结、直肠及肛管疾病-大肠癌

结、直肠及肛管疾病南京大学附属鼓楼医院普外科姚永忠解剖概要结肠（colon）盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠三个解剖标志：袋、带、垂长约150cm直肠（rectum）上接乙状结肠，下接肛管，长12～15cm以腹膜返折为界：上段直肠、下段直肠肛管（analcanal）齿状线至肛缘，长3～4cm肛管解剖解剖概要齿状线（dentateline）的重要临床意义解剖概要肛门括约肌系统（analsphinctersystem）肛门内括约肌（internalanalsphincter）不随意肌，环绕肛管上2/3，自主神经支配肛门外括约肌（externalanalsphincter）随意肌，围绕肛管下1/3，分皮下部、浅部、深部肛提肌（levatoranimuscle）随意肌，分耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌解剖概要直肠肛管周围间隙骨盆直肠间隙直肠后间隙（骶前间隙）坐骨肛管间隙肛管周围间隙生理概要结肠有消化、吸收、储存、分泌、排泄功能直肠有排便、吸收、分泌功能。平时直肠内无粪便，肛管关闭。粪便进入直肠，排便反射，通过复杂而协调的生理反射，完成排便过程。检查方法检查体位左侧卧位（leftlateralposition）膝胸位（knee-chestposition，genupectoralposition）截石位（lithotomyposition）蹲位（squattingposition）弯腰前俯位俯卧位（proneposition）leftlateralpositionknee-chestpositionlithotomypositionsquattingpositionproneposition检查方法视诊以双手拇指或示、中、环三指分开臀沟查看：红肿、血、脓、粪便、粘液、瘘口、外痣、肿块、直肠粘膜脱垂等检查方法直肠指诊（digitalexaminationofrectum;rectaltouch）肛周有无肿块、压痛、疣状物、外痣。测试肛管括约肌松紧度。肛管直肠壁有无触痛、波动、肿块、狭窄，肿块大小、形状、位置、硬度、活动度。检查毕，查看指套有无血迹、粘液。辅助检查肛门镜检查（anoscopy）乙状结肠镜检查（simoidoscopy）纤维结肠镜检查（colonoscopy）影像学检查直肠肛管功能检查常用肛门镜常见的直肠、肛管疾病直肠肛管周围脓肿临床表现肛瘘分类、典型的症状肛裂“三联征”、典型的临床表现痔分类、临床分期结、直肠癌Cancerofcolonandrectum解剖概要(1)解剖概要(2)解剖概要(3)流行病学常见的恶性肿瘤之一肺癌、胃癌、肝癌、大肠癌…与西方人相比有三个特点直肠癌发病率高低位直肠癌比高位直肠癌多年轻人比例较高我国结肠癌发病率逐年上升，已超过直肠癌，其中右半结肠发病率增长更明显癌肿好发部位依次为：直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠病因环境因素饮食习惯高蛋白、高脂肪、低纤维动物蛋白高温烹调的热解产物肠道细菌：厌氧菌分解胆汁酸、胆固醇化学致癌物质：亚硝胺、吸烟内在因素基因突变原癌基因、抑癌基因抑癌基因突变可能是家族性大肠癌的根本原因癌前病变腺瘤慢性结肠炎病理（1）大体分型溃疡型（最多见）局限溃疡型浸润溃疡型肿块型（隆起型、菜花型）浸润狭窄型（硬癌、浸润型）病理（2）组织学分类腺癌管状腺癌乳头状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌（细胞内粘液）腺鳞癌（腺棘细胞癌）：见于直肠、肛管鳞癌：见于直肠、肛管未分化癌类癌病理分级癌的恶性程度按细胞分化程度分4级I级：高分化，低恶性，75%以上癌细胞分化良好II级：中分化，一般恶性，25%~75%癌细胞分化良好III级：低分化，高恶性，癌细胞分化良好者<25%IV：未分化癌直肠癌Dukes分期A期限于直肠壁内，未穿出深肌层，无淋巴结转移B期侵及浆膜，可侵入浆膜外或肠外，能整块切除，无淋巴结转移C期淋巴结转移C1附近肠旁及系膜淋巴结转移C2系膜根部淋巴结转移，能切除D期远处器官转移、局部广泛浸润、淋巴结广泛转移不能切除扩散和转移直接浸润：肠壁深层、环状浸润、延纵轴浸润淋巴转移：主要途径结肠癌（四组淋巴结）：结肠上淋巴结•结肠旁淋巴结•中间淋巴结•中央淋巴结

直肠癌（三个方向）：向上－直肠上动脉、腹主动脉周围淋巴结向下－肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结、髂内动脉淋巴结向侧方－直肠下动脉旁淋巴结、髂内淋巴结

血行转移：门静脉种植转移：腹腔内播散神经鞘传播：直肠癌可浸润神经周围临床表现右半结肠癌腹痛70%~80%有腹部隐痛，可有肠梗阻表现贫血肿瘤坏死、慢性失血腹部肿块常见症状临床表现左半结肠癌便血、粘液血便占70%以上腹痛60%出现隐痛，可有肠梗阻表现腹部肿块40%左下腹包块临床表现直肠癌直肠刺激症状便意频繁、排便习惯改变、肛门下坠感、排便不尽感肠腔狭窄症状大便变细、变形，肠梗阻症状癌肿破溃感染症状大便表面带血及粘液，甚至脓血便右半结肠癌病人临床表现临床表现腹部肿块腹痛贫血便血便频腹胀%79．173．058．836．527．817．4

左半结肠癌病人临床表现临床表现便血腹痛便频腹部肿块粘液便肠梗阻%74．861．349．647．740．531．5

直肠癌病人临床表现临床表现便血便频便细粘液便肛门痛便秘%88．565．839．534．720．210．3诊断大便潜血检查：普查、初筛手段肿瘤标记物：CEA直肠指诊：最重要的方法内镜检查：定位、定性影像学检查钡剂灌肠•

CT腔内超声•

MRI其他女性：阴道检查、双合诊检查男性：膀胱镜检查直肠癌3P检查：直肠指诊Palpation直肠镜检查Proctoscopy活组织检查Punchbiopsy外科治疗手术切除是主要治疗方法切除范围结肠癌：包括肿瘤在内的两端肠管，距肿瘤10cm，切除区域的全部系膜，并清扫主动脉旁淋巴结直肠癌：包括癌肿在内的两端足够肠管，低位直肠癌的下切缘距肿瘤3cm以上，系膜、周围淋巴结及受侵组织全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcision,TME）结、直肠癌内镜治疗电切套圈切除粘膜切除经肛内镜显微外科手术右半结肠切除术

(righthemicolectomy)盲肠部肿瘤肝曲部肿瘤右半结肠切除术横结肠切除术

(transversecolonresection)左半结肠切除术

(lefthemicolectomy)左半结肠切除术结肠脾曲肿瘤降结肠肿瘤乙状结肠肿瘤直肠癌手术直肠癌局部切除术全直肠系膜切除术（TME）姑息性手术减负荷手术肝转移癌切除术直肠癌局部切除术完整切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁适应症肿瘤位于直肠中下段<2cm、<30%周径隆起型位于粘膜下层，未及肌层高、中分化腺癌手术入路经肛途径经骶后途径经前路括约肌途径腹会阴联合直肠癌切除术(Miles手术）

（abdominoperinealresection)直肠低位前切除术（Dixon手术）

（lowanteriorresection)腹会阴联合直肠癌切除术直肠低位前切除术直肠前切除手工吻合直肠前切除吻合器吻合Hartmann手术结肠造口其他手术经腹肛拖出式直肠癌切除术Mi