不准，在LH峰值后第5、7、9天测平均P值大于10ng/ml

有排卵且黄体功能正常。单次测：

P＞15ng/ml有排卵且黄体功能正常

P＝10-15ng/ml不能确定意义

P＝3-10ng/ml黄体功能不足或LUFS

P＜3ng/ml明确未排卵女性不孕-诊断（4）E2：卵泡早期：1-2pg/ml

排卵前3天：200pg/ml

排卵前2天：300pg/ml

（5）T

：

正常值：0.7-2.8nmol/L

过高的雄激素是慢性不排卵的标志女性不孕-诊断（6）PRL:

正常值：5-25ng/ml

反复高于35ng/ml高泌乳素血症、垂体微腺瘤、EM（7）其他检查胰岛素、皮质醇、甲状腺素等女性不孕-诊断6.腹腔镜检查排卵后进行，可直接观察到卵巢上的新鲜排卵破口以及各时期的黄体，证实有排卵发生。女性不孕-诊断（三）盆腔因素的诊断最常用的是一般妇科检查特殊检查较常用的检查有：

B超通液造影宫腔镜腹腔镜等。女性不孕-诊断1.输卵管通畅实验（通液）月经结束后3-5天进行。20ml生理盐水＋庆大霉素8万u＋透明质酸酶150u

优点：方便、价廉、安全

缺点：无法判断哪一侧不通积水、通而不畅不能确诊女性不孕-诊断

2.子宫输卵管造影月经结束后3-5天，X光下进行水剂（76%泛影葡胺或其他）15分钟后拍第二张片油剂（40%碘化油）24小时后拍第二张片

优点：诊断、治疗双重作用，临床应用广、价值高。

缺点:1假阴性

2诱发盆腔炎(有既往史者3%发病)3意外子宫、输卵管有创面或注射压力过大，碘油进入血管，量大可进入肺、心、肾造成拴塞3.宫腔镜检查：直接观察宫腔形态、纵隔、内膜厚度和颜色、宫腔粘连和占位。4.B超：

精确测量子宫大小、形态、内膜厚度、是否占位、畸形等女性不孕-诊断女性不孕-诊断5.腹腔镜检查：观察内生殖器外形及与其他器官关系。直视下诊断内膜异位、盆腔炎等，可同时进行输卵管通畅试验。6.CT或MRI女性不孕-诊断（四）免疫性不孕的诊断抽静脉血，留血清测：

AsAb、EMAb、AoA、AcA、AZp等。阳性为异常（五）不明原因不孕的诊断各项检查均正常者女性不孕-排卵障碍的治疗（一）排卵障碍的诱导排卵治疗（1）克罗米芬治疗3-5个周期周期第5天开始,首量50mg/天,共5天。若无效，每次加50mg，最大剂量不超过250mg。

副作用：1内膜萎缩，粘液分泌不良（低雌）

2卵巢过度刺激

3多胎

4流产率高女性不孕-排卵障碍的治疗(2)促性腺激素（Gn)a.人绝经后促性腺激素(HMG)

每支含FSH和LH各75IUb.纯化促卵泡刺激素(FSH)

每支含FSH75IULH小于11IU

近年来用基因重组技术获得超纯化FSH使LH小于0.001IU女性不孕-排卵障碍的治疗

c.人绒毛膜促性腺激素(HCG)

生物学活性与LH类似,支持黄体

Gn作用机制:HMG含有FSH和LH,能启动卵泡的募集选择优势化和成熟,并促进性激素合成,HCG具有LH活性,一次大剂量用药可促发卵泡成熟并排卵,还可支持黄体功能.

副作用：卵巢过度刺激多胎妊娠女性不孕-排卵障碍的治疗(3)促性腺激素释放激素(GnRH)(LHRH)

用药方法：单次脉冲式：50-100ug肌注或静注多次非脉冲式：25ug肌注月经第5天起，

1次/天共6天。脉冲式：采用微泵以60-120min的频率，每次自动静脉或皮下注入25ug，直至排卵。女性不孕-排卵障碍的治疗(4)生长激素(GH)

可促进IGF-1的产生,间接加强Gn的作用一般在给与Gn同时,隔日肌注GH24IU(5)溴隐亭

人工合成的麦角碱衍生物,为多巴胺激动剂作用于下丘脑,抑制多巴胺降解,下丘脑多巴胺浓度增加,促进催乳素抑制激素分泌;可直接抑制催乳素合成释放,抑制垂体腺瘤生长;可直接对抗催乳素对卵巢的抑制作用,促发育成熟。女性不孕-排卵障碍的治疗促超排卵药的联合使用方案：1）克罗米芬/HCG:

周期第3-5天起，50-100mg/天，共5天周期第8-15天加雌激素，当最大卵泡直径大于18-20mm时，给HCG肌注1次2）克罗米芬/HMG/HCG:

周期第3-5天起，50-100mg/天，共5天停药后卵泡直径小于10mm时，加HMG75-150IU肌注1次/天，直至卵泡成熟，给HCG,肌注1次女性不孕-排卵障碍的治疗3）HMG或FSH/HCG

HMG或FSH150IU自周期第2-3天起1次/天，至卵泡成熟后加HCG肌注.

在促排卵方案中选择最佳的模拟自然LH峰值的HCH使用时间非常重要。使用过早，卵泡未成熟，若太晚，卵泡过熟或老龄化，均会降低妊娠率。女性不孕-排卵障碍的治疗(6).促排卵的手术治疗卵巢楔形切除术卵巢打孔术女性不孕-治疗中的并发症附:诱导排卵治疗的并发症

1.卵巢过度刺激综合症(OHSS)(1)发病率:使用HMG促排卵治疗中,临床表现符合OHSS轻度的为2.8%--23%

中度者2.9%--16.25%

重度者0.08--7.1%

在B超对卵泡直径的严密监视下，OHSS总发生率可高达44%，特别是年轻瘦小患者。OHSS-发病机制外源性激素刺激→卵巢多个卵泡生长→E2↑→前列腺素↑卵巢局部肾素-血管紧张素S→血管通透性↑多种细胞因子参与1组织水肿、胸水、腹水2血容量↓血液浓缩→脏器灌注量↓→肾对盐水吸收↑少尿、无尿；水、电解质紊乱；脑水肿；氮质血症；酸中毒；血栓形成OHSS-临床表现

（3）临床分级

轻度:下腹不适、沉重、坠胀。卵巢D达5cm

无需治疗中度:腹胀腹痛、恶心呕吐，体重突然增加

3kg以上,卵巢D在5--12cm

重度:腹胀腹痛加剧，腹围明显增加，胸闷、气急、平卧困难。尿少、有胸、腹水，