艾滋病北京地坛医院讲义

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概述艾滋病是由人类免疫缺陷病毒（,)引起的一种严重慢性传染病主要通过性接触和体液传播主要侵袭人体免疫细胞（4）导致免疫功能的衰竭，最终并发各种严重的机会性感染和肿瘤2021/4/132

流行概况1981年美国报道第一例1999年累计：感染4990万；死亡1630万2001年累计：感染5910万，死亡2200万2003年500万人新感染；300万人死亡2021/4/133流行概况2001年全球共有500万人感染，目前全球至少有4000万携带者，其中270万为15岁以下儿童俄罗斯在3年内感染人数增加15倍，携带者达到100万，2001年非洲共有340万，有230万死于，2020年将造成20%的经济损失2001年亚洲新发现的超过100万，43.5万死于，现亚洲有700多万2021/4/134地区开始流行成人和儿童HIV/AIDS患者成人患病率*成人妇女HIV阳性百分比成人HIV/AIDS的主要传播方式非洲亚撒哈拉沙漠70年代末-80年代初2940万8.8%58%异性恋北美和中东80年代末55万0.3%55%异性恋,IDU亚洲南部和东南部80年代末600万0.6%36%异性恋,IDU东亚和太平洋地区80年代末120万0.1%24%IDU,异性恋,MSM拉丁美洲70年代末-80年代初150万0.6%30%MSM,IDU,异性恋加勒比海70年代末-80年代初44万2.4%50%异性恋,MSM东欧和中亚90年代初120万0.6%27%IDU西欧70年代末-80年代初57万0.3%25%MSM,IDU北美70年代末-80年代初98万0.6%20%MSM,IDU,异性恋澳大利亚和新西兰70年代末-80年代初1.5万0.1%7%MSM2021/4/1352002年新感染HIV人数总计500万成人420万妇女200万儿童<15岁800,0002002年HIV/AIDS患者人数总计4200万成人3860万妇女1920万儿童<15岁320万2002年AIDS患者死亡人数总计310万成人250万妇女120万儿童<15岁610,000从开始流行到2001年底AIDS总死亡人数总计2180万成人1750万妇女900万儿童<15岁430万从开始流行到2001年底AIDS孤儿总数总计1400万2021/4/1362001年亚洲孤儿

国家0－14岁儿童数孤儿总数AIDS孤儿总数AIDS孤儿占孤儿总数百分比1.泰国16,752,0001,048,000289,00028%2.中国312,107,00014,827,00076,0001%3.柬埔寨5,816,000478,00052,00011%4.缅甸15,814,0001,349,00040,0003%5.巴基斯坦60,288,0004,934,00025,0001%6.越南25,764,0001,537,00022,0001%亚洲总计1,010,387,00065,504,0001,827,0003%世界总计1,461,094,000107,964,00013,440,00012%2021/4/137

16000a95%160015140001549:40%50%15-242021/4/138

2021/4/139流行的预测在被侵袭的45个国家中，未来20年将有6800万人死于印度、中国、俄罗斯、埃塞俄比亚和尼日利亚5国，到2010年，可能达到5000万至7500万中国居亚洲第2，世界13。现每年增长速度为30%性病600万，男同性恋2000万2010年中国可能达到1000万2021/4/1310

•(15-49)2003 0.10.2%• 2003 430,0001,500,000• 2004 81,000•1985 2004 160,000 • 2004 7,500–12,000• 2004 122,000–500,000

• 2010 10,000,000

:,,30-40,2021/4/1311艾滋病在我国造成的经济损失北京：2家医院1994-1999收治年平均住院次数1.4，年平均住院天数８９.6天，平均年门诊次数２.7次，医疗费用：54549元／人／年至2000年底全国因艾滋病增加的医疗费用和社会经济损失达4924亿圆人民币每减少一个，需投入1000美圆2021/4/1312主要内容病原学流行病学自然史实验室检测诊断原则主要机会性感染抗病毒治疗原则2021/4/1313

病原学逆转录病毒科，慢病毒亚科。单链圆形或椭圆形，直径90140有2型：1、2。1为主复制快（109/日）、变异率高嗜淋巴细胞性、嗜神经性在外界生存能力差：560C、30分钟灭活25%以上的酒精、0.2%次氯酸钠、漂白粉均可灭活2021/4/13142021/4/1315

2021/4/1316流行病学（传染源）病人和无症状携带者主要存在于感染者/艾滋病患者的体液中，包括血液、精液、子宫和阴道分泌液、乳汁、伤口渗出液等。其他体液如泪液、唾液也含有病毒2021/4/1317流行病学（传播途径）

性接触传播：主要的途径（占70％～80％）异性间性接触传播占70%以上男性同性恋性接触传播占5％～10％发生一次没有保护的性交（即未使用安全套）

在男性同性恋中的传染的概率约为1%

异性性接触中男性传给女性的概率是0.05%～

0.15%

2021/4/1318

流行病学（传播途径）

经血传播：注射途径－药瘾者共用针头

输血：血友病静脉注射吸毒：单次暴露的传染概率为0.67%受血或血制品：单次暴露的传染概率大于90%其他途径：器官移植，人工受精医务人员职业暴露：单次暴露的感染概率为0.3%～0.5%2021/4/1319流行病学（传播途径）母婴传播：胎盘、产程、产后血性分泌物、母乳喂养患的母亲传给婴儿:50%其中宫内感染:10%;其他:90%2400万/年感染妇女生产—60万婴儿/年感染感染使全球新生儿死亡率上升75%孤儿:1000万;2010年:4000万2021/4/1320

危险因素：

母亲方面的因素：

病程进展较快者

血浆病毒载量高者

吸烟或频繁注射毒品者

胎膜早破（超过4小时）

绒毛膜炎症

阴道分娩

产科的辅助操作（如使

用产钳等）新生儿方面的因素：母乳喂养

早产

低出生体重儿

流行病学（传播途径）2021/4/1321

2021/4/1322

2021/4/1323流行病学高危人群男同性恋者性乱交者静脉药瘾者血友病和多次输血者发病年龄主要为40岁以下的青壮年儿童发病虽少，但发病急，死亡迅速2021/4/1324母婴传播的阻断在孕期给感染的孕妇及其新生儿服用抗逆转录病毒药物，并结合剖腹产、人工喂养等措施，可使母婴传染率降低至2%2021/4/1325不能通过空气、一般的社交接触或公共设施传播，及艾滋病患者及艾滋病病毒感染者的日常生活和工作接触不会感染一般接触如握手、拥抱、共同进餐、共用工具、办公用具等不会感染艾滋病；不会经马桶圈、电话机、餐炊具、卧具、游泳池或公共浴池等而传播；蚊虫叮咬不传播艾滋病

不可能传播的途径2021/4/1326流行的一般规律由高危人群开始一般人群同性恋妓女嫖客家庭妇女儿童2021/4/1327发病机制及4细胞结合直接损伤使非感染细胞受损感染骨髓干细胞4细胞功能受损和大量破坏2021/4/13284+细胞的免疫中枢指挥功能2021/4/13292021/4/1330病理解剖主要病理改变发生在淋巴结和胸腺等免疫器官淋巴结：反应性病变；肿瘤性病变胸腺：萎缩、退行、炎性病变神经系统：神经胶质细胞灶性坏死、血管周围炎性浸润及脱髓鞘病变2021/4/1331

临床表现1期：急性感染期2期：无症状感染期3期：期未经抗病毒治疗的平均生存期1218个月2021/4/1332感染自然史43800400**Ré*ô

**Ré, ô4é:---è

2021/4/1333临床表现（急性感染期）最近的危险行为/可能暴露于的活

动急性发热流感样疾病皮疹胃肠道症状中枢神经系统感染4减少；48倒置；p24阳性2021/4/1334急性期常见症状、体征

发生频率发热96%淋巴结肿大74%皮疹70%咽喉炎70%肌痛54%腹泻32%头痛32%恶心、呕吐27%肝脾肿大14%鹅口疮12%神经系统症状12%2021/4/1335血清转换（窗口期）从艾滋病病毒感染到血清艾滋病病毒抗体转阳，这一段时间称为窗口期输血传播时抗体转阳时间较短，2-8周，性传播时稍长，2-3个月第三代试剂，3周后阳转,30d达90%>95%的感染者在5.8个月之内发生阳转2021/4/1336感染的三种转归典型病程(5-10年)70-80%快速进展病例(2-3年)10-15%长期无进展病例小于5%感染超过十年，在未经抗病毒治疗的前提下，4+细胞>500／3,病毒载量<1000拷贝／2021/4/1337临床表现（无症状期）无临床症状持续性淋巴结病（)：非腹股沟部位二个以上淋巴结肿大直径大于1.0，对称、无痛、无粘连持续3各月以上除外其它病因2021/4/1338临床表现（艾滋病期）在此期将会发生相关症状和各种各样的机会性感染以及肿瘤消耗综合征：持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻体重减轻10%以上首发疾病多为口腔损害、皮肤损害、肺部感染等2021/4/1339482例临床表现2021/4/1340482例临床表现2021/4/1341

实验室检查血常规：减少、、减少免疫学：4计数下降、48倒置病原学：抗、P24、病毒载量2021/4/1342实验室检查在血清阳转前可以存在抗原血症和病毒血症。出现高滴度的P24抗原血症（持续2-4周），1200-4200；在外周血中也很容易分离到病毒窗口期时：抗体阴性，诊断主要依靠P24抗原（特异性100%，敏感性80%，）或病毒载量（特异性90%，敏感性100%）2021/4/1343病毒载量及5年内进入阶段的关系血浆病毒载量5年内发展为的百分比<435084350-3627054>36270622021/4/1344实验室诊断处理原则所有检测应该在受检者知情同意下进行可疑病例首先行初筛实验初筛实验室抗体阳性标本应尽快送确认实验室确认，确认之前不得通知受检者经确认的阳性结果原则上只通知受检者本人或亲属，不得泄露提供检测前后咨询，提供预防传播的信息为检测结果阳性者提供必要的支持和帮助2021/4/1345

相关口腔损害

念珠菌病牙周，牙龈病变牙龈炎毛状白斑单纯疱疹病毒，溃疡2021/4/1346相关的皮肤损害药物过敏（好发于感染的中、早期）以下损害出现的几率和严重程度及病期正相关：脂溢性皮炎毛囊炎皮肤霉菌感染传染性软疣2021/4/1347相关的肺部感染可在任何4水平的情况下出现4>200时,多为常见细菌感染如链球菌、嗜血流感杆菌等4<200时，可能出现机会性感染如、、曲霉菌等结核：4较高时多表现为典型结核低时则变的不典型2021/4/1348相关的胃肠道感染食道感染：多发于4<200时念珠菌感染感染（溃疡）多发于4<50时胃部感染：多为肠道感染：沙门氏菌、志贺杆菌、空肠弯曲菌、孢子虫、组织胞浆菌4<50时，可出现鸟分支杆菌、2021/4/1349常见的机会性感染病毒感染：巨细胞病毒；单纯疱疹病毒细菌感染：结核；鸟分枝杆菌；流感嗜血杆菌；链球菌；沙门氏菌真菌感染：念珠菌病；隐球菌病；曲霉菌病原虫感染：卡氏肺囊虫肺炎；弓形体病；隐孢子虫病2021/4/1350卡氏肺囊虫肺炎（）临床特点：发热、干咳、盗汗、进行性呼吸急促、紫绀、听诊正常或细湿罗音线：间质性肺炎改变，上中肺野明显血气：低氧血症确诊：染色或单克隆抗体间接免疫荧光实验检测原虫2021/4/1351感染视网膜炎：漂浮物感，视力模糊，视野丧失。眼底：非特异性视网膜炎多发性神经根炎：小腿登高不对称，无力，麻木，疼痛、进行性肌肉弛缓，下肢轻瘫，反射消失脑炎：发热，头痛，惊厥脑脊液：多核白细胞增多抗抗体阳性2021/4/1352

单纯疱疹病毒（）感染

口唇感染：疼痛性溃疡食管炎：疼痛、吞咽困难，影响进食脑炎：不常见。但一旦发生危及生命。生殖系感染：丘疹，疱疹，溃疡肛门直肠感染：严重的肛门直肠疼痛肛门四周溃疡、便秘2021/4/1353隐球菌脑膜炎临床特点：发热、头痛、呕吐、精神或/和性格的改变；脑膜刺激征不明显脑脊液：蛋白，糖正常或轻度异常；淋巴细胞增多确诊：脑脊液墨汁染色查找新型隐球菌2021/4/1354念珠菌感染口腔：鹅口疮、口角炎食管炎：溃疡、糜烂，吞咽痛、吞咽困难阴道炎：白色凝乳状分泌物，外阴瘙痒、烧灼样痛2021/4/1355弓形体感染弓形体脑炎：发热，头痛，意识模糊，惊厥癫痫发作，共济失调，颅神经麻痹视网膜脉络膜炎：难及引起的鉴别弓形体肺炎：与难鉴别。和：多环状强化性损害抗-弓形体抗体阳性2021/4/1356分支杆菌感染结核杆菌感染：肺部的原发灶，淋巴管炎及肺门淋巴结核。晚期病例不典型胸片表现为多发性或间质性变化鸟分支杆菌感染：胃肠道感染：腹泻、腹痛、消化不良厌食、体重下降和肝脾肿大肺部感染：胸片表现为局灶性，进一步发展可形成空洞。2021/4/13572021/4/1358口腔白念珠感染2021/4/13592021/4/1360卡波济肉瘤2021/4/1361脂溢性皮炎2021/4/1362皮肤单疱病毒感染2021/4/1363皮肤带疱病毒感染2021/4/13642021/4/1365

的诊断感染者：高危行为＋初筛实验：抗（+）确认实验：蛋白印记（+）：上述条件+消耗综合征机会性感染、肿瘤4计数<200、48〈1

2021/4/1366

治疗原则（目前的治疗目标）

病毒学目标：最大程度地减少病毒载量；将其维持在不可检测水平的时间越长越好免疫学目标：获得免疫功能重建和/或维持免疫功能最高目标：延长生命并提高生活质量

2021/4/1367

1994 1995 1996 1997%40302010.,982021/4/1368的意义在无有效抗病毒药物治疗之前，感染导致免疫功能的逐渐破坏、完全丧失以致死亡从90年代中期始，由于联合抗病毒疗法的出现，延长了生命，提高了生活质量是一种可以控制的慢性病毒性疾病2021/4/1369病毒复制动力学

2021/4/1370时间（月）处于进展期病人的百分数（%）1998&1999未接受治疗单种药物治疗二种药物联合治疗三种药物联合治疗2021/4/1371为实现治疗目标所需的方法和措施保留未来治疗所需的用药选择相对较小的毒副反应应选择能够达到病毒学目标的合理用药顺序病人服药的良好顺从性必要时进行耐药检测2021/4/1372抗病毒治疗的时机即使病毒被长期抑制到血浆中不可检测的水平，目前的治疗也不能根除体内的治疗将可能是终生的病人服药的依从性很难保证抗病毒药物带来的副反应(特别是药物的长期毒性)以及耐药性的产生都是要考虑的因素经济上的负担2021/4/1373临床分期CD4+T细胞数血浆HIVRNA建议症状期任何值任何值治疗无症状期，AIDS＜200/mm3任何值治疗无症状期＞200/mm3＜350/mm3任何值多建议治疗，但存在争议无症状期＞350/mm3＞30,000(bDNA)或＞55,000(RT-PCR)开始治疗？尚缺乏临床数据延迟治疗，经常检测CD4和HIVRNA无症状期＞350/mm3＜30,000(bDNA)或＜55,000(RT-PCR)延迟治疗，观察

抗病毒治疗指征2021/4/1374逆转录酶抑制剂（）通用名注册名中文名(或)立妥威()惠妥滋()扎西他滨(d4T)赛瑞特(3)拉米夫定()阿巴卡韦(+3)双汰芝2021/4/1375逆转录酶抑制剂（）通用名注册名中文名维乐命

地拉韦定

()施多宁

2021/4/1376蛋白酶抑制剂（）通用名 注册名中文名 沙奎那韦 佳息患 利托那韦 奈非那韦安普那韦/洛匹那韦/利托那韦2021/4/1377融合抑制剂商品名：化学名：(20)2021/4/1378药物组合的原则疗效肯定服药次数最好在每天二次，对于有困难者可考虑每日一次的服药次数用药组合中，不要把三类药物均包含在内避免药物毒副作用的叠加2021/4/1379用药组合核苷类（）+蛋白酶抑制剂（）+非核苷类（）3因每类药物都有其不同的副作用，故各有

其优缺点2021/4/1380的毒性线粒体的毒性（多见于类药物）代谢异常（多见于类药物）超敏反应（多见于类药物）2021/4/13812021/4/1382

2021/4/1383“四免一关怀”政策对农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人免费提供抗病毒治疗药物实施免费自愿咨询检测对艾滋病患者的孤儿实行免费上学对艾滋病综合防治示范区的孕妇实施免费艾滋病咨询、筛查和抗病毒药物治疗，减少母婴传播将生活困难的艾滋病患者纳入政府救助范围，按国家有关规定给予必要的生活救济，并积极扶持有生产能力的艾滋病患者参加生产活动2021/4/1384脂肪萎缩2021/4/1385脂肪堆积2021/4/1386

112021/4/13872021/4/13882021/4/1389多型性药疹2021/4/1390综合征

2021/4/1391施多宁皮疹2021/4/1392疗效评价指标病毒学指标：载量免疫学指标：4计数、48临床指标：一般状况、机会性感染等的改善2021/4/13