外科学围手术期处理.教学文案

外科学

围手术(shǒushù)期处理滨州医学院外科(wàikē)总论教研室第一页，共28页。概念(gàiniàn)围手术期（theperioperativeperiod）：从病人决定(juédìng)手术开始，术前期可短至数分钟,亦可能数周；术后期因不同疾病及术式而不同。围手术期处理（perioperativemanagement）：为病人手术做准备和促进术后康复。第二页，共28页。第一节术前准备(zhǔnbèi)外科手术临床(línchuánɡ)分类（1）急症手术（2）限期手术（3）择期手术第三页，共28页。一般(yībān)准备1、心理(xīnlǐ)准备术前谈话（知情权）心理(xīnlǐ)疏导签署各种知情同意书第四页，共28页。一般(yībān)准备2、生理准备（1）适应性训练：体位、大小便、咳嗽、咳痰、呼吸等；特殊(tèshū)训练：张口呼吸、俯卧等。术前两周停止吸烟（2）输血和输液：根据病情，有备无患。第五页，共28页。一般(yībān)准备生理准备

（3）预防感染：①增强体质，避免和纠正引起抗感染能力下降的因素(yīnsù)；②及时处理已有的感染；③避免与感染患者接触。④手术区域的清洁；⑤预防应用抗生素等。第六页，共28页。一般(yībān)准备生理准备

预防(yùfáng)应用抗生素的指证：①涉及感染灶或接近感染区域的手术；②肠道手术③操作时间长、创伤大的手术；④开放性创伤创面污染或有广泛软组织损伤；创伤至实施清创的间隔时间较长或清创所需时间较长；以及难以彻底清创者。⑤癌肿手术⑥涉及大血管的手术⑦需要植入人工制品的手术⑧器移植术第七页，共28页。一般(yībān)准备生理准备

（4）营养支持(zhīchí)：对较大的择期或限期手术病人，应提前一周左右给予充足的营养。（5）胃肠道准备：术前12小时禁食、术前4小时禁水；必要时胃肠减压；胃肠道手术：术前1~2天流质无渣饮食；伴幽门梗阻者，应术前洗胃；结肠、直肠手术应术前3天口服抗生素（或同时口服导泻药），术前晚上及手术日清晨行清洁灌肠。注意营养及水、电解质平衡。第八页，共28页。一般准备(zhǔnbèi)生理准备(zhǔnbèi)（6）其他准备：失眠、紧张(jǐnzhāng)——镇静剂体温升高、月经来潮——推迟手术排空尿液取下义齿插尿管、胃管等第九页，共28页。一般(yībān)准备3、完善(wánshàn)术前检查血Rt、尿Rt、血生化、出凝血检查、肝功、HBV、HCV、HIV等检查胸透、心电图检查等其他特殊检查第十页，共28页。（二）特殊(tèshū)准备1、营养不良：血浆(xuèjiāng)白蛋白=30~35g/L——饮食补充血浆(xuèjiāng)白蛋白<30g/L——静脉补充2、脑血管病：危险因素：年龄大、高血压、冠心病、糖尿病、吸烟等。近期脑卒中者，手术应推迟2周，最好6周。第十一页，共28页。（二）特殊(tèshū)准备3、心血管病：高血压<160/100mmHg——可行手术血压过高：药物控制，并稳定在一定水平。心脏疾病：心脏危险指数（CRIS分级(fēnjí)）4级（≥26分）时，禁忌手术。近期有心衰、心梗者，应在6周后手术。第十二页，共28页。（二）特殊(tèshū)准备4、肺功能障碍：有肺病史或拟行肺、食管或纵隔肿瘤手术者——测肺功能。术前X线透视或拍片禁烟2周，（6周以上最好）呼吸功能训练急性呼吸道感染——推迟至愈后1~2周阻塞性呼吸道疾病——支气管扩张药，喘息(chuǎnxī)发作时，应推迟手术。第十三页，共28页。（二）特殊(tèshū)准备5、肾脏疾病危险因素：术前尿素氮和肌酐升高、充血性心力衰竭、年老、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓血症、使用肾毒性(dúxìnɡ)药物等。最大限度的改善肾功能，避免使用肾毒性(dúxìnɡ)药物。第十四页，共28页。（二）特殊(tèshū)准备6、糖尿病：（1）仅以饮食控制者，术前不需特殊准备。（2）口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上。若服用长效降糖药，应在术前2~3天停药。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素以维持(wéichí)血糖稍高状态。（3）伴有酮症酸中毒的病人需接受急症手术时，尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡等。（4）术中行血糖监测，给予胰岛素控制血糖。第十五页，共28页。（二）特殊(tèshū)准备7、凝血障碍：（1）仔细询问病史及血化验。（2）择期手术前应作相应的治疗(zhìliáo)。（3）急症手术时，必须输血降制品。第十六页，共28页。（二）特殊(tèshū)准备8、下肢深静脉血栓形成的预防：（1）危险因素：年龄>40岁、肥胖、有血栓形成史、静脉曲张、吸烟、大手术(shǒushù)、长时间全麻和血液学异常（如抗凝血酶Ⅲ缺乏、血纤维蛋白原异常、C蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综合征）。（2）预防性使用低分子量肝素，间断气囊加压下肢和口服华法令。高危病人可联合应用多种方法。第十七页，共28页。第二节术后处理(chǔlǐ)（一）常规处理1、术后医嘱：及时、正确、规范2、术后监测3、静脉输液4、管道及引流：保持通畅，观察颜色，记引流量(liúliàng)，掌握拔除时间等。第十八页，共28页。术后处理(chǔlǐ)（二）卧位特殊准备根据不同(bùtónɡ)的麻醉、术式、疾病的性质和全身状况来选择体位第十九页，共28页。术后处理(chǔlǐ)（三）各种不适的处理1、疼痛：谨慎使用镇痛(zhèntònɡ)措施。2、恶心、呕吐3、腹胀4、呃逆分清原因、针对性治疗5、尿潴留第二十页，共28页。术后处理(chǔlǐ)（四）活动：根据病情(bìngqíng)、尽早活动。第二十一页，共28页。术后处理(chǔlǐ)（五）饮食：1、非腹部手术（非胃肠手术）局麻(júmá)下小手术：术后即可进食。手术大、反应重：术后2~3天进食。全麻：至清醒后4~6小时后硬膜外麻醉：3~6小时2、腹部（胃肠）手术：3天—流质6天—半流质9天—普食第二十二页，共28页。术后处理(chǔlǐ)（六）拆线1、时间：头、面、颈部—4~5天；下腹部、会阴部—6~7天；胸、上腹、背、臀部—7~9天；四肢—10~12天；减张缝合—14天。2、切口分类：Ⅰ类—清洁(qīngjié)/无菌切口；Ⅱ类—可能污染的切口或不容易消毒的部位；Ⅲ类—污染切口，邻近感染区或暴露于污染或感染区的切口。3、切口愈合分级；“甲”—愈合良好；“乙”—切口有红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；“丙”—切口化脓，需切开引流。如：Ⅰ/甲Ⅱ/乙第二十三页，共28页。第三节术后并发症的防治(fángzhì)术后并发症的分类1、一般(yībān)并发症2、特殊并发症第二十四页，共28页。术后并发症的防治(fángzhì)一、术后出血一般切口出血特殊部位出血切口出血、空腔器官内处血、体腔内出血措施：严格止血、仔细检查、密切(mìqiè)观察、警惕易出血因素。第二十五页，共28页。术后并发症的防治(fángzhì)二、术后发热与低体温1、发热（1）非感染性发热——对症治疗、严密观察(guānchá)、尽量减少诱发因素。（2）感染性发热——严格无菌操作，止血严密，不留死腔，正确应用抗生素，积极防治肺部、尿路并发症等。2、低体温：